“三级质控、四级网络”介绍PPT
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创三甲 科室质量管理质控资料 ppt课件
时完成 手术、输血、危急值记录、病例讨论、特殊检
查阳性结果及重要阴性结果、会诊意见、上级 医师定期查房未及时记录或缺项； 各级人员的签名及知情同意不完整或不及时。
运行病历质控存在的问题：
入院记录、首次病程记录及日常病程记录内容不规范。 各种检查及用药是否合理。 病案首页填写不正确、不完整。
病程记录格式和内容是否符合要求。 4. 整改措施; 改进效果。
平均住院日管理
要求：
各科室将平均住院日作为监控管理重点，将缩 短平均住院日作为科室管理工作的主要内容。
定期对影响平均住院日的主要因素进行分析， 结果上报质量管理科。
根据《出院患者平均住院日质量控制管理实施 方案》，逐步缩短本科室平均住院日。
科室教育培训——对应评审条款
一、应准备资料：
科室年度培训工作计划； 培训记录: 培训时间、地点、主持人、主题、参加人
员签名、主要内容）； 培训的课件； 留存考试、考核资料与结果
二、培训对象：全体员工。重点培训对象：住院 医师、轮转医师、新入职人员；
三、主要培训内容： 参加院级举办的质量与安全教育培训，并积极开展科室质量与
运行病历质量管理
一、应准备的资料： 1、季度病历质量分析（可记录于质量与安全管理
记录本中）； 2、每月科运行病历质控工作记录。
科运行病历质控工作记录
时间 患者姓名 住院号 得分 扣分原因 责任人
质控员:
运行病历质控相关规定：
1、各科室应有病历质控员，定期对本科室住院 病历质量实施适时监控与评价。
要求：
每月检查并记录 每季度进行分析总结（可以将内容合并到质量与安全
活动记录本），并将检查结果反馈于治疗小组。
项目五、单病种与临床路径 管理
查阳性结果及重要阴性结果、会诊意见、上级 医师定期查房未及时记录或缺项； 各级人员的签名及知情同意不完整或不及时。
运行病历质控存在的问题：
入院记录、首次病程记录及日常病程记录内容不规范。 各种检查及用药是否合理。 病案首页填写不正确、不完整。
病程记录格式和内容是否符合要求。 4. 整改措施; 改进效果。
平均住院日管理
要求：
各科室将平均住院日作为监控管理重点，将缩 短平均住院日作为科室管理工作的主要内容。
定期对影响平均住院日的主要因素进行分析， 结果上报质量管理科。
根据《出院患者平均住院日质量控制管理实施 方案》，逐步缩短本科室平均住院日。
科室教育培训——对应评审条款
一、应准备资料：
科室年度培训工作计划； 培训记录: 培训时间、地点、主持人、主题、参加人
员签名、主要内容）； 培训的课件； 留存考试、考核资料与结果
二、培训对象：全体员工。重点培训对象：住院 医师、轮转医师、新入职人员；
三、主要培训内容： 参加院级举办的质量与安全教育培训，并积极开展科室质量与
运行病历质量管理
一、应准备的资料： 1、季度病历质量分析（可记录于质量与安全管理
记录本中）； 2、每月科运行病历质控工作记录。
科运行病历质控工作记录
时间 患者姓名 住院号 得分 扣分原因 责任人
质控员:
运行病历质控相关规定：
1、各科室应有病历质控员，定期对本科室住院 病历质量实施适时监控与评价。
要求：
每月检查并记录 每季度进行分析总结（可以将内容合并到质量与安全
活动记录本），并将检查结果反馈于治疗小组。
项目五、单病种与临床路径 管理
医院三级质控、四级网络体系构建介绍
综合目标、质控本
针对行政—
联合例查、简报
抓手 问题
针对服务 —
满意度调查
针对全院 —
不良事件
检查分工
检查报告
第三部分
三级质控、四级网络
第三部分、“三级质控、四级网络”
决策级
医院全面质量与安全委员会 与质量安全与控制相关 的重大决策
三级质控
执行级
科室质量与安全管理小组 科主任、护士长、质量控
构建推广阶段
•职能部门培训 •院科两级质控员培训 •考核、遴选
第二步
实施阶段
• 现阶段
第三步
2013.04 2013.12 2014.01 2014.02
第一步 准备阶段
《科室质量与安全持续改进记录本》 （临床分册、医技分册）
临床记录本
《山东省千佛山医院质量控制专员管理办法》 《山东省千佛山医院质量控制专员评价标准》 《综合目标修订》
工作感悟
顺势而为 知行合一 伯乐相马 团队合力
计划调研 稳步推进 沟通反馈 合作共赢
先求稳妥、次求变化
77
工作感悟
1、请科主任重视护士长、质控员承担的工作 2、院级质控员参与检查时请予以时间上的大力 支持 （每季度一次，历时两天） 3、请质控员认真履职，工作公开、公平、严谨、 透明
制专员队伍组成
管理级
各行政职能部门 环节工作改良 跨部门流程再造
第三部分、“三级质控、四级网络”
质量控制 中心抽查
督导
职能部门 定期联合
巡检
四级网络
科室质控 小组每月
自控
药医技质 控员定期
互控
“三级质控、四级网络”模式构建思路
准备阶段
• 相关文件 • 配套政策 • 评分办法 • 奖惩措施出台
针对行政—
联合例查、简报
抓手 问题
针对服务 —
满意度调查
针对全院 —
不良事件
检查分工
检查报告
第三部分
三级质控、四级网络
第三部分、“三级质控、四级网络”
决策级
医院全面质量与安全委员会 与质量安全与控制相关 的重大决策
三级质控
执行级
科室质量与安全管理小组 科主任、护士长、质量控
构建推广阶段
•职能部门培训 •院科两级质控员培训 •考核、遴选
第二步
实施阶段
• 现阶段
第三步
2013.04 2013.12 2014.01 2014.02
第一步 准备阶段
《科室质量与安全持续改进记录本》 （临床分册、医技分册）
临床记录本
《山东省千佛山医院质量控制专员管理办法》 《山东省千佛山医院质量控制专员评价标准》 《综合目标修订》
工作感悟
顺势而为 知行合一 伯乐相马 团队合力
计划调研 稳步推进 沟通反馈 合作共赢
先求稳妥、次求变化
77
工作感悟
1、请科主任重视护士长、质控员承担的工作 2、院级质控员参与检查时请予以时间上的大力 支持 （每季度一次，历时两天） 3、请质控员认真履职，工作公开、公平、严谨、 透明
制专员队伍组成
管理级
各行政职能部门 环节工作改良 跨部门流程再造
第三部分、“三级质控、四级网络”
质量控制 中心抽查
督导
职能部门 定期联合
巡检
四级网络
科室质控 小组每月
自控
药医技质 控员定期
互控
“三级质控、四级网络”模式构建思路
准备阶段
• 相关文件 • 配套政策 • 评分办法 • 奖惩措施出台
科室质控员培训质控部分ppt课件
李永刚
质控简报汇总 分析、绩效对接 医技质控
赵瑞萍
临床质控
汇总、反馈问题 培训、技能考核 集团及合作医院 领导交办其他工作
目前改进记录本》
质控简报； 《职能部门管理考核方案》
全院质 控方面
满意度评价体系（五部分） 不良事件管理
职能部 门管理
质控中心六抓手
不良事件调查与分析贯穿始终
针对科室—
综合目标 质控本
抓 问
针对服务 —
满意度调查
针对行政—
职能考核方案
手 题
针对患者 —
出院随访
三、职能部门及质控中心月度工作
11
质控中心月度工作时限说明
5-15号
抽查各科室质控学习情况
15-25号
抽查科室质控，反馈问题 对各部门反馈问题进行追踪评价 发放满意度调查问卷，反馈问题
质控办
25 号
汇总科室综合目标情况 汇总职能部门履职情况
不定期
抽查各部门培训计划落实情况 召开会议、培训、整改
12
不良事件调查与分析贯穿始终
纪律时限问题
请各部门、科室严格 遵循月度工作安排， 及时做好相应工作， 为我院质量控制与质 量安全的稳步提高做 出应有的贡献！
13
四、质控员工作强调说明 见附件材料
14
15
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戴明环—JCI推崇、国内评审推广
浙江大学邵逸夫医院 浙江大学附属二院
边总结，边提高
边计划，边提高
P
A
D
边执行，边提高
C
边检查，边提高
山东大学附属二院
济宁第一人民医院
三级质控和三级查房
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部分医院在执行三级质控和三级查房制度时存在形式主义 ，实际效果不尽如人意。
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由于缺乏有效的数据支持和反馈机制，一些医院无法准确 评估制度的实际效果，也无法及时发现和解决问题。
未来ห้องสมุดไป่ตู้展方向与建议
发展方向
加强与其他医疗机构的交流与合作，借鉴先进的质控和 查房经验，共同推动医疗质量的提升。
重要性及应用
重要性
三级质控是医疗质量管理的重要手段 ，能够及时发现和解决医疗质量问题 ，提高医疗服务的规范性和安全性。
应用
广泛应用于各级医疗机构，包括医院 、科室、病区等，是医院管理的重要 组成部分。
实施步骤与注意事项
实施步骤
制定质控标准、建立质控组织、开展质控活动、持续改进提 高。
注意事项
质控标准应科学、合理、可行，质控组织应具备专业性和独 立性，质控活动应注重数据分析和问题解决，持续改进应关 注长效机制建设。
案例三
某三级甲等医院推行三级查房制度，确保了患者得到及时、准确的诊疗。通过高级医师、主治医师和 住院医师的多级查房，加强了医疗团队协作，提高了临床决策的准确性和科学性。
案例四
某儿科病房实行三级查房制度，针对儿童患者的特殊需求，强化了病情观察和护理措施的落实，有效 保障了患儿的安全和治疗效果。
三级质控与三级查房结合的成功案例
02
三级查房概述
定义与目标
定义
三级查房是指由低级别医师开始，逐级向上由主治医师、科主任等进行的查房 制度。
目标
通过各级医师的会诊和讨论，提高医疗质量，确保患者得到及时、准确、有效 的治疗。
重要性及应用
01
02
03
部分医院在执行三级质控和三级查房制度时存在形式主义 ，实际效果不尽如人意。
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由于缺乏有效的数据支持和反馈机制，一些医院无法准确 评估制度的实际效果，也无法及时发现和解决问题。
未来ห้องสมุดไป่ตู้展方向与建议
发展方向
加强与其他医疗机构的交流与合作，借鉴先进的质控和 查房经验，共同推动医疗质量的提升。
重要性及应用
重要性
三级质控是医疗质量管理的重要手段 ，能够及时发现和解决医疗质量问题 ，提高医疗服务的规范性和安全性。
应用
广泛应用于各级医疗机构，包括医院 、科室、病区等，是医院管理的重要 组成部分。
实施步骤与注意事项
实施步骤
制定质控标准、建立质控组织、开展质控活动、持续改进提 高。
注意事项
质控标准应科学、合理、可行，质控组织应具备专业性和独 立性，质控活动应注重数据分析和问题解决，持续改进应关 注长效机制建设。
案例三
某三级甲等医院推行三级查房制度，确保了患者得到及时、准确的诊疗。通过高级医师、主治医师和 住院医师的多级查房，加强了医疗团队协作，提高了临床决策的准确性和科学性。
案例四
某儿科病房实行三级查房制度，针对儿童患者的特殊需求，强化了病情观察和护理措施的落实，有效 保障了患儿的安全和治疗效果。
三级质控与三级查房结合的成功案例
02
三级查房概述
定义与目标
定义
三级查房是指由低级别医师开始，逐级向上由主治医师、科主任等进行的查房 制度。
目标
通过各级医师的会诊和讨论，提高医疗质量，确保患者得到及时、准确、有效 的治疗。
重要性及应用
01
02
03
三级质控四级网络模式简介
5、质控中心保证针对质控的所有培训、会议 均为精简且必须，感谢各部门、科室的大 力帮助及配合！
业做于细，成于严 行精于思，毁于随
【Ａ】符合“Ｂ”，并
科室按照文件要求遴选2015科级质控员
科室质控员按照要求履职
科级质控员按照培训和文件要求， 对医院十八个本进行管理，并组织 每月科室的质量与安全活动，如实 记录在《医院质量管理与持续改进 记录本》中。
科室患者健康教育
多学科联合会诊
科室业务学习
年终质量管理 成果展示
四级网络
科室质管 小组每月
自控
-科室质量与安全持续 改进记录本
药医技质 管员定期
互控
-综合目标（下页截图） -质量控制专员管理办法 -质量控制专员评价标准 -职能部门评价院级质管员打分表 -月度联合检查问题反馈单
实例二 院领导联合检查
（加强控制级检查力度）
2014年院领导联合检查工作布置
2014年院领导联合检查工作反馈
2．有多部门质量管理协调机制。
3．运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安
全工作实施监控，有相应措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与 质量与安全管理的医院文化。
实例一 质控中心工作
（控制级，建立四级网络）
杨美功 满意度调查
（二）“三级质管”由谁组成？
• 决策级
• 明确院长是医院质 量管理第一责任人
• 分管医疗的副院长 为副主任
• 委员可聘请有丰富 经验的医学专家、 教授，以及机关部 门负责人担任
• 控制级
• 医院职能部门
• 各个质量管理委员 会
• 执行级
业做于细，成于严 行精于思，毁于随
【Ａ】符合“Ｂ”，并
科室按照文件要求遴选2015科级质控员
科室质控员按照要求履职
科级质控员按照培训和文件要求， 对医院十八个本进行管理，并组织 每月科室的质量与安全活动，如实 记录在《医院质量管理与持续改进 记录本》中。
科室患者健康教育
多学科联合会诊
科室业务学习
年终质量管理 成果展示
四级网络
科室质管 小组每月
自控
-科室质量与安全持续 改进记录本
药医技质 管员定期
互控
-综合目标（下页截图） -质量控制专员管理办法 -质量控制专员评价标准 -职能部门评价院级质管员打分表 -月度联合检查问题反馈单
实例二 院领导联合检查
（加强控制级检查力度）
2014年院领导联合检查工作布置
2014年院领导联合检查工作反馈
2．有多部门质量管理协调机制。
3．运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安
全工作实施监控，有相应措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与 质量与安全管理的医院文化。
实例一 质控中心工作
（控制级，建立四级网络）
杨美功 满意度调查
（二）“三级质管”由谁组成？
• 决策级
• 明确院长是医院质 量管理第一责任人
• 分管医疗的副院长 为副主任
• 委员可聘请有丰富 经验的医学专家、 教授，以及机关部 门负责人担任
• 控制级
• 医院职能部门
• 各个质量管理委员 会
• 执行级
我校心理健康工作的三级网络与功能.ppt
2、对实施自杀行为学生的干预措施
（1）对刚实施自杀行为的学生，要立即送到最近的 医疗机构实施紧急救治，及时通知家长。
（2）及时保护、勘察、处理现场，防止事态扩散和 对其他学生的不良刺激，并配合、协调有关部门对 事件调查取证。
（3）对于自杀未遂的学生，经相关部门或专家评估， 如住院治疗有利于其心理康复，通知家长将该生送 至专业医疗机构治疗；如回家休养治疗有利于其心 理康复，在其病情稳定后由家长将其带回家休养治 疗。
（8）身体出现严重疾病，如患上传染性肝炎、肺结核、 肿瘤等，医疗费用很高但又难以治愈的疾病，个人很 痛苦，治疗周期长，经济负担重的学生。
（9）患有严重心理疾病，并已经专家确诊的学 生，如患有抑郁症、恐怖症、强迫症、癔症、 焦虑症、精神分裂症、情感性精神病等疾病 的学生。
（10）出现严重适应不良导致心理或行为异常 的学生,，如新生适应不良者、就业困难的毕 业生。
中心的老师在限定时间内进行预约访谈，并作出相应的处置， 必要时可以再应用其它心理评估工具作进一步的心理测评。 • 7、评结束后，要在一个月内完成心理测评统计分析，撰写评估 报告，上报上级领导，并反馈给各个学院。
学生心理危机评估制度
1、通过对全校大学生的心理健康普查 和访谈筛查，必要时应用其他心理测 量工具做进一步的评估，确定重点关 注对象，反馈给各学院，与学院一起 进行定期跟踪观察，帮助学生成长， 预防心理危机。
• 心理中心每年组织评奖一次，评选出心理健康宣 传活动开展得好的学院和班级工作做得好的优秀 心理健康联络员。
学生心理健康测评制度
• 1、心理测评是高校大学生心理健康教育和咨询工作的重要组成 部分，对于评估大学生的心理健康状况，指导心理健康教育和 咨询工作具有重要的意义。心理测评的结果也是学生心理档案 的重要内容，对于全面评估大学生心理健康状况，动态跟踪大 学生心理健康变化具有参考价值。
电子病历等级评审4级解读ppt课件
▪ 功能要求： –（4）具有按部门或按医师级别的图像访问控制的机制
▪ 抽查内容、方法、实证： –检查图像访问是否具有权限控制，可按照不同科室进行控制。例如可控 制不同临床检验科室可见图像不同。
37
检验处理
考察项目
功能要求
05.02.4 检 验 结 果 记 （1）检验结果可在全院共享，可为医院其他
录
▪ 抽查内容、方法、实证： –检查医生站病历记录的内容是否已经结构化，至少包括《入院志》、 《手术记录》、《出院记录》等。现病史、既往史、生命体征等内容应 结构化； –检查结构化病历的维护界面，看是否可进行格式、选项的定义； –检查3个月内的病历数据，看是否为结构化存储；
15
01.06.4 病房医生——病房病历记录
▪ 功能要求： –（3）可针对病历内容进行检索
▪ 抽查内容、方法、实证： –检查是否具有病历结构化内容的查询功能，查询内容与病历是否一致。 –查询3个月内的病历数据，看是否可进行查询；
17
01.07.4 病房医生——病房医疗知识
▪ 功能要求： –具有查询医院范围内统一的与医嘱项目关联的知识库，内容包括规范、 专业知识（药品、检验）等。
▪ 功能要求： –（1）可获得检验科室报告数据；
▪ 抽查内容、方法、实证： –检查是否可在住院医生工作站中查看检验报告（未集成在医生站系统中 为不合格）。 –看是否可以查看3个月内的检验报告。
10
01.03.4 病房医生——病房检验报告
▪ 功能要求： –（2）医师工作站中可查阅历史检验结果并可绘制趋势图形
▪ 抽查内容、方法、实证： –检查门诊开写处方时，是否有药品信息提醒，是否具备配伍禁忌提示。
24
03.03.4 门诊医生—门诊检验报告
▪ 抽查内容、方法、实证： –检查图像访问是否具有权限控制，可按照不同科室进行控制。例如可控 制不同临床检验科室可见图像不同。
37
检验处理
考察项目
功能要求
05.02.4 检 验 结 果 记 （1）检验结果可在全院共享，可为医院其他
录
▪ 抽查内容、方法、实证： –检查医生站病历记录的内容是否已经结构化，至少包括《入院志》、 《手术记录》、《出院记录》等。现病史、既往史、生命体征等内容应 结构化； –检查结构化病历的维护界面，看是否可进行格式、选项的定义； –检查3个月内的病历数据，看是否为结构化存储；
15
01.06.4 病房医生——病房病历记录
▪ 功能要求： –（3）可针对病历内容进行检索
▪ 抽查内容、方法、实证： –检查是否具有病历结构化内容的查询功能，查询内容与病历是否一致。 –查询3个月内的病历数据，看是否可进行查询；
17
01.07.4 病房医生——病房医疗知识
▪ 功能要求： –具有查询医院范围内统一的与医嘱项目关联的知识库，内容包括规范、 专业知识（药品、检验）等。
▪ 功能要求： –（1）可获得检验科室报告数据；
▪ 抽查内容、方法、实证： –检查是否可在住院医生工作站中查看检验报告（未集成在医生站系统中 为不合格）。 –看是否可以查看3个月内的检验报告。
10
01.03.4 病房医生——病房检验报告
▪ 功能要求： –（2）医师工作站中可查阅历史检验结果并可绘制趋势图形
▪ 抽查内容、方法、实证： –检查门诊开写处方时，是否有药品信息提醒，是否具备配伍禁忌提示。
24
03.03.4 门诊医生—门诊检验报告
“三级质控、四级网络”介绍PPT
每月15号左右 临床：针对检查结果整改落实 职能部门：公示上月、整理本月检查结果 质控：接受异议、复核
第 17 页
-职能部门制定细则1.2 -科室反馈整改通知单 -院级质控员评价职能 部门打分表
职能部门 定期联合
巡检
“四级网络”配套政策及工作抓手
质量控制 中心抽查
督导
-抽查督导反馈通知单 -科室签订综合目标 -质控简报、公示
四级网络
科室质控 小组每月
自控
-科室质量与安全持续 改进记录本
药医技质 控员定期
互控
-综合目标（下页截图） -质量控制专员管理办法 -质量控制专员评价标准 -职能部门评价院级质控员打分表 -月度联合检查问题反馈单
2014年综合目标签订条款
每月检查时间、科室安排一览表
质控所有制度、流程、培训等内容请在此查看下载
赵瑞萍 临床质控
分析、反馈问题 培训、技能考核 集团及合作医院
不良事件调查与分析贯穿始终
质控中心六抓手
针对科室—
综合目标、质控本
针对行政—
联合例查、简报
抓手 问题
针对服务 —
满意度调查
针对全院 —
不良事件
“三级质控、四级网络”
“三级质控、四级网络”
决策级
医院全面质量与安全委员会 与质量安全与控制相关 的重大决策
“三级质控、四级网络” 模式构建介绍
质量控制中心 xxx 20xx.09
目录
一 国内外质控简介 二 我院质控工作现状简介 三 “三级质控、四级网络”体系构建 ★ 四 工作强调说明
第一部分 国内外质控现状
起源上世纪50年代----美国 第一个被应用国家----日本 NBC 《日本能，我们为什么不能》 JCI 《JCI医院评审标准》--- PDCA 新一轮等级医院评审细则 --- PDCA
医院三级质控方案最新版
医院质量控制体系方案为了加强医院整体质量的管理，充分发挥各个质量管理职能部门的作用，保证我院医疗质量的协调运行。
经研究决定，医院成立院、科两级质量管理体系，负责对医院质量的组织、协调、监督、检查、反馈等工作，确保医疗质量得以持续的改进和提高。
一、院科两级质量管理机构及其主要职责（一）院级质量管理（院级质控）由院级质量管理机构负责。
院级质量管理机构是在院长直接领导下医院质量管理委员会，负责全院的整体医疗质量管理，办公室设于医院质量控制办公室。
院级质量管理机构的主要职责：1、院级质量管理机构负责对全院进行质量教育和培训工作；负责制定质量管理方案，协助各职能部门制定质量管理标准、质量考核奖惩办法等事宜。
2、院级质量管理机构负责对每月的医院质量管理进行总结、分析，将结果形成文字，以医院政务通报的形式发至全院。
同时，院级质控组织每月组织医院质量管理会议,各相关职能部门汇报医院各质量目标检查结果、整改措施；同时，将医院整体质量的检查情况形成报告，交院长办公会研究讨论，制定改进措施并落实。
3、院级质量管理机构每季度负责组织一次多部门进行医院质量管理联合检查，将联合检查结果汇总、分析，并形成报告，交院长办公会，为每季度开展的专题医疗质量和安全工作提供翔实的资料，并制监督、协助相关职能部门提出整改措施。
4、院级质量管理机构每年一次对本年度内的医院质量与安全检查进行一次全面的总结分析，为“全院医疗质量与安全管理”专题会议提供翔实的资料。
5、负责对科级质控组织开展的工作情况进行督促、指导，做好全面质量评价工作。
（二）科级质量管理由科级质量管理机构负责，重大问题可在上级的指导下进行。
科级质控小组组长由科主任担任，质控员由护士长、及主治医师以上职称的人员担任。
质控小组组长的主要职责：1、编制本科室的质量工作计划和年度目标并组织实施。
2、制定和修订本科的质量指标和管理标准。
3、加强对科内的质量环节控制和质量水平评价。
4、开展经常性的检查督促活动，做到质量管理有计划、有重点、有记录、有成效，定期对本科室的工作进行考核和控制。
相关主题
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“三级质控、四级网络” 模式构建介绍
质量控制中心 赵瑞萍 2014.09
目 录
一 国内外质控简介 二 我院质控工作现状简介
三 “三级质控、四级网络”体系构建 ★
四 工作强调说明
第一部分 国内外质控现状
起源上世纪50年代----美国 第一个被应用国家----日本 NBC 《日本能，我们为什么不能》 JCI 《JCI医院评审标准》--- PDCA
组织全员参与为基础的质量管理形式
• ……
“医院质量管理组织”包括？
《细则》4.1.1.1
医院质管理组织
二、我院质控现状
• 我院质量控制委员会组织架构 • 质控中心职责
二、我院质控现状
许冬梅
全面负责质控工作，制定年度工作计划、 协调需多部门联合解决的问题
杨美功 满意度调查
不良事件管理
护理质控
2014.04
《山东省千佛山医院质量控制专员评价标准》
《综合目标修订》
2014.05
《科室检查反馈通知单》
《反馈职能部门通知单》
2014.06
《院级质控员评价职能部门》
《职能部门评价院级质控员》 《6月份检查考核标准》
第二步 构建推广阶段
质控员分方向检查思路简介
质控方向
质控+院感+医疗器械
质控组别
内科检查组
院级质控员27人
医务+输血+药学
每组9人，同一方向
半年一轮换
外科检查组
门诊+医技+总务
门诊医技检查组
每检查组成员=质控+院感+医疗器械+医务+输血+药学+门诊+总务（四名特聘护士长）
院级质控员1 院级质控员2 院级质控员3
月度工作计划
每月5号左右 临床：确定本月质控主题， 开会； 质控、职能部门、院级质控员：联合检查 每月25号左右 职能部门：做下个月检查方案（后图） 质控：编辑出版简报、与绩效对接
决策级
医院全面质量与安全委员会
管理级
各行政职能部门 环节工作改良 跨部门流程再造
与质量安全与控制相关
的重大决策
三级质控 执行级
科室质量与安全管理小组 科主任、护士长、质量控 制专员队伍组成
“三级质控、四级网络”
质量控制 中心抽查 督导 职能部门 定期联合 巡检 科室质控 小组每月 自控
四级网络
药医技质 控员定期 互控
职能部门 定期联合 巡检
四级网络
科室质控 小组每月 自控
-科室质量与安全持续
改进记录本
-综合目标（下页截图）
药医技质 控员定期 互控
-质量控制专员管理办法
-质量控制专员评价标准 -职能部门评价院级质控员打分表
-月度联合检查问题反馈单
2014年综合目标签订条款
每月检查时间、科室安排一览表
质控所有制度、流程、培训等内容请在此查看下载
力帮助及配合！
新一轮等级医院评审细则 --- PDCA
戴明环—JCI推崇、国内评审推广
边计划，边提高
P
边总结，边提高
A
D C
边执行，边提高
边检查，边提高
4
什么是“全面质量控制”？
全面质量
• 各部门工作质量 • 临床诊疗质量 • 医院服务质量
全面控制
• 医疗环节控制
• ……
• 医院运行环节控制
• 各流程改造与再造
强调说明
1、请科主任重视护士长、质控员承担的工作
2、院级质控员参与检查时请予以时间上的大力 支持 （每季度一次，历时两天半）
3、请院级、科级质控员认真履职，工作公开、
公平、严谨、透明
24
强调说明
4、请职能部门检查后针对质控员表现客观打分 5、质控中心保证针对质控的所有培训、会议 均为精简且必须，感谢各部门、科室的大
每月15号左右 临床：针对检查结果整改落实 职能部门：公示上月、整理本月检查结果 质控：接受异议、复核
第 17 页
“四级网络”配套政策及工作抓手
质量控制 中心抽查 督导
-职能部门制定细则1.2 -科室反馈整改通知单 -抽查督导反馈通知单 -科室签订综合目标
-质控简报、公示
-院级质控员评价职能
部门打分表
三、“三级质控、四级网络”模式构建思路
准备阶段
• 相关文件 • 配套政策 • 评分办法 • 奖惩措施出台
构建推广阶段
•职能部门培训 •院科两级质控员培训 •考核、遴选
实施阶段
• 现阶段
第一步
第二步
第三步
第一步 准备阶段
2014.02
《科室质量与安全持续改进记录本》 （临床分册、医技分册） 《山东省千佛山医院质量控制专员管理办法》
李永刚
简报、绩效对接
质控主题统计
医技质控
赵瑞萍 临床质控
分析、反馈问题
培训、技能考核
集团及合作医院
质控中心六抓手
不良事件调查与分析贯穿始终
针对科室—
综合目标、质控本
针对行政—
联合例查、简报
抓 手
问 题
针对服务 —
满意度调查
针对全院 —
不良事件
“三级质控、四级网络”
“三级质控、四级网络”
质量控制中心 赵瑞萍 2014.09
目 录
一 国内外质控简介 二 我院质控工作现状简介
三 “三级质控、四级网络”体系构建 ★
四 工作强调说明
第一部分 国内外质控现状
起源上世纪50年代----美国 第一个被应用国家----日本 NBC 《日本能，我们为什么不能》 JCI 《JCI医院评审标准》--- PDCA
组织全员参与为基础的质量管理形式
• ……
“医院质量管理组织”包括？
《细则》4.1.1.1
医院质管理组织
二、我院质控现状
• 我院质量控制委员会组织架构 • 质控中心职责
二、我院质控现状
许冬梅
全面负责质控工作，制定年度工作计划、 协调需多部门联合解决的问题
杨美功 满意度调查
不良事件管理
护理质控
2014.04
《山东省千佛山医院质量控制专员评价标准》
《综合目标修订》
2014.05
《科室检查反馈通知单》
《反馈职能部门通知单》
2014.06
《院级质控员评价职能部门》
《职能部门评价院级质控员》 《6月份检查考核标准》
第二步 构建推广阶段
质控员分方向检查思路简介
质控方向
质控+院感+医疗器械
质控组别
内科检查组
院级质控员27人
医务+输血+药学
每组9人，同一方向
半年一轮换
外科检查组
门诊+医技+总务
门诊医技检查组
每检查组成员=质控+院感+医疗器械+医务+输血+药学+门诊+总务（四名特聘护士长）
院级质控员1 院级质控员2 院级质控员3
月度工作计划
每月5号左右 临床：确定本月质控主题， 开会； 质控、职能部门、院级质控员：联合检查 每月25号左右 职能部门：做下个月检查方案（后图） 质控：编辑出版简报、与绩效对接
决策级
医院全面质量与安全委员会
管理级
各行政职能部门 环节工作改良 跨部门流程再造
与质量安全与控制相关
的重大决策
三级质控 执行级
科室质量与安全管理小组 科主任、护士长、质量控 制专员队伍组成
“三级质控、四级网络”
质量控制 中心抽查 督导 职能部门 定期联合 巡检 科室质控 小组每月 自控
四级网络
药医技质 控员定期 互控
职能部门 定期联合 巡检
四级网络
科室质控 小组每月 自控
-科室质量与安全持续
改进记录本
-综合目标（下页截图）
药医技质 控员定期 互控
-质量控制专员管理办法
-质量控制专员评价标准 -职能部门评价院级质控员打分表
-月度联合检查问题反馈单
2014年综合目标签订条款
每月检查时间、科室安排一览表
质控所有制度、流程、培训等内容请在此查看下载
力帮助及配合！
新一轮等级医院评审细则 --- PDCA
戴明环—JCI推崇、国内评审推广
边计划，边提高
P
边总结，边提高
A
D C
边执行，边提高
边检查，边提高
4
什么是“全面质量控制”？
全面质量
• 各部门工作质量 • 临床诊疗质量 • 医院服务质量
全面控制
• 医疗环节控制
• ……
• 医院运行环节控制
• 各流程改造与再造
强调说明
1、请科主任重视护士长、质控员承担的工作
2、院级质控员参与检查时请予以时间上的大力 支持 （每季度一次，历时两天半）
3、请院级、科级质控员认真履职，工作公开、
公平、严谨、透明
24
强调说明
4、请职能部门检查后针对质控员表现客观打分 5、质控中心保证针对质控的所有培训、会议 均为精简且必须，感谢各部门、科室的大
每月15号左右 临床：针对检查结果整改落实 职能部门：公示上月、整理本月检查结果 质控：接受异议、复核
第 17 页
“四级网络”配套政策及工作抓手
质量控制 中心抽查 督导
-职能部门制定细则1.2 -科室反馈整改通知单 -抽查督导反馈通知单 -科室签订综合目标
-质控简报、公示
-院级质控员评价职能
部门打分表
三、“三级质控、四级网络”模式构建思路
准备阶段
• 相关文件 • 配套政策 • 评分办法 • 奖惩措施出台
构建推广阶段
•职能部门培训 •院科两级质控员培训 •考核、遴选
实施阶段
• 现阶段
第一步
第二步
第三步
第一步 准备阶段
2014.02
《科室质量与安全持续改进记录本》 （临床分册、医技分册） 《山东省千佛山医院质量控制专员管理办法》
李永刚
简报、绩效对接
质控主题统计
医技质控
赵瑞萍 临床质控
分析、反馈问题
培训、技能考核
集团及合作医院
质控中心六抓手
不良事件调查与分析贯穿始终
针对科室—
综合目标、质控本
针对行政—
联合例查、简报
抓 手
问 题
针对服务 —
满意度调查
针对全院 —
不良事件
“三级质控、四级网络”
“三级质控、四级网络”