小儿常见症状鉴别要点(四)-水肿、血尿

昆明市妇幼保健院王凡
写在课前的话
水肿和血尿在儿科临床上是非常多见的，很多的疾病都可以引起水肿和血尿。

通过此课件的学习，学员可以掌握水肿和血尿的病因和临床表现，熟悉水肿和血尿的伴随症状，了解水肿和血尿的发病机理。

【一】水肿
（一）定义
人体组织间过多的液体集聚使组织肿胀，称为水肿。

水肿按分布分为全身性和局部性，按性质分为凹陷性和非凹陷性。

发生于体腔内称积水，如胸腔、腹腔、心包积水，常发生在水肿严重时。

（二）水肿的发病机制
在正常人体中血管内，一方面，液体不断的从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙，成为组织液，另一方面，组织液不断从毛细血管小静脉端回收入血管中，二者保持动态平衡，因而组织间隙无过多的液体集聚。

当维持体液平衡的因素发生障碍的时候，就出现组织间液聚居过多，产生水肿。

影响该平衡的主要因素有：
第一，毛细血管进水压增高，一旦超过胶体渗透压时，组织间液回吸收即受到阻碍而发生水肿，临床上常见于充血性心率衰竭，肾源性水钠潴留，肝硬变、静脉血栓形成等。

第二，血浆胶体渗透压的降低，导致血管内的渗出多余吸收，各种导致血浆蛋白降低的因素都可以发生水肿，只要血浆中总蛋白少于40 g/L，白蛋白少于25 g/L就可以发生。

第三，毛细血管的通透性增加，当组成受到损伤或发炎时，毛细血管通透性增加，部分血浆蛋白滤出血管，致使组织间隙的渗透压增高，影响液体由间质区向血浆区回流，发生水肿，见于各种炎症、过敏反应。

第四，淋巴液回流受阻，淋巴系统对于维持毛细血管与组织间液体的交流起着重要作用，淋巴或静脉回流障碍直接影响组织间液的回吸收，如丝虫病、血栓性静脉炎。

水肿发生同时可有一种或两种以上的病例基础，因此应针对其主要原因进行合理的治疗。

（三）病因与临床表现
1.全身性水肿
（1）心源性水肿
多见于右心衰竭，为有效循环血量减少，肾的血流量减少，继发性醛固酮增多，引起水钠潴留以及静脉瘀血，毛细血管滤过压增高，组织液回吸收减少所致。

常表现在躯体的下垂部位，行走活动以后明显，休息后减轻或者消失，颜面部一般不浮肿。

水肿的程度因心力衰竭的程度而有不同，伴有心衰竭的表现有颈静脉弩张，肝肿大，严重时有胸水、腹水。

小儿急性心功能不全多见于呼吸急促、心动过速、肝脏肿大，这些症状出现得较早，比较容易发现。

（2）肾源性水肿
可见于各型肾炎及肾病，水肿发生主要是多种因素引起肾排泄水钠减少，导致钠水潴留，细胞外液增多，毛细血管进水压增高所致。

（3）营养不良性水肿
由于慢性消耗性疾病（如肠结核、迁延性腹泻）以及喂养不良导致营养缺乏、蛋白质丢失，致低蛋白血症或维生素B1缺乏，而发生水肿。

营养不良性水肿的特点：水肿发生前有消瘦、体重减轻、贫血；脾下脂肪减少，而导致组织增殖；水肿以四肢末端出现，并逐渐蔓延全身。

（4）肝源性水肿
迁延的肝实质病变，如重症肝炎、肝硬变可以导致蛋白质代谢障碍，致使血浆胶体渗透压降低导致水肿。

代偿期肝硬化主要表现为腹水，也可首先出现踝部的水肿，逐渐向上蔓延，而头面部及上肢常常没有水肿。

肝硬化在临床上主要表现为门脉高压和肝功能减退两个方面。

（5）水钠摄入过多或者过少引起的水肿
供钠过多，尤其是静脉输入含钠液过多，短时间内可引起水肿；长期禁盐致血钠过低亦可发生水肿，
（6）内分泌功能障碍
肾上腺皮质功能亢进或者长期服用肾上腺皮质激素、雄激素、雌激素和胰岛素的药物，都可以引起水钠潴留。

在感染中毒的时候，也可以引起垂体后叶抗利尿激素或上肾上腺皮质醛固酮的代谢失调，导致水钠潴留，甲状腺机能减退，也可以见到黏液性水肿，水肿常常见于眼睑、面颊和四肢，指甲凹陷不明显，重者可以波及全身。

2.局部性水肿
水肿限于局部，不向全身发展，其病理生理主要为局部皮肤或皮下组织的损伤使毛细血管渗透性增加，血浆和水分由血管滤出到组织间隙。

可以是机体对感染中毒和某些变应原的异常免疫反应。

（1）局部炎症，如丹毒或者虫咬伤，如蜂刺、蛇咬等，一般早期水肿比较明显，局部常伴有红热等表现。

（2）变态反应性疾病，如血管神经性水肿、食物或药物过敏或中毒、血清病、局部药物刺激等，局部水肿发生较急，常伴有荨麻疹、多行性红斑、过敏性紫癜，既往多有过敏史。

（3）组织挫伤，尤其局部较深组织的挫伤，包括皮下组织或肌肉，水肿往往明显，但常伴有出血及血浆成分向组织间渗出。

（4）局部冻伤或烫伤，病史及其局部表现可以鉴别。

（5）淋巴液的循环受阻，可以导致局部肿胀，手压有柔韧感，使淋巴液聚集在皮下或肌肉组织间隙所致，偶见于丝虫病、慢性淋巴管炎或者先天性淋巴管局部循环障碍。

（6）静脉输液时溶液漏出血管外也可以导致局部水肿。

（四）水肿的诊断与鉴别诊断
1.发病年龄
新生儿期水肿多见于硬肿症、先天性心脏病、硬肿症等；婴儿期的水肿常见于低蛋白水肿、肾病综合征等；年长儿的水肿常见于肾小球肾炎、肾病综合征、心力衰竭、肝源性水肿、血管神经性水肿等。

2.水肿部位及其发展过程
肾性水肿首发于眼睑、颜面，以后遍及全身。

心性水肿首发于下肢等处，严重者波及面部。

肝性水肿以腹水为主，皮下水肿较轻，伴有低蛋白血症时也可以有水肿波及全身的情况。

血管神经性水肿多为局部性，比如唇、咽喉及躯干某个区域，其水肿发生及消退均较迅速。

3.伴随水肿的其他表现
水肿伴肝脏肿大、颈静脉怒张，要多考虑心功能衰竭；伴有高血压血尿者多为急性肾炎；伴大量蛋白尿、低蛋白血症和高胆固醇血症为肾病综合征；伴呼吸困难、发绀，见于心脏病；伴消瘦、贫血多为营养不良性水肿；伴体格矮小、智力障碍其水肿为黏液性者要考虑先天性甲状腺功能减低症。

真性血尿与假性血尿怎么鉴别？哪些情况见于假性血尿？
【二】血尿
（一）定义
血尿是儿科泌尿系统疾病最常见的症状，分为肉眼血尿和镜下血尿。

前者是指肉眼能够见到的尿液呈血样或者洗肉水样或者带有血块；后者仅在显微镜下见到红细胞。

镜下血尿的诊断标准目前尚未统一，常用的标准有以下三个方面：
1.离心尿。

取10 ml中段的新鲜尿，1500 转/分离心5 分钟，取沉渣镜检，红细胞≥3 个/HP可以诊断。

2.尿沉渣红细胞计数大于8000 /mm3可以诊断。

3.12 小时的尿细胞计数，红细胞大于50 万个可以诊断。

（二）血尿的病因和发病机制
泌尿系统各个部位的炎症、畸形、结石、外伤、肿瘤都可以引起血尿。

血
尿发病的机制包括免疫反应损伤造成的基底膜破坏断裂；致病因素直接破坏肾级
泌尿道的血管；肾小球缺血缺氧，使滤过膜通过性增高，凝血机制障碍；凝血机制障碍等。

（三）分类
根据尿红细胞形态的改变将血尿分为肾小球性血尿和非肾小球性血尿两个方面。

1.肾小球性血尿
肾小球性血尿是指血来源于肾小球。

可以分为原发性肾小球疾病、继发性肾小球疾病和遗传性肾炎。

（1）原发性肾小球疾病，如急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、急进性肾炎、IGA肾病、都可以导致血尿。

不常见到的是IGA肾病，这是一个免疫病例诊断，是指肾小球系膜区有显著广泛的IGA沉着的肾小球疾病，临床常以发作性血尿为临床表现，它可以见于各年龄组，但是以学龄儿、青年、青少年、中年人为主，是小儿时期肾小球疾病的常见病因之一，诊断需要肾活检。

（2）继发性肾小球疾病，如紫癫性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎、溶血尿毒综合症、肺出血肾炎综合症等。

乙肝病毒相关性肾炎是指血清乙肝标志物阳性，肾组织切片可以找到乙肝病毒抗原或者乙肝的DNA，肾组织病理为膜性肾炎。

溶血尿毒综合征是指以微血管溶血性贫血，血小板减少和急性肾衰竭为主要表现的综合症，是小儿时期尤其婴幼儿急性肾衰竭的常见病因。

遗传性肾炎为薄基底膜肾病，又称良性家族性血尿，是一种病理以肾小球基底膜弥漫性变薄的弥漫性疾病。

普遍和典型的临床表现是持续性镜下血尿，少部分病人可见于上呼吸道感染期间或者是感染后，或者是剧烈运动后呈现的肉眼血尿。

绝大多数的小孩愈后良好，肾功能正常。

Alport综合征是一种遗传性肾脏病，临床以血尿、神经性耳聋、进行性肾功能减退为特点，确诊有赖肾活检。

在电镜下可见到肾小球基底膜呈弥漫性增厚，变薄及致密层分裂。

2.非肾小球性血尿
（1）血尿来源于肾小球以下的泌尿系统，多见于：
①下泌尿道的急慢性感染；
②肾盂、输尿管和膀胱结石；
③特发行高钙尿症。

本病常有家族性，血尿是本病的特点，呈发作性、持续性血尿、镜下血尿。

血尿的发生可能与胃结石的沉积和损伤有关。

特征为尿中大量排钙，而血钙正常，24小时尿钙大于4 mg/kg；
④左肾静脉受压综合症或者叫胡桃夹现象，在彩色多普勒超声可以显示扩张的左肾静脉处直径为受压最窄处直径的3 倍或者3 倍以上，无血生化肾功能改变，多不需要特殊的治疗；
⑤先天性肾及血管急性，如多囊肾、膀胱结石、动静脉漏和血管瘤等等；
⑥肿瘤、外伤以及异物；
⑦结核、原虫及螺旋体感染。

（2）全身性疾病引起的血尿，比如特发性血小板减少性紫癫、血友病等。

（3）血尿还可以见于剧烈运动后一过性的血尿。

（四）血尿的诊断和鉴别诊断
1.真性血尿与假性血尿
假性血尿见于：（1）非泌尿道出血（阴道或下消化道出血混入，青春期女孩首先应该排除月经污染）；（2）红色尿。

机体在某些代谢产物以及药物均可以使尿呈红色，如利福平和苯妥英钠也可以使尿呈红色；新生儿尿排出较多的尿酸盐时可以使尿布红染；红色尿还可见于血红蛋白尿、肌红蛋白尿以及食物中的某些色素。

2.肾小球性与非肾小球性的血尿
鉴别方法有以下几种：
（1）尿红细胞形态检查，是目前最常用的方法。

当严重的变形红细胞呈芽胞、环状、穿孔等改变达30%以上时，即为肾小球性血尿。

如以均一性红细胞为主，或者变形红细胞数目小于15%，应考虑为非肾小球性血尿。

（2）尿中红细胞平均容积分布曲线。

采用血细胞自动分析仪测定，当尿红细胞平均容积小于静脉血红细胞容积的峰值，且曲线呈非对称性分布，则说明来源于肾小球。

（3）尿常规检查。

如血尿中出现肾小球性蛋白尿时，多提示肾小球性的血尿。

如果血尿合并有细胞管型和肾小管上皮细胞，均表明血尿为肾实质性的。

（五）肾小球性和非肾小球性血尿原发病的诊断方法
1.肾小球性血尿原发病的诊断方法
首先，要结合病史、临床表现以及体检综合分析。

明确的前期感染史，多提示有急性肾炎综合症；血尿伴进行性少尿，提示肾功能急剧恶化，提示急进性肾炎；儿童期发作性血尿与上呼吸道感染密切相关者，要考虑IGA肾病，生长发育障碍、中度以上贫血、持续性高血压及肾功能不全，提示慢性肾炎；血尿伴双下肢皮肤紫癫，要考虑紫癫肾炎；血尿伴大量蛋白尿要考虑肾炎型肾病。

其次，实验室检查。

在8周内出现ASO增高、ESR增快、补体短期内降低，要考虑急性链球菌感染后肾炎；血补体持续降低，提示狼疮性肾炎或膜增生性肾小球肾炎；血尿同时伴HBSAg(+)者，结合肾组织穿刺活检，可以诊断乙肝病毒相关性肾炎。

第三，肾活检。

肾活检可以明确肾小球性血尿的病因，对指导治疗及判断愈后有一定帮助。

有以下指征时可以考虑肾活检：第一，镜下血尿持续半年以上，且有肉眼血尿发作史；第二，尿蛋白定量大于1～2 g/24 h，伴有高血压及蛋质血证者；第三，伴持续低补体血症者；第四，有肾炎家族史。

2.非肾小球性血尿原发病的诊断方法
首先，尿培养。

血尿患儿两次中段尿培养如果检出是同种细菌，且菌落计数大于＞l0ml，可以确定为泌尿系感染。

其次，尿抗酸杆菌检查。

肾结核伴有血尿者可以用晨尿做结核杆菌培养，或者是24 小时尿沉渣找结核杆菌。

第三，腹部平片。

因为结石阳性者可以做腹部平片，阳性结石的特点是密度均匀或者围绕以钙化核心成分局状，边缘粗糙而轮廓清楚，有一定形态和位置。

第四，静脉肾盂造影及膀胱逆行造影应根据需要选用。

第五，B超CT检查。

B超可以观察肾脏大小、结构、肾静脉扩张、结石、畸形、肿物等。

CT检查对较小的肿瘤、结石、肾囊肿等诊断也可以提供有意义的帮助。

总之，血尿是一个多病因的复杂问题，经以上综合分析仍不能明确诊断者，应该长期随访，特别是血尿伴有蛋白尿者。

全身性水肿包括心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿、营养不良性水肿、水钠摄入过多或者是摄入过少引起的水肿和内分泌功能障碍导致的水肿。

水肿的诊断主要从以下三个方面来考虑：第一，发病年龄；第二，部位及发展的
过程；第三，伴随的表现。

诊断血尿注意鉴别真性血尿和假性血尿及肾小球性血尿还是非肾小球性血尿。