1.发热的诊断思路
1.发热的诊断思路
血小板67.6×109/L；
ESR：119mm/h，CRP:18.8mg/dl，
自身免疫抗体系列和感染性疾病（-）， 胸腹部CT：（-）， 骨髓象示：感染性骨髓象。
病例 3
疗程：
头孢他啶抗炎5天，仍反复发热
诊断： 发热查因： 菌血症？
尿中见大量白细胞和细菌。
病例 4
诊断： 右肾结石并感染 脓毒症
疗程：
左氧氟沙星和阿米卡星治疗5天，高热未退，骨 髓象示：感染中毒性骨髓象，未见巨核细胞。血 小板减低至1.0×109/L
病例 4
治疗： 改用 特治星 4.5g iv drip q8h
转归： 一天后体温正常，
第二天，因经济原因自动出院
调定点学说
渗透压、葡萄糖浓度及血中激素（雌激素、孕酮和睾
酮）水平等非温度性因素也可影响下丘脑的温度 敏感神经元。
发热即由于热敏神经元的阈值受致热原的作用而升 高，使调定点上移的结果。
发热的病理生理
生理性 排卵后、剧烈运动、应激等体温升高。
病理性
（1）发热：调节性体温升高（调定点上移，
体温调节功能正常）
经验性治疗遵循的基本原则
4.持续或反复发热，病程长，疑诊风湿性疾病
而又无法确诊时，或检查过程中全身情况有 恶化趋势者，可进行经验性糖皮质激素治疗。 5.对于高热患者，除必要的物理方法降温外，可
短时应用解热镇痛药，此外，Naproxen（萘 普生）只降低恶性疾病的发热，而对感染性
疾病无效，可用作鉴别诊断。
病程持续3周以上，并且经过1周睿智而详尽
的检查后病因仍不清楚的疾病。
诊断思路遵循的原则
病因一元化原则
发热的诊断思路x
1、搜索感染灶
神经系统：脑膜炎、脊髓炎等 头痛、呕吐、肢体乏力或活动障碍、脑膜 刺激征、精神症状 头颅CT、腰穿、脑脊液培养
1、搜索感染灶
血液系统：败血症 由于败血症绝大多数继发于各种感染，又 缺乏特异的临床表现，故易造成漏诊或误 诊。为提高败血症的早期确诊率应及时进 行相应检查。白细胞总数及中性粒细胞升 高，近期有呼吸道、消化道、尿路感染或 烧伤、器械操作史以及各种局灶性感染虽 经抗菌治疗而未能获有效控制者，均应高 度怀疑有败血症之可能。血培养细菌阳性 是败血症最可靠的诊断依据。
诊断？进一步检查？
诊断
予以头胞哌酮舒巴坦等抗感染等治疗，患者一 直反复高热。
搜索感染灶：胸片、B超、生化、电解质、骨 穿、血培养均基本正常 排除非感染性疾病：ENA抗体谱、肿瘤标记物 正常。
结果
再次查体：甲状腺肿大。 甲功1＋甲功2：FT3 18.75pmol/L、FT4 >100pmol/L、 TSH 0.081mIU/L、Tg>1000ug/L。 甲状腺CT示甲状腺形态欠规整，体积明显增大，密度稍 减低，其内见类圆形结节影，右侧较大，直径约2.4cm， 边缘欠清，密度较均匀，颈部见多数肿大淋巴结。 请内分泌科会诊后考虑诊断：CML、桥甲炎，予以他巴唑 治理出现皮疹，予以激素治疗后体温恢复正常，现予以 左甲状腺素片替代治疗。
感染性心内膜炎
肝脓肿
2、搜索特殊感染
HIV、肝炎病毒全套、EB病毒、TORCH等——病毒 痰涂片查菌丝、孢子，痰培养，咽拭子涂片、培 养，大便涂片、培养，墨汁染色，胸部CT等—— 真菌 外周血厚血片查疟原虫，骨髓涂片查利－杜小体， 大便查溶组织阿米巴滋养体，直肠粘膜组织活检 查血吸虫卵等——寄生虫 血沉、C反应蛋白、PPD实验、痰涂片或纤支镜涂 片查抗酸杆菌等——特殊细菌
发热待查的诊断思路
发热待查的诊断思路发热是指人体体温超过正常范围的状态，常见于多种疾病。
在医学实践中，对于患者的发热症状，医生需要进行一系列的检查与诊断，以找出病因并制定相应的治疗方案。
本文将介绍一般情况下发热待查的诊断思路。
一、详细的病史询问与体格检查首先，医生需要详细询问患者的发热情况，包括发热的时间、频率、伴随的症状，如头痛、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻等，还要询问患者的既往病史和家族病史。
接下来，医生需要进行全面的体格检查，了解患者的体温、呼吸、心率、血压等情况，并对各个系统进行仔细观察。
二、常见病因的排查基于病史询问与体格检查的结果，医生首先要排除一些常见的感染性疾病，例如上呼吸道感染、肺炎、尿路感染等。
针对这些情况，医生可以进一步进行相应的实验室检查，如血常规、尿液分析、血培养等，以明确病因。
三、涉及系统的特殊检查对于一些明确的系统相关病因，医生需要根据具体疾病进行特殊检查。
例如，对于心脏病引起的发热，可以进行心电图、超声心动图等检查；对于消化系统疾病导致的发热，可以进行胃镜、肠镜等检查。
四、血液学与免疫学检查在发热时，血液学检查可以提供很多有益的信息。
例如，全血细胞计数可以帮助医生判断感染的类型（白细胞升高表示细菌感染，白细胞降低表示病毒感染），C-反应蛋白和血沉可以反映炎症的程度，肝功能与肾功能的检查则能协助评估器官功能。
免疫学检查对于一些特殊的发热疾病也具有重要意义。
例如，结核病的诊断可通过结核菌素皮肤试验或结核抗体血清学检查；类风湿关节炎可通过ANA（抗核抗体）等的检查来辅助诊断。
五、影像学检查在特殊情况下，医生可能需要进行影像学检查以协助诊断。
例如，对于发热伴有呼吸道症状的患者，可以进行胸部X线或CT扫描检查；对于疑似腹部疾病的患者，可以进行腹部超声或CT扫描。
六、其他辅助检查根据具体病例需要，医生还可以进行其他辅助检查，包括细菌培养、病毒检测、细胞学检查等，以帮助明确病因。
综上所述，发热待查的诊断思路是一个系统而复杂的过程，需要医生全面、细致地进行各项检查，以确保查找到正确的病因并给出相应的处理方案。
不明原因发热的诊断思路(1)
中国实用乡村医生杂志 ２００８年第１０期（第１５统病变引起。
各种器质性脑病、体温调节中枢功能障碍、植物神经失调都可引起发热，可见于脑血管病、脑部肿瘤、癫痫、乙醇戒断、急性高颅压以及周期性高热综合征等。
表现为体温突然升高，可达４０￣４１℃，可持续数小时至数天，或体温突然下降至正常，一般无寒颤，不伴随体温升高出现脉搏和呼吸增快，不伴有白细胞增高，或总数虽高，但分类无变化。
中枢性发热应用抗生素及解热药无效。
４ 药物热药物热是因使用药物而直接或间接引起机体的发热。
经观察证实，引起药物热的药物中，以抗感染药物最为常见。
抗菌药物可以引起一些变态反应，是Ⅲ型（免疫复合物型）变态反应，属于一种质变的异常，故减少药物剂量后不会改善症状，必须停药。
以发热为唯一症状的药物热并不多见，同时可伴有皮疹、血清病、嗜酸性粒细胞增多、药物性狼疮、荨麻疹等，伴随症状亦无特异性。
其常与过敏性体质和老年人的免疫机能减退相关。
有些药物也可直接作用于中枢，影响体温调节机制，从而导致中枢性发热。
其热型以弛张热为主，但临床上，多数患者因曾用物理降温或解热镇痛药而影响热型观察。
药物热的体温多在３７．３￣４０℃，偶有高达４０℃以上。
典型的药物热出现在用药后第７～１０天，若此前接触过此次所用的药物，则常常在用药后数小时内即出现发热，停用致热药物后，体温常在１～２ ｄ内降至正常。
目前，药物热的诊断多根据用药史、临床表现、停用或替代可疑药物、激发试验等进行综合判断。
综上所述，要诊断一些不常见的原因导致的发热，首先要详细地询问病史，如起病的缓急、发热的期限和程度、热型、伴随症状和周期、用药的情况、既往病史等。
其次是详细的体格检查，包括基础的生命体征以及皮疹、出血点、淋巴结、肝脾肿大、关节肿大和畸形，还要注意易被忽略的口腔及外生殖器等一些隐蔽的病灶。
辅助检查更为重要，主要是：①初步的实验室检查，包括三大常规、血沉、血液生化、抗核抗体及类风湿因子、血培养、结核菌素试验、艾滋病病毒、Ｘ线检查等。
发热原因待查诊断思路
*
产热器官
安静时：骨骼肌、肝脏
运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主
散热器官
直接导致 发 热
甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等
主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）
广泛的皮肤病变、心力衰竭等
体温调节中枢
*
下丘脑
后 部
少数冷觉感受器
散热反应
产热反应
神经“情报”整合处理的部位
前 部
密集的温觉感受器 刺 激
发热、皮疹、淋巴结肿大、咽炎（所谓 单核细胞增多症的表现）
末梢血检查，白细胞总数正常或减少，单核细胞增加
恶心、呕吐、腹泻
结 核 病
*
近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且
结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一
不典型结核常见 粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性 肺外结核约 50% 胸部放射学检查正常
（2） 皮疹、粘膜疹
*
玫瑰疹(roseola) 、巴氏线（Pastia lines.可以同时有杨梅舌和口周苍白，呈皮折红线 ）、柯氏斑（Koplik氏斑） 、搔抓状出血点 慢性移行性红斑：莱姆病 淡紫色眼睑Gotton 征：皮肌炎 皮下结节：结节性脂膜炎
（3）淋巴结肿大
*
全身性淋巴结肿大可见于：
传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等
局部淋巴结肿大可见于： 局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等
6、辅助检查及化验
*
血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉等
感染病
血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等
发热的诊治思路
发热的诊治思路热量调节是机体维持稳态的重要机制之一。
正常情况下，人体处于一种动态平衡状态，通过热量的产生和散发来调节体温。
然而，当人体发生疾病或感染时，体温调节系统可能会失衡，导致发热的现象出现。
发热作为一种常见的症状，是很多疾病的表现之一。
在临床实践中，准确诊治发热的病因非常重要，因为不同的病因需要采取不同的治疗措施。
本文将探讨发热的诊治思路，帮助医务人员更好地应对发热患者。
一、病史询问与初步体格检查在诊治发热患者时，首先需要进行详细的病史询问，包括发热开始的时间、频率、程度以及伴随的症状等。
这些信息有助于医生判断可能的病因。
同时，还需要进行初步的体格检查，包括测量体温、观察皮肤颜色以及检查全身各系统的情况等。
体格检查可以提供一些线索，帮助确定疾病的可能性。
二、常见的发热病因1. 感染性疾病：感染是最常见的发热病因之一。
细菌、病毒、真菌等的感染都可以导致发热。
例如，呼吸道感染、泌尿系统感染、肠道感染等都可能导致发热。
2. 免疫性疾病：某些免疫性疾病也可引起发热，如系统性红斑狼疮。
这类疾病通常伴有其他的免疫反应，如关节痛、皮疹等。
3. 肿瘤：恶性肿瘤也是引起发热的重要原因之一。
一些肿瘤会释放出细胞因子，导致发热现象。
4. 药物热：一些药物使用后，也会引起发热反应。
例如，某些抗生素、镇痛药等都可能导致体温升高。
三、实验室检查为了明确发热的病因，医生通常需要进行一系列的实验室检查。
这些检查包括血常规、尿常规、血培养等。
血常规可以提供关于炎症指标的信息，尿常规可以排除泌尿系统感染，血培养可以帮助寻找感染的病原体。
此外，还可以进行其他特殊检查，如病毒学检测、肿瘤标志物检查等。
四、辅助影像学检查在某些情况下，医生还需要进行辅助影像学检查来协助诊断。
例如，胸部X线、腹部B超等检查可以帮助排除或确定感染的部位。
有时，还需要进行更进一步的检查，如CT扫描、MRI等。
五、针对病因的治疗措施根据病因的不同，发热的治疗也会有所不同。
发热的诊疗思维
发热的基本理论
定义
正常人的体温受体温调节中枢调控，使产 热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒 定的范围内。 当机体在致热源作用下或各种 原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升 高超过正常范围，称为发热。
正常人体体温范围
腋窝温度
比口腔温度 略低0.2～ 0.4℃
口腔温度
36.3 ～37.2℃
血液病
非
感
变态反应及结缔组织病
染
淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等
性
实体肿瘤
肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等
发
理化损伤
热射病、大的手术、创伤及烧伤等
热
神经源性发热
脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等
其他
甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风
（2）高热期
体温达高峰后保持一定时间
（3）体温下降期
骤降：体温几小时内迅速下降至正常， 如疟疾。 渐降：体温在数日内逐渐降至正常，如炎。
五、热型及临床意义
定义：发热患者在每天不同时间测得的体温数
值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连 接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称 为热型。
不同的发热性疾病常各具有相应的热型。 根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别
微生物病原体 炎症渗出物 无菌坏死物、抗原抗体复合物
(不能直接作用于体温调节中枢)
白细胞致热源：白介素、肿瘤 坏死因子、干扰素
产热>散热
发热
2、非致热源性发热(过热）
体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、
炎症
产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢
《发热待查诊断思路》课件
如有发热症状，及时就医并告知医生自己的情况。
对于特定人群，如老年人、儿童、孕妇和身体虚弱的人 来说，预防措施需要根据个体情况进行调整。
预后评估与随访建议
预后评估 根据患者的具体情况，如年龄、病情、治疗方式等进行预后评估。
通过定期的医学检查和观察，了解患者的恢复情况。
预后评估与随访建议
• 对患者的心理状态和生活质量进行评估，以便更好地制定 后续治疗方案。
详细描述
实验室检查包括血常规、尿常规、血沉、 C反应蛋白等，可以帮助医生了解患者的 感染情况、免疫状态等。辅助检查包括X 线、CT、MRI等影像学检查，可以发现患 者体内可能的病变部位和性质。
诊断性治疗与观察
总结词
在排除了其他可能的病因后，医生可能会采取诊断性治疗的方法，对患者的发热待查进行诊断。
详细描述
医生需要询问患者的发热情况，包括发热时间、体温变化、 伴随症状等，同时进行全面的体格检查，观察患者的生命体 征、皮肤、淋巴结等状况，以寻找可能的异常表现。
实验室检查与辅助检查
总结词
实验室检查和辅助检查是诊断发热待 查的重要手段，通过对血液、尿液、 影像学等方面的检查，可以进一步明 确病因。
Hale Waihona Puke 细菌感染如肺炎、中耳炎、扁桃体 炎等，通常有明显的细菌 感染症状，如高热、白细 胞升高、咳黄痰等。
寄生虫感染
如疟疾、阿米巴病等，通 常有明显的寄生虫感染症 状，如寒战、高热、腹痛 等。
非感染性疾病的鉴别诊断
自身免疫性疾病
如风湿热、系统性红斑狼 疮等，通常有自身免疫性 疾病的症状，如关节痛、 皮疹、口腔溃疡等。
非感染性疾病的治疗原则
对症治疗
支持治疗
针对非感染性疾病的症状，可给予适 当的对症治疗，如抗过敏药、止痛药 等。
发热原因待查诊断思路
发热原因待查诊断思路发热是人体免疫系统对外界刺激或内部异常情况的一种生理反应。
通常情况下，正常人的体温范围介于36.1℃和37.2℃之间，超过此范围即可被视为发热。
当出现发热症状时，我们需要通过一系列的检查和诊断来确定可能的发热原因。
以下是一个可供参考的发热诊断思路。
1.全面了解病史：首先，医生需要详细了解患者的病史，包括既往疾病、特殊暴露风险、用药史、旅行史等信息，以排除感染性疾病或其他潜在原因。
2.体格检查：医生需要进行全身体格检查，包括检查心肺听诊、腹部触诊、淋巴结肿大、皮肤疹和其他特殊体征等，以发现患者可能存在的病理变化。
3.实验室检查：血常规、尿常规、血生化、凝血功能、炎症指标（如C-反应蛋白、血沉等）、肝功能、肾功能等实验室检查可以提供关键的信息。
特定病原体（如病毒、细菌、寄生虫）的特异性检测（如血液培养、病毒检测、抗体测定等）也可能需要进行。
4.影像学检查：根据临床需要，可以进行X线、CT、MRI等影像学检查，以发现可能的异常情况。
5.其他特异检查：根据具体情况，可能需要进行血清肿瘤标志物测定、免疫学检测、基因检测等，以排除或确定潜在疾病。
基于上述诊断思路，以下是一些常见的发热病因：1.感染性疾病：包括细菌感染（如上呼吸道感染、泌尿道感染等）、病毒感染（如流感、登革热等）、真菌感染等。
2.免疫系统相关疾病：例如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等。
3.内分泌疾病：如甲状腺功能亢进、肿瘤相关疾病等。
4.恶性肿瘤：一些肿瘤，特别是血液系统肿瘤，常伴有发热。
5.药物反应：一些药物使用可能导致发热，例如抗生素、非甾体消炎药等。
6.结缔组织病：例如风湿性关节炎、系统性硬化症等。
在对患者进行发热原因的待查诊断时，医生需要根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果，逐步缩小可能的病因范围，进一步进行特异性检查以确定最终诊断。
需要强调的是，发热是一种非特异性症状，可能有多种潜在原因，因此在进行诊断时应综合考虑其他临床表现，以全面评估患者的整体状况，从而确定诊断和制定有效的治疗方案。
不明原因发热的诊疗思路
不明原因发热的诊疗思路1.详细病史采集：医生首先需要详细询问患者的病史，包括病程、发热的持续时间和频率、热度的高低、伴随症状等。
还要询问患者的既往疾病史、药物使用史、接触史、旅行史、职业史等，以排除可能的感染源和暴露史。
2.体格检查：医生应该进行全面的体格检查，特别关注患者的皮肤、口腔、呼吸系统、心血管系统、腹部等是否出现异常。
对于发热的儿童，还要注意查看皮肤黏膜有无皮疹、淋巴结肿大等。
3.常规实验室检查：包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、C-反应蛋白、血培养等。
这些检查可以提供一些发病机制相关的指标，排除炎症、感染、代谢异常等。
4.血液和尿液培养：对于不明原因发热的患者，进行血液和尿液培养是必要的，以排除感染。
如果血液和尿液培养结果阴性，还可以考虑其他类型的培养，如痰液培养、脑脊液培养等。
5.病毒学检查：不明原因发热的病因中，病毒感染是一个常见的原因。
通过进行病毒学检查，如呼吸道病毒核酸检测、血清抗体测定、病毒培养等，可以排除病毒性感染。
6.影像学检查：根据患者的临床表现，可以选择进行影像学检查，如X线胸片、CT扫描、超声、MRI等。
这些检查可以帮助排除结核、肺炎、脓肿等疾病，也能发现一些内脏病变。
7.活动试验：一些病例可以通过进行活动试验来诊断。
例如，进行解剖学床旁查体、体力活动或被动运动试验，观察患者是否出现发热或其他症状。
8.特殊检查：对于经过上述常规检查仍然无法确定病因的患者，可以考虑进行一些特殊检查。
例如，脑脊液检查、组织活检、淋巴结穿刺等。
这些检查对于一些疾病的诊断十分重要。
9.有需要时，可以考虑进行遗传学检查、免疫学检查、代谢学检查、肿瘤标志物检测等。
10.随访观察：对于无法明确诊断的患者，医生应该持续和患者进行随访观察。
记录患者的体温、症状等变化，及时调整诊疗策略。
有时候，患者的病情可能会逐渐明朗化。
总之，不明原因发热的诊疗思路包括详细病史采集、体格检查、常规实验室检查、血液和尿液培养、病毒学检查、影像学检查、活动试验、特殊检查等。
不明原因发热诊断思路“五步走”——利用纵向思维和横向思维追寻病因
体温 ＞３ ７ ｃ ｃ就误 以为 是异常 。体 温可受 代谢率 、身体活 动 、外界气 温和体质 的 影响 ，而昼夜在 １ ． ７ ℃范 同内的波动 。因 此 ，午后或 傍晚 口腔温度 达 ３ ７ ． ７ ℃完全
多 数人 为 ＜３ ７ ￣ Ｃ，但老 年人 代谢 率 低 ，
者 ，被 誉为 内科领域 疑难病症 的 “ 皇 冠” 。
不 明 原 因 发 热 虽 然 病 因 十 分 复
查 的确 很有用 。许多发 热是病毒感 染引 起 的 ，因此 ，了解 Ｉ ！ Ｉ 前 有无病毒感 染在 “ 流行 ”对诊断有帮助。
长 期 发 热 长 期 发 热 ： 病 程 ＞２
常 见患 者仅 主观感觉体 温升高 ，但 实 际上并非真有 发热 ，或者 患者测量 到
作者简介 孟庆义教授 ，内科 学家，著名 急危重症 医学家 ，现任 解放 军总医 院ｆ ３ ０ １医院） 主任 医师 、教 授 、博 士研 究 生导师 ，在 内科 学 、心理 学、护理学、养生保健及哲 学等 多
这种 患者必须经 过反复观察证 实其是错 误 的 ，甚至需要 心理治疗 ，才能解除 疑 虑 。即 使患者 所诉 “ 发 热 ”确有 可 能 ，
周 。 确 有 急 性 发 热 的 患 者 因有 症 状 、 既
往病 史 、体 检及简单 的辅助检 查结果 可 作 参考 ，因此 ，发热 原 因通 常很 明显 。
因发热 。其诊 断主要是采用 Ｐ ｅ ｔ ｅ ｒ ｓ ｄ ｏ ｒ ｆ 的
杂 ，但 还 是 有 规 律 可 循 的 ，认 识 其 病
因分 布 规 律 ，制 定 出符 合 临 床 思 维 逻
标准 ：①发热病程 ｔ ＞３ 周 ；② 体温多次 ≥
不明原因发热的诊断思路及策略
不明原因发热的诊断思路及策略一不明原因发热的定义和流行病学1. 不明原因发热的概念不明原因发热定义为反复发热超过38.3℃，持续3周以上，其中至少1周住院系统检查仍病因不明。
针对FUO深入细致的检查，至少包括以下方面：①病史：详细询问病史、反复体格检查；②常规化验：血尿常规（包含显微镜检）、肝肾功能、电解质、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、血管紧张素转换酶（ACE）、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）；③特殊化验：抗核抗体、类风湿因子（RF）、铁蛋白、3次血培养（用抗生素前）和尿培养、病毒（CMV、HIV）、甲型/乙型/丙型肝炎、结核菌素试验；④影像学：胸片，腹部超声。
经过上述检查如果仍未明确诊断，才考虑FUO。
2. 不明原因发热的传统病因文献报道FUO的病因至少有200余种。
常见原因包括（：①感染：细菌感染，如布氏杆菌病、伤寒、结核等；病毒感染，如巨细胞病毒、EB病毒等；真菌感染，如曲霉、耶氏肺孢子菌。
②结缔组织病（非感染炎性）：类风湿关节炎（RA）、脊柱关节病（SpA）、系统性红斑狼疮（SLE）、大动脉炎、韦格纳肉芽肿病、显微镜下多动脉炎、颞动脉炎、风湿性多肌痛（PMR）、炎性肌病、成人Still 病；③肿瘤：淋巴瘤、血液病；④内分泌疾病：甲亢、亚急性甲状腺炎；⑤其他：功能性低热、药物热、伪装热等。
导致FUO的感染性疾病病因之所以难以确定，主要在于三方面：①感染部位比较隐匿，例如心内膜感染；②致病微生物为非典型病原体，如巴尔通氏体、利什曼原虫等；③结核：临床表现多样且不典型。
此外，在非感染性炎性疾病中结缔组织病导致的FUO占主导地位。
在肿瘤性疾病中，目前认为导致FUO最常见的病因是淋巴瘤，临床表现隐匿。
其他疾病，如急性甲状腺炎、药物热等，临床中也要进行充分鉴别。
文献显示，1964—2007年期间，在诊断的发热患者中，感染比例逐年下降，FUO的病例呈逐渐上升的趋势[2]。
在我国历年诊断的发热患者中，感染患者仍然占大部分，然而FUO 患者也在逐年增多。
发热待查诊断思路 (1)
发热但感染中毒症状不重者，要考虑非感染性疾病 如结缔组织疾病、肿瘤等的可能。
发热待查诊断思路
鉴别诊断要点
（5）发热伴淋巴结肿大——结核、传单、淋巴瘤； （6）发热伴肝脾肿大——肝脓肿、肝结核、肝包虫病
、伤寒、疟疾、淋巴瘤等。 （9）发热伴外周血WBC增高——G+细菌感染、传单、 出
感染类型
FUO
非感染性发热 结缔组织疾病 血液系统疾病
实体肿瘤
• 人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产生过 敏反应。
发热待查诊断思路
药物热的临床特征
• 一般于用药后7～10天出现，短者仅48～72小时； • 起病常为原发疾病所致发热掩盖； • 热型无特殊； • 可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现； • 病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多； • 一般停药后24～72小时热退，但退热时间与药物代谢 和排泄速度有关。
感染病科 刘玉元
2020.06.11
内容提要
1
发热待查（不明原因发热）的概念、病因、 特点
2 发热待查（不明原因发热）的诊断思路
01 发 热 待 查 （ 不 明 原 因 发 热 ） 的概念、病
PA R T 因、特点
不明原因发热（FUO）
体温多次＞38.3℃； 发热时间持续≥3周； 经≥1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后
发热待查诊断思路
Gram negative（革兰阴性）
（1）危险因素：肝硬化，尿毒症，糖尿病，风湿性疾病， 恶性肿瘤和有创检查
（2）原发病灶：胃肠道、泌尿生殖道及胆道感染 （3）发病年龄：新生儿、年老体弱者 （4）发热：寒战多见，间歇热甚至体温不升 （5）血常规：WBC正常或升高，N升高 （6）皮损：少见 （7）迁徙病灶：少见 （8）休克：多见，早期事件
发热的诊疗思路
发热的诊疗思路北京中医药大学东方医院呼吸热病科史利卿1．概述发热是最为常见的临床症状之一，可见于多种疾病。
多数发热性疾病，可具有比较典型的临床症状、体征及实验室检查所见，诊断并不困难。
但也有相当多的发热患者，一时查不清病因，而被临床称为“发热待查”、“未明热”、“原因不明发热”。
进一步明确诊断需要对可产生发热症状的众多疾病有较为全面而整体的认识，并具有正确的诊疗思路；中医将发热基本分为“外感发热”和“内伤发热”两大类，并提出相应的病因病机理论及辨证论治方法，本文试探讨未明热的诊断鉴别诊断思路和中医辨治认识。
2．未明热的西医诊断思路2．1未明热的诊断标准未明热是个概念，不是病名诊断，其诊断标准为：①发热病程≥3周；②体温多次≥38.3o c③入院后经一周检查仍未明确诊断者。
2．2未明热的病因分类引起发热的疾病，可大致分为感染性与非感染性疾病两大类。
就未明热的常见病因而言，进一步可分为五大类，即：*感染性疾病占52%*肿瘤性疾病占17%*血管-结缔组织病占14%*其它疾病占8%*诊断未明占9%（以上据国内外10050例成人未明热病因分析）可以看出前三类疾病占未明热总数的80%多，为主要病因。
其中约有5%~8%可自行退热，也有少数病人直至退热或死亡仍不能明确诊断。
具体病因分类见表12．2．1感染性疾病主要病种成人未明热前4位的感染性病因为结核病（21.4%）、伤寒（18.2%）、局灶性脓肿（13.5%）、败血症（11.6%）。
但老年人未明热的首要病因是局灶性脓肿，其次为结核病和败血症。
结核病在我国仍为常见、需要高度警惕，尤其是肺外结核、老年结核，都具有发病隐匿、症状体征不典型等特点，如肠系膜淋巴结核，可引起发热而无任何腹部体征。
伤寒是我国常见传染病，由于四季散发，临床表现不典型，热程绵长，易为临床所忽略。
腹部和盆腔脓肿是未明热最常见的感染原因，肝脓肿最常见（占局限性脓肿的65%），阑尾穿孔、溃疡病穿孔、憩室炎、肾盂肾炎、炎症性肠病是引起腹腔脓肿的常见病因，但老年人可无手术史或慢性肠道炎症病史，而且常缺乏典型体征；盆腔脓肿往往是子宫切除后的并发症，可以于术后1周才开始发热，在疾病早期无腹痛，盆腔检查也可无异常发现。
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病例 5
易XX，女，37岁，农民。 反复发热1月，呈间歇、不规则性高热。
（曾在多处医院不规范诊治，病因不明）
血白细胞总数:2.26*10^9/L,中性粒细胞:53.1% 血红蛋白:83g/L； 感染性疾病和自身免疫抗体系列（-）； 外斐氏和肥大试验（-）； 多次找疾原虫（-）； 双部位骨髓象示：增生性骨髓象。
体会 4
发热3周以上： 血清铁蛋白>1250ug/L，诊为成人Still 病 预计值>75%；
血清铁蛋白>1250ug/L，诊为成人Still 病 预计值>83.3%；
体会5
发热的诊治思维： （1）首先考虑常见病、多见病； （2）应详细地询问病史（个人史、既往史、流 行病史、职业、动物接触史、旅游史和冶 游史）； （3）详细体格检查以及针对性实验室检查（不 要忽略口、咽、甲状腺）。
经验性治疗遵循的基本原则
7. 临床拟诊结核病的患者，早期抗生素无效， 可选择经验性抗痨治疗。
★ 除非患者病情不断恶化或原基础疾病 加重，否则不支持无目的经验性治疗！
发热的处理
临床中，体温超过39℃时，应采取干预措施。
临床退热治疗： 一、用药物调节体温调定点； 二、用物理方法促进散热。 三、此外，停用可疑及不必要的药物。
谢 谢！
病例 3
黄 X X，女，66岁，无业。
无诱因反复发热半个月，呈驰张热，以下午发热为 主，无其他不适； 白细胞9.00×109/L，中性粒细胞71.1%， 血小板67.6×109/L； ESR：119mm/h，CRP:18.8mg/dl， 自身免疫抗体系列和感染性疾病（-）， 胸腹部CT：（-）， 骨髓象示：感染性骨髓象。
寒战：大叶性肺炎、败血症、急性溶血或输 血反应； 关节肿痛：见于败血症、结缔组织疾病、 皮疹：常见于麻疹、猩红热、药疹； 结膜充血：多见于麻疹、流行性出血热； 单纯疱疹：常见于大叶性肺炎、流脑、流感；
发热伴随症状或体症的提示
淋巴结肿大：传染性单核细胞增多症、白血 病、淋巴瘤、转移癌； 肝脾肿大：传染性单核细胞增多症、淋巴瘤、 结缔病； 出血：重症感染、某些急性传染病：流行性 出血热、病毒性肝炎、败血症； 昏迷：先发热后昏迷：流行性型脑炎、斑疹 伤寒； 先昏迷后发热：脑出血、巴比妥中毒等。
发热的病理生理
调定点学说
渗透压、葡萄糖浓度及血中激素（雌激素、孕 酮和睾酮）水平等非温度性因素也可影响下丘 脑的温度敏感神经元。
发热即由于热敏神经元的阈值受致热原的作用 而升高，使调定点上移的结果。
发热的病理生理
生理性 排卵后、剧烈运动、应激等体温升高。
病理性
（1）发热：调节性体温升高（调定点上移， 体温调节功能正常） （2）过热：非调节性体温升高（调定点未移 动，体温调节障碍）
经验性治疗遵循的基本原则
6. 不明原因发热的老年患者：在采集微生物学 样本后，予经验性广谱抗生素治疗： （1）器官功能差，长期发热易致多脏器损害。 （2）发热反应差，单纯发热，可不出现相应的 伴随症状和体症，倾向隐性感染。 （3）常患有多种疾病，同时服用多种药物。在 经验性治疗中，不应忽视基础疾病（如糖 尿病）的治疗。 （4）不排除经验性抗结核、抗真菌治疗的可能。
经验性治疗遵循的基本原则
4.持续或反复发热，病程长，疑诊风湿性疾病
而又无法确诊时，或检查过程中全身情况有 恶化趋势者，可进行经验性糖皮质激素治疗。 5.对于高热患者，除必要的物理方法降温外，可 短时应用解热镇痛药，此外，Naproxen（萘 普生）只降低恶性疾病的发热，而对感染性 疾病无效，可用作鉴别诊断。
病例 1
诊断：
发热查因： （1）、流行性感冒？ （2）、流行性出血热？ （3）、特发性血小板减少性紫癜？ （4）、肝肾等多脏器功能损害。
病例 1
最后诊断认为： 病毒感染引起一过性肝肾功能损害可能性大。 治疗： 抗病毒和激素（甲强龙40mg iV Q12h） 转归： 3天后热退，一周后血小板和肌酐恢复正常， AST稍高，出院。
病例 5
诊断： 不明原因发热 疗程： 泰能治疗5日无效； 激素治疗，体温正常2天后，再次发热； 多西环素、青霉素联合治疗，无效 转归： 住院治疗20多天后，自动出院。 出院4个月后随访，仍不规则发热， 未发热时其它无异常。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
体会 1
中性粒细胞比例增多：潜在性的细菌感染， 单核细胞增多：结核、布鲁氏菌病、亚急 性细 菌性心内膜炎、寄生虫病、炎症性 肠道疾病或其他慢性炎症。 淋巴细胞增多：传染性单核细胞增多症、 淋巴细胞白血病、某些病毒感染； 淋巴细胞减少：免疫缺陷或恶性肿瘤。 嗜酸细胞增多：血吸虫病、丝虫病等寄生 虫病、过敏性炎症。
病例 4
诊断： 右肾结石并感染 脓毒症 疗程： 左氧氟沙星和阿米卡星治疗5天，高热未退， 骨髓象示：感染中毒性骨髓象，未见巨核细胞。 血小板减低至1.0×109/L
病例 4
治疗： 改用 特治星 4.5g iv drip q8h 转归： 一天后体温正常， 第二天，因经济原因自动出院 （血细菌培养为大肠埃希菌）
详细的病史采集 细致的体格检查 发热特点与热型的分析 发热与药物的关系 基本检查（实验室检查和影像学检查） 补充检查（基本检查线索的进一步求证） 病情观察，对症与诊断性治疗
经验性治疗遵循的基本原则
1. 具高危易感患者（免疫抑制、免疫缺陷、中性 粒细胞缺乏等），在采集有关微生物学检查 样本后，予经验性广谱抗生素治疗；治疗3-7 天后仍然无效者，或起初有效随后又发热， 在寻找病因的同时，可经验性应用抗真菌治 疗。也应考虑结核杆菌和病毒感染的可能。 2. 超声检查怀疑感染性心内膜炎，可选择经验性 抗生素治疗；
发热的常见热型
波状热：体温数天内逐渐升高后，又逐渐下 降至常温或微热，不久又复发，见于恶性 肿瘤； 双相热：第1次热程持续数天后缓解1~数 天，又发生第2次热程，见于登革热、麻 疹等病毒感染； 不规则发热：时间不定，变动无规律，见于 流感、风湿热。
发热伴随症状或体症的提示
发热的病理生理
分 类：
低热： 37.3 ~ 38 ℃ 中度发热： 38.1 ~ 39 ℃ 高热： 39.1 ~ 41 ℃ 超高热： > 41 ℃
发热原因分类
生理性： 排卵后、剧烈运动、应激等体温升高。 病理性 (1) (2) (3) (4)
微生物感染性疾病占 50% 以上 非感染性炎症性疾病占 20~30% 恶性肿瘤占 10~20% 原因未明的发热占 5 ~10%
发热的常见热型
稽留热：体温持续在39~40 ℃ ，24小时内体 温波动不超过1 ℃ ：见于大叶性肺炎、 伤寒等； 弛张热：24小时内体温波动超过2 ℃，见于 结核、贩血症亚急性心内膜炎； 双峰热：体温曲线在24小时内有2次高热峰 波：见大肠杆菌、绿脓杆菌感染； 间歇热：体温突然上升达39℃以上，往往伴 寒战，数小时后下降至正常，如此反复： 见间日疟 .
发热的诊治思路
东莞市人民医院急诊科
蓝光明
内
容
发热的病理生理 发热的热型 发热伴随症状体征的提示 不明原因发热的定义 发热诊断思路遵循原则 发热经验性治疗原则 病例分析 体会
发热的病理生理
调定点学说
环境温度高于调定点水平-温觉感受器兴奋- 体温调 节中枢-散热增加 环境温度低于调定点水平-冷觉感受器兴奋- 体温调 节中枢-产热增加
病例 2
疗程：
先后用青霉素、阿奇霉素抗炎3天，仍 高热不退，并出现肝功能损害； 骨髓象检查未见异常； 再次仔细全身检查，发现左大腿内侧有一焦 痂，追问病史诉发病前已有。
病例 2
诊断： 恙虫病？ 治疗： 停青霉素、阿奇霉素 改服多西环素 0.5 Po qd， 转归： 第2天热退，体温正常后不再发热， 第4天血小板正常而出院
体会 5
发热的诊治思维： （4）及时、及反复做血液和骨髓培养和（或） 活组织病理检查； （5）慎重采取诊断试验性治疗； （6） 反对滥用激素和随意使用退热药； （7）有时要重视经验或直觉。
体会 6
熟悉本地区性、 具季节性特点的相关疾病。 如支原体肺感染、恙虫病、伤寒。
体会 7
重视艾滋病、禽流感类感染性疾病。
病例 2
钟某，男，15岁，中学生。
驰张热并头痛 6 天，伴双侧腹股沟淋巴结 肿大； 血白细胞 3.23×109/L，中性粒细胞 68% 血小板 79×109/L， 肥达氏和外斐试验（-）， 自身免疫性抗体（-）。
病例 2
诊断：
发热查因：
（1）、流行性感冒？ （2）、结缔组织性疾病？ （3）、恶性淋巴瘤？
退热药作用机制
抑制致热原因子生成（如糖皮质激素可抑制肿 瘤坏死因子α、IL-6等的合成） 抑制前列腺素合成（如非甾体类解热镇痛药） 促进制冷原生成（NSAID也可能通过增强精氨 酸加压素的释放发挥散热作用
病例 1
周某，男，40岁，从事饮食业。
持续高热 5 天，发热时头痛，无咳嗽。 白细胞4.88×109/L，中性粒细胞59.0%，血小板 38×109 /L，尿蛋白3.0g/L； 肝肾功能进行性损害：AST 350u/L，Cr 453umol/L， C反应蛋白升高； 自身免疫抗体系列和感染性疾病检查（-）； 胸片（-）。
体会 2
白细胞不升的发热患者： 感染性病原体可能是：病毒、支原体、衣原 体、立原次体、螺旋体、伤寒杆菌等病原微生物 等感染引起； 也可能是重度感染或脓毒血症致骨髓造血功 能抑制； 或年老等免疫应答反应弱。