营养支持的最新进展及观点

维持性血液透析(HD)是治疗慢性肾衰竭的有效方法之一，可显著提高透析患者的生活质量。HD患者虽然存活时间延长，但营养不良的发生率很高。欧美6个透析中心的联合评价显示，33%有轻至中度营养不良，8%为重度营养不良，国内发生率更高，为57%～85%［1］。随着存活时间的延长，HD患者营养状况逐步恶化，并发症和病死率也随之增加，故营养不良是HD患者长期存活的重要障碍之一［2］。营养支持治疗及护理，营养支持疗法有经肠营养支持疗法和全胃肠外营养两种。经肠营养支持疗法是针对不能经口摄取食物或摄入不完全的患者,以及因肠道疾患等原因引起的营养吸收功能低下患者,为改善其低营养状态而采取的营养支持疗法。实施营养支持时,将导管插入病人的胃或十二指肠、空肠,然后将所配置的营养液经导管注入,达到提供营养的目的。随着社区服务和家庭护理的开展,经肠营养支持疗法在家庭中的应用也不断增加。3．1合理饮食3．1．1摄入足够的蛋白质HD可丢失一定量的蛋白质和氨基酸，同时有促进蛋白异化作用，造成负氮平衡，故HD患者应比保守疗法患者摄取更多的蛋白质。高生物效价优质蛋白质少于50%，就易发生营养不良。有研究发现30%～50%的HD患者摄入的蛋白质不足1．0g/(kg·d)［3］。蛋白质摄入量以1．2～1．5g/(kg·d)较为合适，注意蛋白质的优质化，80%应给予高生物效价优质蛋白质。3．1．2摄入足够的热量充分热量供应能保证机体利用摄入的蛋白质，61岁以下者热量摄入应为146．54kJ/(kg·d);61岁以上者应为125．6～146．5kJ/(kg·d)。一般患者热量摄入为96．3～113．0kJ/(kg·d)，故应鼓励多进食［4］。每日糖提供的热量占总热量的55%～60%，应以多糖类为主。3．1．3控制脂肪和胆固醇脂肪提供的热量不应超过30%，以不饱和脂肪酸为主，饱和脂肪酸不超过10%，不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸之比为2:1，胆固醇摄入量为0．78～1．04mmol/d。控制摄入动物脂肪，如动物内脏、鱿鱼、鱼子、蟹黄、蛋黄及油炸食品，以免加重高脂血症，增加动脉硬化发生率。3．1．4控制入水量为使患者透析期间维持理想的干体重，避免因水负荷过多引起心力衰竭、高血压和肺水肿等并发症。根据不同食物中水分的含量，鼓励患者进食干饭、馒头、面条等含水量较少而又不易消化的食物，忌食水分多的食物，如西瓜、梨等。教会患者计算24h出入量、自测体重、血压、自查有无水肿等情况，控制两次透析间体重增加不超过干体重的3%～4%。3．1．5控制钠的摄入随着透析膜的改进，透析过程中可以除去过剩的钠。因此，钠的摄入量要适当，减少饮水量，防止水潴留、高血压、心力衰竭和透析中的并发症。每周2次透析者，通常为3～5g/d;每周3次透析者可以放宽至5～8g/d。透析患者应避免高钠食物、咸菜、咸蛋、酱及各种腌制食品，不能用代用盐，因为其含钾高。3．1．6控制钾的摄入在营养支持治疗中多种食物都含有一定的钾，但肾功能受损时，排钾减少，故应严格控制钾的摄入量。每天钾的摄入量应低于2g，以防止高钾血症的发生，同时避免食用橙子、橘子、冬菇、带鱼、香蕉、枣、浓茶等含钾高的食物。3．1．7控制磷的摄入在透析时，磷的清除率仅为肌酐的60%［5］。因此，单独依靠透析不能保持血磷的正常水平，限制磷的摄入量，透析患者磷水平应限于1．45～1．78mmol/L，磷摄入量应控制在0．6～1．2g/d。患者应避免食用含磷高的食物，如内脏、奶粉、硬核果类、全麦面包等。3．1．8增加钙及水溶性维生素的摄入透析患者因缺少维生素D或对维生素D不敏感，故应多食含钙食物。饮食中补钙要注意限制磷摄入，易造成血钙浓度偏低，应在严密监测血清钙磷水平条件下，给患者补充足够的钙剂和维生素D。患者在透析中不可避免地丢失水溶性维生素的摄入，应及时给予补充，特别是叶酸和维生素B。3．1．9微量元素的摄入微量元素在维持性HD患者的治疗过程中起着重要的作用，合理的补锌可促进吻合口愈合，补充铁可改善患者的贫血状况。为了补充铁质，提高血红蛋白含量，患者可多食肉类、动物肝脏等。限制饮食中铜的摄入量。通过加强饮食护理及对患者进行膳食指导，使其能主动配合调整日常饮食，可有效地改善机体微量元素的含量。3．1．10饮食指导为减少能量消耗，减轻饥饿感，HD中患者也应进食。HD开始前进适量碳水化合物、蛋白质，透析2h协助患者进餐，以补充能量消耗，防止低血糖。但有低血压倾向的患者应避免在HD

前后进餐或饮用含糖饮料［6］。3．2纠正贫血维持性血液患者应用促红细胞生成素(EPO)，不仅改善贫血，也可改善患者的营养状态。常规方法是透析结束后，皮下注射EPO3000U，1次/周;使用EPO的患者应定期观察血压变化。EPO使用时因为造血功能增加，对铁的需要增加，则需口服铁剂，如右旋糖苷铁。对EPO效果不佳、血红蛋白低于70g/L者，可于透析中输入红细胞1U，不增加患者心脏负担，每月共输4U，可改善贫血，也可改善患者的营养状况。3．3保证透析的充分性血液透析是否充分也是影响患者营养状况的重要因素，充分透析可以清除毒素，纠正酸中毒和电解质紊乱，有助于内环境的稳定。3．4心理护理患者因长期透析的经济负担，长期病痛折磨，精神压力大，表现为焦虑、悲观，部分患者有厌食症状。护理人员要根据具体情况及时进行心理护理，鼓励患者适当参加一些文体活动，以增强体质，增加抵抗力，提高身体素质，增进食欲。3．5提高治疗的依从性营养支持疗法是改善维持性HD患者营养不良的重要方法，其治疗效果与患者的依从性有密切关系。故应采取多种措施，提高患者治疗的依从性。如建立全面的健康教育体系，施行个体化的营养支持疗法，并且建立良好的护患关系等［7］。3．6体育锻炼的营养效应耐力训练可改善透析患者的某些代谢异常，体力活动可增加机体对碳水化合物的利用，降低甘油三酯，增加高密度脂蛋白，增加肌力，改善精神状态。在休息的同时要回归社会，适当参加户外娱乐活动，主动发展自己的一些业余爱好，不断丰富精神生活，做一些力所能及的工作和参加家务劳动，保持心情舒畅，使患者融入家庭和社会。4讨论StenvinRel等［8］指出营养不良是HD患者常见并发症，是提示预后差的重要指标。维持性HD是对慢性肾衰竭患者间歇期的治疗，营养支持疗法才是持续性治疗。营养是患者健康的基础，是影响患者生活质量的重要因素。不合理的饮食管理会促使患者透析期间体重增长过多，导致水肿、高血压、高血钾等并发症，从而加重其心脏负担甚至危及生命。通过合理的营养支持疗法，按照科学、合理、个性化原则进行自我饮食调护，可减轻患者痛苦，提高其生存质量。预防肾衰竭的并发症，延缓疾病进展，增强透析效果，降低病死率。营养状态得到改善后使患者的日常生活能力得到提高，有助于其心理功能和社会功能的恢复，进而提高其健康生命质量。总之，对HD患者要定期复查血红蛋白、白蛋白、血脂、肌酐等较常见的实验室指标，纠正有关的影响因素，有助于改善患者的营养状况，保证其生存质量，降低病死率。参考文献:［1］关广聚，时一民．临床血液净