医院门诊病历书写规范

医院门诊病历书写规范

一、门诊病历要简明扼要。患者姓名、性别、年龄、主诉、现病史、既往史(包括过敏史)、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历，并有医师签名。

二、初诊必须进行系统查体。时隔三个月以上复诊，应作全面体检。病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

三、重要检查化验结果应记入病历。

四、每次检查完毕做出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。第三次复诊仍不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊疗计划，以便复诊时参考。

五、根据病情如需开具诊断证明，病历上必须记载主要内容，医师签名（盖章)。

未经诊治患者，医师不得开具诊断证明。

六、患者需要住院诊治时，由医师开具入院证，并在病历上写明住院的初步诊断。