要因分析图-鱼骨图共28页文档
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smt不良现象要因分析图--鱼骨图
SMT 不良现象偏移要因分析图環境因素人 員人為碰掉零件PAD 上有異物上料零件不良預檢碰掉零件頂Pin 孔未清理干淨電極氧化電極損傷PCB 不良 PCB 板彎HMT 漏件印刷錫膏被擦傷人為疏忽漏貼未預告停電頂Pin 擺放不均衡 頂Pin 高度不良著裝頂Pin 不良Nozzle 贓污 真空管破損Nozzle 真空不良真空電磁閥不良 過濾棉贓污PCB 推杆碰到零件軌邊不良軌邊不順暢裝著零件速度太快吸嘴型號選用不當Mounting gap 設置不當 裝貼偏移零件座標不良材料不良 設備因素印刷時PA D 上無錫或少錫工法不良SMT 缺件不良特性要因分析图缺 件SMT 不良现象损件要因分析图SMT 材料不良要因分析图文- 汉语汉字编辑词条文，wen，从玄从爻。
天地万物的信息产生出来的现象、纹路、轨迹，描绘出了阴阳二气在事物中的运行轨迹和原理。
故文即为符。
上古之时，符文一体。
古者伏羲氏之王天下也，始画八卦，造书契，以代结绳(爻)之政，由是文籍生焉。
--《尚书序》依类象形，故谓之文。
其后形声相益，即谓之字。
--《说文》序》仓颉造书，形立谓之文，声具谓之字。
--《古今通论》(1) 象形。
甲骨文此字象纹理纵横交错形。
"文"是汉字的一个部首。
本义:花纹;纹理。
(2) 同本义[figure;veins]文，英语念为:text、article等，从字面意思上就可以理解为文章、文字，与古今中外的各个文学著作中出现的各种文字字形密不可分。
古有甲骨文、金文、小篆等，今有宋体、楷体等，都在这一方面突出了"文"的重要性。
古今中外，人们对于"文"都有自己不同的认知，从大的方面来讲，它可以用于表示一个民族的文化历史，从小的方面来说它可用于用于表示单独的一个"文"字，可用于表示一段话，也可用于人物的姓氏。
折叠编辑本段基本字义1〃事物错综所造成的纹理或形象：灿若～锦。
鱼骨图(护理)
年龄相 关 做检查 对健康教育认识 不足 生活习惯差异
依从性 差 理解能力差
无规范手术须知
人力资源
外出
请假外出
专业知识不足
价格方 面 电子版 不方便 操作
新住院 易损坏 纸 质
打印不 病人作它 及时 用
宣教时间不 适宜
缺乏交 流反馈
时 间
身体 治 医嘱病 不适 疗 重 未 宣教 结 方式 束
指导少 灌输多
环节琐碎 甲醛原液 不加盖 甲醛挥发 甲醛配置流 程不合理 病理送检 流程不合 理 管理措施 不合理 管理混乱
存放处不设门
环
容器无法 密闭
法
无专人管 理
风险意识淡薄
未告知风险
路途远 无运送流程
路面不平
路上未备抢救设备及药品 电梯运行不正常
病人多
无制度
巅簸
运送车性能不良
病 人 医 技 检 查 途 中 风 险 高
停电或电压不稳
等候时间长
管理
环境
设备
特性要因图（鱼骨图）
对散落物品 视而不见 储物柜内格 不够 缺乏自觉性 对散落物品只抱 怨，不动手归位
护士
其它
要 因 分 析（因果图）
病人
理解能力差
护士
工作量大 请假，休息 没时间
，调班 护士年资高低参 差不齐 宣教形式、流 程不完善
年龄相 关 做检查 对健康教育认识 不足 生活习惯差异
依从性 差 理解能力差
无规范手术须知
人力资源
外出
请假外出
专业知识不足
价格方 面 电子版 不方便 操作
新住院 易损坏 纸 质
意识不够
环境
地方小 培训不到位
标示不清楚 未做到定时 清洁、整理 监督力度不够
鱼骨图.黄绮苹
特 性 要 因 图 因 果 图
鱼 骨 图
/
目 录
壹
前 言
贰
定 义 与 类 型
叁
绘 图 重 点
肆
操 作 示 范
壹
前言
2015年3月24日，由西 班牙巴塞罗那飞往德国 杜塞尔多夫的一架空客 A320没有抵达目的地便 在中途的法国境内失事， 飞机撞上了2700米海拔 的阿尔卑斯山，机上的 150人全部遇难。
• 原来当时这架飞机由两名飞行员驾驶，其中主驾驶在失事前去了厕 所，但是在他准备出来时却发现驾驶舱的门已经打不开了，任凭其 如何敲门也没有得到回应。而当时驾驶飞机的副驾驶安德烈亚 斯· 卢比茨则操作飞机迅速下降高度，直至最后撞向了阿尔卑斯山。
根 本 原 因
人
飞 行 员 患 抑 郁 症
法
航 空 公 司 对 职 员 要 求 低
发生了什么？
这一飞机刚确认失事便引起了空中调度人员的极大怀疑。原因是这架飞机 在天气气候良好的情况下突然撞山，而飞行员却没有发出任何求救信号， 关键这架飞机在失事前还拒绝和地面控制人员的一切联系。
• 搜救人员找到了失事飞机的黑匣子，对失事相当罕见的飞行员自杀行为。
以直接下对策；
注
80%
70%
76%
意
事 项
要把握脑力激荡法 的原则，让所有成
列出的要因要给予
层别化
绘制时，重点应放
在为什么会有这样 的原因，并依照 5W1H的方法
员表达心声
1.WHAT 做什么
去除不必要部门和动作, 改善对象是什么？改善目的是什么？ 改变场所或场所的组合， 作业或作业者的方向是否在正确状态？
由于之前机场维修方面将损坏的邮箱油
料显示器错误更换为ATR42的显示器
鱼 骨 图
/
目 录
壹
前 言
贰
定 义 与 类 型
叁
绘 图 重 点
肆
操 作 示 范
壹
前言
2015年3月24日，由西 班牙巴塞罗那飞往德国 杜塞尔多夫的一架空客 A320没有抵达目的地便 在中途的法国境内失事， 飞机撞上了2700米海拔 的阿尔卑斯山，机上的 150人全部遇难。
• 原来当时这架飞机由两名飞行员驾驶，其中主驾驶在失事前去了厕 所，但是在他准备出来时却发现驾驶舱的门已经打不开了，任凭其 如何敲门也没有得到回应。而当时驾驶飞机的副驾驶安德烈亚 斯· 卢比茨则操作飞机迅速下降高度，直至最后撞向了阿尔卑斯山。
根 本 原 因
人
飞 行 员 患 抑 郁 症
法
航 空 公 司 对 职 员 要 求 低
发生了什么？
这一飞机刚确认失事便引起了空中调度人员的极大怀疑。原因是这架飞机 在天气气候良好的情况下突然撞山，而飞行员却没有发出任何求救信号， 关键这架飞机在失事前还拒绝和地面控制人员的一切联系。
• 搜救人员找到了失事飞机的黑匣子，对失事相当罕见的飞行员自杀行为。
以直接下对策；
注
80%
70%
76%
意
事 项
要把握脑力激荡法 的原则，让所有成
列出的要因要给予
层别化
绘制时，重点应放
在为什么会有这样 的原因，并依照 5W1H的方法
员表达心声
1.WHAT 做什么
去除不必要部门和动作, 改善对象是什么？改善目的是什么？ 改变场所或场所的组合， 作业或作业者的方向是否在正确状态？
由于之前机场维修方面将损坏的邮箱油
料显示器错误更换为ATR42的显示器
要因分析图-鱼骨图PPT课件
James G. Patterson (1) 向小组成员作出支持的承诺, 也要向全体员工解释其重要性。 (2) 愿意与对方分享彼此资料和研究的成果 (3) 与对方介定那些资料须保密, 遵守信约和商业道德。 (4) 充份了解自己的组织、流程和其中弱点。 (5) 思想开放, 接受批评和创新想法, 愿意改变。 (6) 挑选英明的领导去进行, 过程中(PDCA)显示耐性和常常鼓励。
PDCA
PDCA是戴明(Deming)发明，认为解决问题是一个循环的阶段， 这四个阶段就是PDCA。
1. P = Plan 计划 2. D = Do 试行 3. C = Check 检 4. A = Action 行动
AP
进步
CD
DEMING’S CIRCLE戴明循环
PDCA
四个阶段 八个步驟
而这四个阶段，又可划分为八个步驟：
前你认识了马克，每个周末和他打高尔夫球。今天人事总监来
告诉你，马克在三年前因舞弊而被开除，你最好勿与他来往，
否影向公司的股票价格。
大空难
炎夏上午十时, 你乘坐的飞机在澳洲中部沙漠上空飞行, 因引擎故障而要急速落。机头在着 地时撞毁, 正副机师实时殉职。五十乘客仓忙逃离机舱。 由于事发突然, 机师在遇险前虽己向悉尼发出求救讯号, 但己来不及报告位置。 出事前一刻, 机师报告地面温度华氏110度。在降落的位置的西南方约70英里处有一个石矿 场, 是附近唯一有人迹的地方。 你们请选择以下的东西带走 :
冒險
第一部份：情境分析
步驟一：
清楚目前狀況，了解冒險的需要和目的；
步驟二：
列举各种可行办法逐一分析优劣；
步驟三：
检讨一下你是否存有偏見，然后決定是否進行；
第二部份：計划准备
PDCA
PDCA是戴明(Deming)发明，认为解决问题是一个循环的阶段， 这四个阶段就是PDCA。
1. P = Plan 计划 2. D = Do 试行 3. C = Check 检 4. A = Action 行动
AP
进步
CD
DEMING’S CIRCLE戴明循环
PDCA
四个阶段 八个步驟
而这四个阶段，又可划分为八个步驟：
前你认识了马克，每个周末和他打高尔夫球。今天人事总监来
告诉你，马克在三年前因舞弊而被开除，你最好勿与他来往，
否影向公司的股票价格。
大空难
炎夏上午十时, 你乘坐的飞机在澳洲中部沙漠上空飞行, 因引擎故障而要急速落。机头在着 地时撞毁, 正副机师实时殉职。五十乘客仓忙逃离机舱。 由于事发突然, 机师在遇险前虽己向悉尼发出求救讯号, 但己来不及报告位置。 出事前一刻, 机师报告地面温度华氏110度。在降落的位置的西南方约70英里处有一个石矿 场, 是附近唯一有人迹的地方。 你们请选择以下的东西带走 :
冒險
第一部份：情境分析
步驟一：
清楚目前狀況，了解冒險的需要和目的；
步驟二：
列举各种可行办法逐一分析优劣；
步驟三：
检讨一下你是否存有偏見，然后決定是否進行；
第二部份：計划准备
特性要因图(鱼骨图)PPT资料优秀版
人工取活
方法
放置手法
濕度
環境
溫度 清潔度
案例分析:
1.结果的描述应是“为何…”,而不应是“如 2.主要因素应加框表何示”; ; 3.使用箭头符号;
4.没有原因项目,何来展开; 5.主观原因展开意义不大;
6.此项应归属“机器”方 7.此项与“机器”无包含关 8.选定项目面应;为最底层内容; 9.划水平线与系6;0度斜线;
4) 3) 2) 2)
根从确确椐问定 定夹所题与 与料列这问 问无明个题 题标的结相 相项果关 关准目出的 的发方 方,加，面 面以依((比人 人太靠太较、 、紧与讨机 机松会论、 、人或料 料员以、 、集与法 法思会、 、冲广人环 环床益员))或 或，调投过 过由度票程 程表方不或 或及式够主 主里,确要 要，定在 在逐问原 原步题因 因深的;;设入主备，要列不原明足因所(作有适可太当能长标的识原太)因为短项止目。;
4) 根椐所列明的项目,加以比较讨论或以与会人员投票方式,确定问题的主要原因(作适当标识)为止。
人員 选定项目应为最底层内容;
主观原因展开意义不大;
機器
原物料
3) 从问题这个结果出发，依靠与会人员集思广益，由表及里，逐步深入，列明所有可能的原因项目;
3●) 因从果问图题这熟个練●结鱼果程骨出度图发，依靠与会人员集思送广料益，由表及里，逐步模深具入，精列度明所有料可能量的原因项銅目片; 不良
定义:一2种) 能确法一定、目了与环然问)的或题表过示相程结关果或的(特主方性要)面与在((影人原响、因特机性; 的、要料因、)原因之影响情形4或) 两根会(作者椐人间适所员关当系列投标之明票图识的方形)为.项式止目,确。,加定以问比题较的讨主论要或原以因与
展开类型(3): 按原因罗列
鱼骨图分析法.pptx
第14页/共27页
鱼骨图分析法的步骤
④中骨、小骨、孙骨。
• 中骨「事实」。 （ 不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）
• 小骨要围绕「为什么会那样？」来写。
• 孙骨要更进一步来追查「为什么会大那样？」来写。
骨
孙
骨
小
４
骨
曾孙 骨
中 骨
第15页/共27页
鱼骨图分析法的步骤
⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。
管道焊接裂缝
无人监控裂缝 销售额下降
人
第23页/共27页
鱼骨图分析方法案例（4）
第24页/共27页
鱼骨图分析方法案例
案例：5、客户流失
（嵌套式鱼骨图）
• 降低客户流失率是个非常庞大的系统 工程。
• 需要涉及人事、IT、产品、风险、
• 市场、销售、服务等业务运营的各个 层面。
• 降低流失率首先需要知道的关键问题 是：客户为什么流失？是哪些原因在 导致客户流失？其中哪些是主要原因， 哪些是次要原因？这些原因之间有没 有交互作用？应该怎样改变这些因素 来影响客户流失率？
太冷 ，身体 不适应
中国男足 总是输
虚脱
天气
第21页/共27页
鱼骨图分析方法案例（二）
第22页/共27页
鱼骨图分析方法案例（三）
裂缝 裂缝问题
管道缺陷
供应商未认可
扩产
设备更换
错误的程 序
态度不端正 没有紧跟的程序
程序不可用
未培训
无预算
设备缺陷 未保养
没有人保 养
第2页/共27页
鱼骨图分析方法定义
• 1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性） 与原因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川 图”。
鱼骨图分析法的步骤
④中骨、小骨、孙骨。
• 中骨「事实」。 （ 不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）
• 小骨要围绕「为什么会那样？」来写。
• 孙骨要更进一步来追查「为什么会大那样？」来写。
骨
孙
骨
小
４
骨
曾孙 骨
中 骨
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鱼骨图分析法的步骤
⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。
管道焊接裂缝
无人监控裂缝 销售额下降
人
第23页/共27页
鱼骨图分析方法案例（4）
第24页/共27页
鱼骨图分析方法案例
案例：5、客户流失
（嵌套式鱼骨图）
• 降低客户流失率是个非常庞大的系统 工程。
• 需要涉及人事、IT、产品、风险、
• 市场、销售、服务等业务运营的各个 层面。
• 降低流失率首先需要知道的关键问题 是：客户为什么流失？是哪些原因在 导致客户流失？其中哪些是主要原因， 哪些是次要原因？这些原因之间有没 有交互作用？应该怎样改变这些因素 来影响客户流失率？
太冷 ，身体 不适应
中国男足 总是输
虚脱
天气
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鱼骨图分析方法案例（二）
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鱼骨图分析方法案例（三）
裂缝 裂缝问题
管道缺陷
供应商未认可
扩产
设备更换
错误的程 序
态度不端正 没有紧跟的程序
程序不可用
未培训
无预算
设备缺陷 未保养
没有人保 养
第2页/共27页
鱼骨图分析方法定义
• 1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性） 与原因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川 图”。
鱼骨图-鱼刺图-特性要因图-因果图-石川图共37页
谢谢！
பைடு நூலகம்
13、遵守纪律的风气的培养，只有领 导者本 身在这 方面以 身作则 才能收 到成效 。—— 马卡连 柯 14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅 精神以 及同全 世界劳 动者的 团结一 致，是 取得最 后胜利 的保证 。—— 列宁 摘自名言网
15、机会是不守纪律的。——雨果
61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿
鱼骨图-鱼刺图-特性要因图-因 果图-石川图
11、战争满足了，或曾经满足过人的 好斗的 本能， 但它同 时还满 足了人 对掠夺 ，破坏 以及残 酷的纪 律和专 制力的 欲望。 ——查·埃利奥 特 12、不应把纪律仅仅看成教育的手段 。纪律 是教育 过程的 结果， 首先是 学生集 体表现 在一切 生活领 域—— 生产、 日常生 活、学 校、文 化等领 域中努 力的结 果。— —马卡 连柯(名 言网)
鱼骨图(详细分析法则说明)
•2022/1/14
•12
材料(Materials)因素： （1）在原材料采购合同中明确规定质量要求； （2）加强原材料的进厂检验和厂内自制零部件的工序和成品 检验； （3）合理选择供应商（包括“外协厂”）； （4）搞好协作厂间的协作关系，督促、帮助供应商做好质量 控制和质量保证工作。
•2022/1/14
⑸、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准(必 要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的 要因归类。)
⑹、 选取重要原因时，不宜超过7项，且应标识在最末端原因。
•2022/1/14
•20
鱼骨图绘图过程：
•A、填写鱼头（按为什么不好的方式描述），画出主骨 •B、画出大骨，填写大要因 •C、画出中骨、小骨，填写中小要因 •D、用特殊符号标识重要因素
因果分析图 （鱼骨图分析法）
•2022/1/14
•1
小故事：
改变自己 很久很久以前，人类还赤着双脚走路。 有一个国王到某一个偏远的乡间旅行，因为路面崎岖不平，有很多碎石头，刺得他的脚 又痛又麻，回到王宫后，他下了一道命令，要将国内的所有道路都铺上一层牛皮。他认为这 样做，不只是为自己，还可造福他的人民，让大家走路时不再受到刺痛之苦。 但即使杀尽国内所有的牛，也筹措不到足够的皮革，而所花费的金钱、动用的人力，更 不知多少。虽然这件事情根本做不到，甚至还相当愚蠢，但因为是国王的命令，大家也只能 摇头叹息。一位聪明的仆人大胆向国王提出建言：国王啊，为什么您要劳师动众，牺牲那么 多头牛，花费那没多金钱呢？您为何不用两片小牛皮包住您的脚呢？国王听了很惊讶，顿时 领悟，收回成命，采纳了这个建议。据说，这就是皮鞋的由来。
特性
不良事件原因分析图鱼骨图
不良事件原因分析图鱼骨
图
This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要） 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。
要因分析-鱼骨图
材料
物料防护 性用具缺
达成目标之要因分析人员缺失
作业工具未 老员工指导不够 进行全方位
的评估
运输设备
为
评估不
何
物料易 损伤
物料防护 难度高
检讨机
改善实 施缺改失善管理
工具缺失 判定辅助 设备缺失
制
损
设计创
新不高
率
加工工艺复杂
物料防护 性用具缺
制损判定易
判定标准 不明确
目標項目：
达成目标之要因分析
巡查制度 不完善
人员
管理者宣导 力度不够
员工成本意
人员操作不规
培训不到位 员工职业素 养不高
员工品质意
培训不到位 新员工操作
老员工指导不够
培训不到位
作业空 间小
房间洁净 环境灰尘
到货品质低
物料上线 合格率低
特采批 次多
空间的封
环境
⊙ 最後，圈選3-5項重要因 要因： A：巡查制度不完善 B：检讨机制缺失 C：作业工具未进行全方位的评估
工艺
工艺的生产可
突破目標的對策：
A：将巡查项目分值量化，采用各班组交叉巡查，以周为单位公布巡查结果并实行有效跟踪机制； B：建立以周为单位的制损率检讨机制，并实施管理工具进行有效分析和改善； C：建立生产工具从可适用性、方便性、寿命、效率性、使用范围全方位考量设备的评估方式（设定评估表）
方式（设定评估表）
处理问题方法-鱼骨图-5W法-问题树dxc_图文_图文
2 为什么鞋子臭
因为袜子和脚臭
宣传让员工勤换袜子，勤洗脚；
3 为什么袜子和脚臭 4 ○为什么员工穿丝袜
○为什么员工每天不洗脚
○员工夏天习惯穿丝 袜，丝袜不吸汗
○员工每天不洗脚 ○没有理解棉袜的好处
○没有良好的个人习惯
○鼓励员工穿棉袜 ○教育员工每天洗脚
○ 教育员工、告之穿棉袜的好处 ○培养员工良好的个人习惯
•处理问题方法-鱼骨图-5W法-问题树dxc_图文 _图文.ppt
解决质量问题的工 具与方法
•
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●第一节：鱼骨头分析法﹙要因图﹚ ●第二节：5 w h y ●第三节：问 题 树
第一节
鱼骨头分析法﹙要因图﹚
创始人：
第一节、何谓特性要因图
●明确结果﹙特性﹚与﹙要因﹚间的关系 ●系统化表示、使人一目了然 ●因状似鱼骨，又称鱼骨图 ●为日本石川馨教授提出之方法，也称石川
在当今技术飞速发展的时代，维持 现状就是意味着倒退，精益求精，制 造出让客户更满意的物美价廉的产品 及使工作有舒适、有高效最为重要。
总结5why的基本步骤和分析要点 1、基本步骤：
把握现状 原因调查 改善对策 防止再发
重要信息 数据收据 数据分析 优化、改善
2、分析要点：
直方图、散布图、鱼骨图、柏拉图
①、亲自去了解现实情况；
②、亲自到现场；
③、亲自看实物、接触实物。
第三节
问题树
问题树又称为逻辑树 或分解树，它是一种以树 状图形系统地分析存在的 问题及相互关系的方法
周径过小
空压机功率小 气压管道设计
卷制过密实
芯轴过小 木模过小 异形
拉过架
磨损 设计
人员培训
内周径过小
品管圈自然分娩产妇产后2小时出血要因分析鱼骨图
注：重要5分，一般3分，不重要1分。一个4名圈员，最高得分18，依照八二法则，得分16以上的 为要因。
主要问题
中要因 小要因
圈员打分
备注
自 然 分 娩 产 妇 产
某某 某 某某
某
产妇恐惧，
5
5
5
精神过度紧
张
睡眠少
5
3
5
精神因素 膀胱充盈
5
3
5
产妇因素
临产后进食
3
5
3
不足
水电解质紊
5
3
3
乱
过多消耗体
5
3
5
力
经产妇
3
3
1
后2 小 时
生理因素 子宫发育不
3
3
1
良、子宫
病理因素 内分泌失调
1
3
3
出
宫腔感染
3
1
3
血
药物影响 临产后使用
3
5
5
大剂量镇静
医疗处置 产程处置
剂第与一镇产痛程剂后 期过早使用
3
5
3
产腹程压延长
5
3
3
某某
3
5 5 1 3 5 3 3 3 1 1 3 3 5
某某
18
18 18 12 14 18 10 10 14 8 8 16 14 16
某某
1
1 1 4 3 1 5 5 3 6 6 2 3 2