1.发热的诊断思路

体会 2
白细胞不升的发热患者： 感染性病原体可能是：病毒、支原体、衣原 体、立原次体、螺旋体、伤寒杆菌等病原微生物 等感染引起； 也可能是重度感染或脓毒血症致骨髓造血功 能抑制； 或年老等免疫应答反应弱。
体会 3
血沉明显升高： 巨细胞肿瘤、 短暂性动脉炎、 风湿病、 still’s病、 细菌性心内膜炎或其他隐匿性感染。
发热的常见热型



波状热：体温数天内逐渐升高后，又逐渐下 降至常温或微热，不久又复发，见于恶性 肿瘤； 双相热：第1次热程持续数天后缓解1~数 天，又发生第2次热程，见于登革热、麻 疹等病毒感染； 不规则发热：时间不定，变动无规律，见于 流感、风湿热。
发热伴随症状或体症的提示

经验性治疗遵循的基本原则
6. 不明原因发热的老年患者：在采集微生物学 样本后，予经验性广谱抗生素治疗： （1）器官功能差，长期发热易致多脏器损害。 （2）发热反应差，单纯发热，可不出现相应的 伴随症状和体症，倾向隐性感染。 （3）常患有多种疾病，同时服用多种药物。在 经验性治疗中，不应忽视基础疾病（如糖 尿病）的治疗。 （4）不排除经验性抗结核、抗真菌治疗的可能。
谢 谢！

病例 4


诊断： 右肾结石并感染 脓毒症 疗程： 左氧氟沙星和阿米卡星治疗5天，高热未退， 骨髓象示：感染中毒性骨髓象，未见巨核细胞。 血小板减低至1.0×109/L
病例 4


治疗： 改用 特治星 4.5g iv drip q8h 转归： 一天后体温正常， 第二天，因经济原因自动出院 （血细菌培养为大肠埃希菌）
病例 5
易XX，女，37岁，农民。 反复发热1月，呈间歇、不规则性高热。

（曾在多处医院不规范诊治，病因不明）
血白细胞总数:2.26*10^9/L,中性粒细胞:53.1% 血红蛋白:83g/L； 感染性疾病和自身免疫抗体系列（-）； 外斐氏和肥大试验（-）； 多次找疾原虫（-）； 双部位骨髓象示：增生性骨髓象。
详细的病史采集 细致的体格检查 发热特点与热型的分析 发热与药物的关系 基本检查（实验室检查和影像学检查） 补充检查（基本检查线索的进一步求证） 病情观察，对症与诊断性治疗
经验性治疗遵循的基本原则
1. 具高危易感患者（免疫抑制、免疫缺陷、中性 粒细胞缺乏等），在采集有关微生物学检查 样本后，予经验性广谱抗生素治疗；治疗3-7 天后仍然无效者，或起初有效随后又发热， 在寻找病因的同时，可经验性应用抗真菌治 疗。也应考虑结核杆菌和病毒感染的可能。 2. 超声检查怀疑感染性心内膜炎，可选择经验性 抗生素治疗；
发热的诊治思路
东莞市人民医院急诊科
蓝光明
内

容


发热的病理生理 发热的热型 发热伴随症状体征的提示 不明原因发热的定义 发热诊断思路遵循原则 发热经验性治疗原则 病例分析 体会
发热的病理生理
调定点学说

环境温度高于调定点水平-温觉感受器兴奋- 体温调 节中枢-散热增加 环境温度低于调定点水平-冷觉感受器兴奋- 体温调 节中枢-产热增加
不明原因发热的经典定义
不明原因发热(FUO)：
反复发热超过38.3℃（口温或肛温）， 病程持续3周以上，并且经过1周睿智而详尽 的检查后病因仍不清楚的疾病。
诊断思路遵循的原则



病因一元化原则 常见病原则 个体化原则 问题导向性原则 遵循事实的原则
发热的诊断程序



病例 5



诊断： 不明原因发热 疗程： 泰能治疗5日无效； 激素治疗，体温正常2天后，再次发热； 多西环素、青霉素联合治疗，无效 转归： 住院治疗20多天后，自动出院。 出院4个月后随访，仍不规则发热， 未发热时其它无异常。
体会 1



中性粒细胞比例增多：潜在性的细菌感染， 单核细胞增多：结核、布鲁氏菌病、亚急 性细 菌性心内膜炎、寄生虫病、炎症性 肠道疾病或其他慢性炎症。 淋巴细胞增多：传染性单核细胞增多症、 淋巴细胞白血病、某些病毒感染； 淋巴细胞减少：免疫缺陷或恶性肿瘤。 嗜酸细胞增多：血吸虫病、丝虫病等寄生 虫病、过敏性炎症。
发热的常见热型



Байду номын сангаас

稽留热：体温持续在39~40 ℃ ，24小时内体 温波动不超过1 ℃ ：见于大叶性肺炎、 伤寒等； 弛张热：24小时内体温波动超过2 ℃，见于 结核、贩血症亚急性心内膜炎； 双峰热：体温曲线在24小时内有2次高热峰 波：见大肠杆菌、绿脓杆菌感染； 间歇热：体温突然上升达39℃以上，往往伴 寒战，数小时后下降至正常，如此反复： 见间日疟 .
体会 5
发热的诊治思维： （4）及时、及反复做血液和骨髓培养和（或） 活组织病理检查； （5）慎重采取诊断试验性治疗； （6） 反对滥用激素和随意使用退热药； （7）有时要重视经验或直觉。
体会 6
熟悉本地区性、 具季节性特点的相关疾病。 如支原体肺感染、恙虫病、伤寒。
体会 7
重视艾滋病、禽流感类感染性疾病。
病例 3

黄 X X，女，66岁，无业。
无诱因反复发热半个月，呈驰张热，以下午发热为 主，无其他不适； 白细胞9.00×109/L，中性粒细胞71.1%， 血小板67.6×109/L； ESR：119mm/h，CRP:18.8mg/dl， 自身免疫抗体系列和感染性疾病（-）， 胸腹部CT：（-）， 骨髓象示：感染性骨髓象。
寒战：大叶性肺炎、败血症、急性溶血或输 血反应； 关节肿痛：见于败血症、结缔组织疾病、 皮疹：常见于麻疹、猩红热、药疹； 结膜充血：多见于麻疹、流行性出血热； 单纯疱疹：常见于大叶性肺炎、流脑、流感；
发热伴随症状或体症的提示



淋巴结肿大：传染性单核细胞增多症、白血 病、淋巴瘤、转移癌； 肝脾肿大：传染性单核细胞增多症、淋巴瘤、 结缔病； 出血：重症感染、某些急性传染病：流行性 出血热、病毒性肝炎、败血症； 昏迷：先发热后昏迷：流行性型脑炎、斑疹 伤寒； 先昏迷后发热：脑出血、巴比妥中毒等。
退热药作用机制


抑制致热原因子生成（如糖皮质激素可抑制肿 瘤坏死因子α、IL-6等的合成） 抑制前列腺素合成（如非甾体类解热镇痛药） 促进制冷原生成（NSAID也可能通过增强精氨 酸加压素的释放发挥散热作用
病例 1

周某，男，40岁，从事饮食业。
持续高热 5 天，发热时头痛，无咳嗽。 白细胞4.88×109/L，中性粒细胞59.0%，血小板 38×109 /L，尿蛋白3.0g/L； 肝肾功能进行性损害：AST 350u/L，Cr 453umol/L， C反应蛋白升高； 自身免疫抗体系列和感染性疾病检查（-）； 胸片（-）。
经验性治疗遵循的基本原则
4.持续或反复发热，病程长，疑诊风湿性疾病
而又无法确诊时，或检查过程中全身情况有 恶化趋势者，可进行经验性糖皮质激素治疗。 5.对于高热患者，除必要的物理方法降温外，可 短时应用解热镇痛药，此外，Naproxen（萘 普生）只降低恶性疾病的发热，而对感染性 疾病无效，可用作鉴别诊断。
病例 2

钟某，男，15岁，中学生。
驰张热并头痛 6 天，伴双侧腹股沟淋巴结 肿大； 血白细胞 3.23×109/L，中性粒细胞 68% 血小板 79×109/L， 肥达氏和外斐试验（-）， 自身免疫性抗体（-）。
病例 2

诊断：
发热查因：
（1）、流行性感冒？ （2）、结缔组织性疾病？ （3）、恶性淋巴瘤？
经验性治疗遵循的基本原则
7. 临床拟诊结核病的患者，早期抗生素无效， 可选择经验性抗痨治疗。
★ 除非患者病情不断恶化或原基础疾病 加重，否则不支持无目的经验性治疗！
发热的处理
临床中，体温超过39℃时，应采取干预措施。
临床退热治疗： 一、用药物调节体温调定点； 二、用物理方法促进散热。 三、此外，停用可疑及不必要的药物。
体会 4
发热3周以上： 血清铁蛋白>1250ug/L，诊为成人Still 病 预计值>75%；
血清铁蛋白>1250ug/L，诊为成人Still 病 预计值>83.3%；
体会5
发热的诊治思维： （1）首先考虑常见病、多见病； （2）应详细地询问病史（个人史、既往史、流 行病史、职业、动物接触史、旅游史和冶 游史）； （3）详细体格检查以及针对性实验室检查（不 要忽略口、咽、甲状腺）。
病例 1

诊断：
发热查因： （1）、流行性感冒？ （2）、流行性出血热？ （3）、特发性血小板减少性紫癜？ （4）、肝肾等多脏器功能损害。
病例 1



最后诊断认为： 病毒感染引起一过性肝肾功能损害可能性大。 治疗： 抗病毒和激素（甲强龙40mg iV Q12h） 转归： 3天后热退，一周后血小板和肌酐恢复正常， AST稍高，出院。
病例 2

疗程：
先后用青霉素、阿奇霉素抗炎3天，仍 高热不退，并出现肝功能损害； 骨髓象检查未见异常； 再次仔细全身检查，发现左大腿内侧有一焦 痂，追问病史诉发病前已有。
病例 2



诊断： 恙虫病？ 治疗： 停青霉素、阿奇霉素 改服多西环素 0.5 Po qd， 转归： 第2天热退，体温正常后不再发热， 第4天血小板正常而出院

发热的病理生理
调定点学说

渗透压、葡萄糖浓度及血中激素（雌激素、孕 酮和睾酮）水平等非温度性因素也可影响下丘 脑的温度敏感神经元。

发热即由于热敏神经元的阈值受致热原的作用 而升高，使调定点上移的结果。
发热的病理生理

生理性 排卵后、剧烈运动、应激等体温升高。

病理性
（1）发热：调节性体温升高（调定点上移， 体温调节功能正常） （2）过热：非调节性体温升高（调定点未移 动，体温调节障碍）
病例 3


疗程： 头孢他啶抗炎5天，仍反复发热 诊断： 发热查因： 菌血症？ 风湿性疾病？ 恶性肿瘤？
病例 3


治疗： 改用 泰能 1.0 iv drip Q8h 转归： 5天后，体温完全正常， 8天后出院 随防半月，未再发热。
病例 4
黄XX，女，26岁，民工。 腰背酸痛伴持续性高热1周； 血白细胞8.37×109/L，中性粒细胞92.0%， 血小板：8.00×109/L； 感染性疾病阴性（-）； 腹部B超示右肾结石； 尿中见大量白细胞和细菌。
发热的病理生理
分 类：
低热： 37.3 ~ 38 ℃ 中度发热： 38.1 ~ 39 ℃ 高热： 39.1 ~ 41 ℃ 超高热： > 41 ℃
发热原因分类

生理性： 排卵后、剧烈运动、应激等体温升高。 病理性 (1) (2) (3) (4)

微生物感染性疾病占 50% 以上 非感染性炎症性疾病占 20~30% 恶性肿瘤占 10~20% 原因未明的发热占 5 ~10%