持续性植物状态的诊治

间脑平面
间脑—中脑平面
睫脊反射
额眼轮匝肌反射、垂直头眼反射
中脑平面
桥脑平面 延髓平面
瞳孔对光反射、角膜下颌反射
角膜反射、嚼肌反射、水平头眼反射 眼心反射
2018/3/11
生理反射（一）
① 睫脊反射：刺激锁骨上区皮肤引起同侧瞳孔 扩大 ② 额眼轮匝肌反射：用拇指向外上方牵开患者 眉梢外侧皮肤，并用叩诊锤轻叩拇指引起同侧 眼轮匝肌收缩 ③ 眉间反射：以叩诊锤轻轻叩击两眉之间的部 位，可见两眼轮匝肌收缩两眼睑闭合 ④ 垂直头眼反射：头俯仰时双眼球与头的运动 方向呈反方向上下垂直运动

2018/3/11
瞳孔对光反射

原理：光刺激由视网膜、视神经、视交叉、两 侧视束到达顶盖前区的双侧艾—魏核，发出的 冲动沿两侧动眼神经中的副交感纤维传至两侧 瞳孔括约肌，引起瞳孔对光反射 瞳孔对光反射程度描述为:灵敏、迟钝、消失

2018/3/11
瞳孔的生理变化

正常瞳孔的大小与年龄、生理状态、屈光、外 界环境等因素有关 1 岁以内的婴儿瞳孔最大，其次为儿童和青少 年时期，以后随着生长发育逐渐变小 近视眼瞳孔大于远视眼 交感神经兴奋时，如表现为惊恐不安、疼痛时, 瞳孔会扩大 副交感神经兴奋时，如表现为深呼吸、脑力劳 动、睡眠等，瞳孔会变小

2018/3/11
纳洛酮为羟二啡酮的衍生物，阿片受体拮抗剂，亲合力
大于吗啡，易通过血脑屏障，其速度是吗啡的 12 倍
重建前列腺素和儿茶酚胺的循环机制，逆转脑缺血引起
的功能障碍，促进损伤神经功能的恢复，增加缺血区的 血流量，维持脑灌注压，阻断继发性脑损伤，有助于改 善脑代谢和促醒
给药后脑内浓度比血药浓度高4-6倍，其半衰期为45-

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*脑死亡与植物状态的根本区别在于无睡眠 -睁眼周期及 自主呼吸，特别是无脑电、脑干诱发电位 *延髓功能指标: 自主呼吸诱发试验:清理呼吸道，呼吸机给予纯氧10min, 停止呼吸机使用3～5min，监测自主呼吸及氧分压 阿 托 品 试 验 : 静 注 阿 托 品 2mg ， 监 测 用 药 前 和 用 药 后 10min内心率/min增加次数

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常用的脑干反射评分
全部存在 睫毛反射消失 角膜反射消失 眼脑及前庭反射消失 上述反射消失

5分 4分 3分 2分 1分
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生理反射（二）
⑤ 瞳孔对光反射：光刺激引起瞳孔缩小 ⑥ 角膜反射：轻触角膜引起闭目 ⑦ 嚼肌反射：叩击颏部引起咬合动作 ⑧ 水平头眼反射 : 头左右运动时双眼呈反方向 水平移动 ⑨ 眼心反射：压迫眼球引起心率减慢

中脑平面损害病死率猛增，可视为预后的临界 平面
2018/3/11
2018/3/11
PVS的生存基础

一、是心肝肾肺的功能相对完好 二、是人工喂养好

*要求PVS病人的体重达到理想体重的85%，每 3h鼻饲一次，夜间22∶00至次日06∶00不进食， 但可喂少量水，保持与常人相似的周期
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2018/3/11
亚低温治疗
亚低温治疗每降低体温 1℃,脑耗氧量与代谢可 下降5%～6% 头臵冰帽，体部臵降温毯，配合冬眠、镇静、 解痉药物 起始时间为伤后 2 ～ 24 ｈ , 先给予冬眠剂 , 降温 速度2～4ｈ下降1℃ 早期（ 1-7天）：肛温 34℃～ 36℃；7天后控制 在36℃～37.3℃
*脊髓活动不是脑死亡必须评估的指标，脑死亡时肌腱 反射、腹壁反射以及颈以下对疼痛刺激的反应可以消失， 也可以存在
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PSV功能障碍平面
自上而下分为 皮质—皮质下平面 间脑平面 间脑—中脑平面 中脑平面 桥脑平面 延髓平面
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损伤平面 皮质—皮质下平面
脑干反射 掌颏反射

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癫痫持续状态的处理
定义:癫痫大发作持续 30min 以上,或 频繁发作连续30min 以上,发作间歇期 意识不能恢复者
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治疗原则

控制发作


加强监护呼吸循环功能
积极寻找病因诱因,纠正各种代谢紊乱 长期抗癫痫治疗
2018/3/11
控制发作
* 癫痫持续5min以上有可能发生神经元的损伤， 最好在 20min 以内控制发作，因为随着癫痫持 续状态持续时间的延长，惊厥越来越难控制 安定是治疗癫痫持续状态的首选药物! 首次静脉推注10mg，静脉给药一般5min生效， 维持15-30min。必要时重复上述剂量一次
据中华医学会脑复苏专业组 1996年制定

认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令 保持自主呼吸和血压 有睡眠---醒觉周期 不能理解和表达语言 能自动睁眼或刺激下睁眼 可有无目的性眼球跟踪运动 丘脑下部及脑干功能基本保存 以上症状持续1个月以上持续性植物状态
2018/3/11
2018/3/11
关于SICU的神外病人 的监护的两点说明
2018/3/11
急诊开颅术、后颅窝开颅术后血肿发生率明显高
术后 6 ｈ以内易出现颅内的活动性出血 , 故术后 6 ｈ是临床监护的重点
2018/3/11
再发性脑出血的预防和控制

避免头颅过度扭转，翻身时动作应轻柔 将血压控制在140/90mmHg，过高可导致再出血， 过低则大脑供血、供氧不足而导致脑水肿 在应用降压药物时首选硝普钠，对脑血流和颅 内压影响不明显
2018/3/11
瞳孔改变的临床意义
①单眼瞳孔缩小提示早期颅内压增高,瞳孔侧为病变侧 ②单眼瞳孔中度扩大,对光反射减弱,提示颅内高压发展期, 瞳孔侧为病变侧 ③单眼瞳孔扩大,对光反射消失,提示颅内高压,瞳孔侧为病 变侧 ④双侧瞳孔散大固定,对光反射消失,提示高颅压晚期 ⑤双眼瞳孔缩小,提示桥脑损伤 ⑥瞳孔大小多变,变化无常,提示脑干伤,弥漫性轴索损伤
重型颅脑伤后出现的持续性植物状态发生率可 高达14% 额顶颞叶联合区、脑干上行网状结构轴索损伤 所致，与认知功能的解剖学基础符合 头颅MRI可见大脑半球内多发性软化灶，可伴发 脑积水（交通性）、硬膜下积液 *PVS醒觉的恢复可能性很小，VS在6个月以上者 ，仅6%恢复清醒的可能性
2018/3/11
鉴别诊断
植物状态首先必须与长期昏迷及脑死亡相鉴别 昏迷时间在 1 个月之内的称 “持续状态”， 持续昏迷1个月以上称为长期昏迷 *与植物状态不同的是睡眠-睁眼周期、呼吸功 能不同程度受抑制
2018/3/11
脑死亡诊断标准
⑴ 深昏迷 ⑵ 自主呼吸停止 ⑶ 脑干反射消失: ① 瞳孔对光反射消失 ② 角膜反射消失 ③ 头眼反射消失 ④ 眼前庭反射消失 ⑤ 咽反射消失 ⑥ 咳嗽反射消失 ⑷ EEG、脑干诱发电位协诊
2018/3/11
维持
安定静脉滴注，可 40mg 加在 5% 葡萄糖液 500ml 中5ｈ滴完 鲁米那0.1肌注，维持时间可达8h，主要缺点 是呼吸抑制作用，也影响血压和意识
2018/3/11

2018/3/11
使 心 率 维 持 在 50 ～ 60 次 /min ， 平 均 动 脉 压
80mmHg
亚低温治疗下会引起血压下降、心率减慢，严
Leabharlann Baidu
重时可出现心率失常，房颤、室性早搏
对症处理后好转，36℃以上后症状消失 复温方法:吸入温热湿化的氧气或自然复温，复
温速度一般为每4小时升温1℃

2018/3/11
双侧瞳孔散大持续时间90min接近意识不可逆时限 注射甘露醇后一侧或双侧瞳孔缩小,存活率极大
单纯颅内血肿所致的瞳孔散大治疗效果较为满意
广泛脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、蛛网膜下腔出血 等所致的双侧瞳孔散大死亡率高,存活者生存质量差
2018/3/11
病理反射

① 掌颏反射：轻划手掌大鱼际区引起同侧颊肌 收缩
100分钟，肝脏代谢，肾排出
小剂量0.4mg/次、4次/ｄ；大剂量1.6mg/次、4次/ｄ，
连续治疗1～2个月
2018/3/11
刺激治疗
感官及环境刺激



听觉、视觉、味觉和嗅觉刺激 光照刺激 冷热刺激 疼痛刺激 抚摩刺激
2018/3/11
高压氧治疗

实验证明高压氧可使椎-基底动脉血流量增加， 网状激活系统和脑干氧分压相对增高，改善了 脑细胞的血供和氧供，使部分处于功能可逆状 态的脑细胞恢复功能
持续性植物状态(Persistentive Vegetatives State)的诊治
神经外科 曾高
2018/3/11
植物状态的诊断标准

(1)自身无意识,对外界无反应 (2)对视、听、触及有害刺激无精神行为反应 (3)无交流表达能力 (4)睡眠-睁眼周期存在 (5)脑皮质功能丧失,下丘脑、脑干功能存在 (6)大小便失禁 (7)颅神经及脊髓反射存在，但易变动 (8)脑电活动、脑干诱发电位存在

② 角膜下颌反射：轻触角膜引起闭目，并反射 性地引起翼外肌收缩使下颌向对侧移动 ③ 吸吮反射：轻划唇部出现口轮匝肌收缩，上、 下唇噘起作“吸吮”动作 ，多见于额叶病变

2018/3/11
功能障碍平面
2018/3/11
预后判断

平面越低，病情越重
皮层与皮层下损害平面病死率甚低，预后良好 延脑平面损害病死率几近100%
2018/3/11
患者无认知功能，无遵命动作，但有反射活动
可有无意识睁眼、瞬目、磨牙、哈欠、吞咽 有睡眠-觉醒周期，脑干功能存在 * 植物状态在 3 个月以上可诊断为“持续性植物 状态(Persistentive Vegetatives State)”
超过 1年的称“永久性植物状态”
2018/3/11
药物治疗
基本药物有多巴胺类药物、促进中枢神经细胞代谢药、 改善神经营养药，统称为脑循环代谢改善药 在应用时，这三类药物同时应用比单一用有效 其中比较公认有效的药物主要有: ① 脑复康、脑活素、胞二磷胆碱及脑复欣等促进脑细 胞功能恢复 ② 尼莫地平（尼莫同）：稳定细胞膜，使继发性脑损 害与脑水肿减轻，降低死亡率和残存率 ③ 纳络酮