浮肿查因

首次病程记录

2012年09月16日09时50分

1.病例特点:

（1）老年女性，68岁，病程8年。

（2）临床表现:反复浮肿8年，加重4天。

（3）既往有"高血压病"病史18年，血压最高达180/100mmHg，规律服药治疗（氨氯地平片、厄贝沙坦片），血压控制尚可，一般维持在140/90mmHg以下，有"冠心病"病史10余年，常出现活动后胸闷、胸痛，坚持规律服药（具体用药不详），患者病情尚平稳，偶用胸闷、胸痛发作，30余年前曾因"先天性胆总管囊肿"在湘雅医院行胆囊切除术及部分肝脏切除术，曾因"冠心病、高血压病、TIA、颈椎病"在我院神经内科住院治疗，好转出院。

（4）体格检查: T:36.5℃，P:76次/分，R:20次/分，BP:156/82mmHg，神清，颜面稍浮肿，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心界无扩大，心率76次/分，律齐，心音可，无杂音，腹平软，右上腹可见一长约15cm手术疤痕，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢中度非凹陷性浮肿。

（5）辅助检查:（2012.09.16，本院）心电图：窦性心律，76次/分，室内传达阻滞，随机血糖：5.8mmol/l。

2.拟诊讨论:

诊断依据:

（1）老年女性，68岁，病程8年。

（2）因反复浮肿8年，加重4天入院，既往有"冠心病，高血压病，颈椎病"病史，查体：T：36.5℃，P：76次/分，R:20次/分，BP：156/82mmHg，神清，颜面稍浮肿，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心界无扩大，心率76次/分，律齐，心音可，无杂音，腹平软，右上腹可见一长约15cm手术疤痕，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢中度非凹陷性浮肿。

（3）辅助检查：（2012.09.16，本院）心电图：窦性心律，76次/分，室内传达阻滞，随机血糖：5.8mmol/l。

鉴别诊断:

（1）与"肺心病"鉴别：慢性支气管炎患者，气促、呼吸困难，伴浮肿，体查右心扩大，心电图示肺型P波，心脏超声示右心室扩大，本例不支持。

入院诊断:

（1）浮肿查因：甲状腺功能减退？

肾源性水肿？

肝源性水肿？

心源性水肿？

（2）冠心病稳定性心绞痛型心功能Ⅱ级

（3）高血压病3级极高危组

（4）颈椎病

（5）双上肺继发性肺结核稳定期

3.病例分型:C型

4.诊疗计划:

（1）完善血常规、尿常规、大便常规+OB、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、心肌酶、肌钙蛋白、凝血功能、脑钠肽、甲状腺功能、心电图、心脏彩超、腹部B超、胸片等相关检查。

（2）暂给予冠心病二级预防、利尿消肿、降压、护心及支持对症治疗。

医师签名:刘杰妮

今日随罗海燕主任医师查房，患者诉胸闷好转，活动后仍加重，浮肿减轻，无发热、畏寒、头痛、头晕、咳嗽、咳痰、心悸、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻，精神、食欲、睡眠一般，大小便正常。查体P：72次/分，R:20次/分，BP：105/60mmHg，神清，颜面稍浮肿，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心界无扩大，心率72次/分，律齐，心音可，无杂音，腹平软，右上腹可见一长约15cm手术疤痕，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢中度非凹陷性浮肿。检查结果回报：尿常规：白细胞+- cell/ul，大便常规+OB正常，E4A、凝血功能正常，胸片：1.支气管疾患，2.双上陈旧性TB。罗主任查看病人后指示：现患者浮肿原因不明，但患者现有检查结果未见明显异常，目前浮肿原因需考虑静脉回流功能异常或药物（如钙抗剂）所致浮肿，完善肿瘤全套检查，并停用尼莫地平缓释片，现患者电解质正常，继续利尿消肿处理，余治疗暂无更改。遵执，继观。

医师签名:刘杰妮

出院记录

入院时间:2012年09月16日08时33分

出院时间:2012年09月22日09时00分

住院天数:6天

入院诊断:（1）浮肿查因：甲状腺功能减退？肾源性水肿？肝源性水肿？心源性水肿？，（2）冠心病稳定性心绞痛型心功能Ⅱ级，（3）高血压病3级极高危组，（4）颈椎病，（5）双上肺继发性肺结核稳定期。

入院时情况:患者老年女性，68岁，病程8年。因反复浮肿8年，加重4天入院，既往有"冠心病，高血压病，颈椎病"病史，查体：T：36.5℃，P：76次/分，R:20次/分，BP：156/82mmHg，神清，颜面稍浮肿，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心界无扩大，心率76次/分，律齐，心音可，无杂音，腹平软，右上腹可见一长约15cm手术疤痕，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢中度非凹陷性浮肿。辅助检查：（2012.09.16，本院）心电图：窦性心律，76次/分，室内传达阻滞，随机血糖：5.8mmol/l。

诊疗经过:入院后完善相关检查，血常规正常，尿常规：白细胞+- cell/ul，大便常规+OB 正常，血脂：TG 4.79mmol/l，CHOL 9.31mmol/l，LDL 5.96mmol/l，ApoB 2.30g/l，血糖：6.3mmol/l，心肌酶：CK-MB 28U/l，电解质：K 3.38mmol/l，肝肾功能、肌钙蛋白、甲状腺功能、BNP、E4A、凝血功能肿瘤全套正常，腹部B超：胆囊切除术后，心脏彩超：1.主动脉瓣退行性变，2.心功能减退，胸片：1.支气管疾患，2.双上陈旧性TB。给予冠心病二级预防、利尿消肿、降压、护心及支持对症治疗后，患者病情较前有所好转，但患者反复浮肿原因不明，考虑静脉回流功能受损所致可能性大，建议患者至上级医院进一步诊治明确诊断，予以出院。

出院情况:患者诉胸闷好转，眼睑及双下肢浮肿减轻，无发热、畏寒、头痛、头晕、咳嗽、咳痰、胸痛、心悸、气促、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻，精神、食欲、睡眠一般，大小便正常。查体：P：74次/分，R:20次/分，BP：110/60mmHg，神清，颜面无浮肿，双肺呼吸音粗，无啰音，心界无扩大，心率74次/分，律齐，心音可，无杂音，腹平软，右上腹可见一长约15cm手术疤痕，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿。

出院诊断:（1）浮肿查因：静脉回流功能受损所致可能性大，（2）冠心病稳定性心绞痛型心功能Ⅱ级，（3）高血压病3级极高危组，（4）颈椎病，（5）双上肺继发性肺结核稳定期。

出院医嘱:（1）注意休息，避免劳累、受凉，低盐低脂饮食。

（2）至上级医院进一步诊治，明确浮肿原因，继续规律服药，半月后门诊复诊，复查血压、肝肾功能、血脂、电解质、心电图，不适随诊。