妊娠期糖尿病的管理

GDM的分级
A1级：只需单纯饮食运动即可把血糖控制在 正常范围内。 A2级：需要用胰岛素治疗才能把血糖控制在 正常范围内。
血糖控制目标
空腹 3.3-5.6mmol/L 餐前 3.3-5.8mmol/L 餐后2小时 4.4-6.7mmol/L 夜间 4.4-6.7mmol/L 糖化血红蛋白 ≤5.5% 孕早期空腹血糖≤6.0mmol/L，餐后2个小时 ≤7.8mmol/L 临产产程中血糖 6-9mmol/L
妊娠合并糖尿病酮症
类型 血糖 血酮体 （+） 尿糖 （-） 尿酮体 PH （+ ） N
饥饿性酮 （-） 症
糖尿病酮 （+） 症 糖尿病酮 （++++） 症酸中毒 多数 （DKA） >l6.7mmoI/ L
（+）
（++++） 多数 >5 mmoI/L
（+）
（++ +）
（+ ）
（++ +）
N
＜ 7.35
1. 2.
入院诊 断
妊娠期糖尿病 孕2产0孕29+2周LOA单活胎
血糖监测
2~3d 2~4u
病例（二）
姓 名 俞 某 住院 2099 孕 28+1 87 号 周 年龄 37 岁 8kg 孕前体 70k 身 g 重 高 154c BM 29.5k 体重 m I g/m2 增加
OGTT
备 注
6.00—13.18—10.59mmol/L
体重增 6kg 加 HbAlc 6.5 %
血糖＞13.9mmol/L的处理
时间 7-15-10:30 7-15-15:20 7-19-20:30 7-19-22:30 血糖 14.9 11.6 13.2 8.1 血酮体 0.3 0.2 0.8 0.3 _ _ 尿糖 1+ 2+ 尿酮体 2+ _ 7.43 7.41 3.98 4.26 14.9 19.6 3.60 PH 7.41 Pco2 3.70 Po2 13.0 HCO317.6 K+ 4.32
糖尿病的饮食 及胰岛素治疗
赵雁薇
糖尿病诊断
GDM:2011年行业标准----24周后
OGTT5.1-10.0-8.5mmol/L。
24周前空腹血糖6-7mmol/L之间，行
营养咨询，营养管理。24周后行空腹 血糖大于5.1诊断GDM,小于5.1行 OGTT.
糖尿病合并妊娠的诊断标准

符合下列条件之一者诊断为DM： GHbAlc≥6.5% FPG≥7.0mmol/L OGTT2h血糖水平≥11.1mmol/L 伴有典型高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖 ≥11.1mmol/L 若没有明显的高血糖症状，上述检查应在另一天进行复测 核实。
妊娠期孕期体重增长范围(参考）
体重指数（BMI） =体重（kg）/[身高（m）]2 BMI 孕期增重 低（<18.5） 12.5-18 正常（18.5-23.9） 11.5-16 超重（24-27.9） 7.5-11.5 肥胖（>28) 5.0-9.0 每周增重 0.51 0.42 0.28 0.22
举例
160cm孕妇，正常体重指数 1. 所需热量：(160-105）X32+200=1950→取1980 （22份） 2. 餐次分配:早餐10%（2-3份），中晚餐各30%（6-7 份），其余30%分在三次加餐（各2份）。 早餐--鸡蛋（1份）、馒头75g（2份）； 中/晚餐--米饭130g-195（2-3份）、猪肉50g（1份） /虾7只/鱼100g、豆腐100g（1份）、蔬菜250g（1 份） 加餐—全麦面包片1片/梳打饼干4快/豆浆200ml/苹 果1个/西红柿青瓜/核桃2个/奶250ml。 使用胰岛素时，睡前要加餐。
DKA的处理
去诱因→补液→降糖去酮→补钾→补碱


补钾：尿量达到每小时40 mI以上时应开始补钾，见 尿补钾，血钾低于3 mmoI/L时，应立即开始静脉补 钾，血钾达5.5 mmoI/L时和/或每小时尿量少于30 mI时应停止补钾，DKA纠正后，还需继续补钾5 ~7 d 才能补足身体所丢失的钾。 补碱：一般无需补碱，只有当pH≤7.1、HCO3- ≤5 mmoI/L或CO2 CP＜6.74 mmoI/L时才补碱。先给 1.25% 的碳酸氢钠250 mI 静脉滴注， 30 min后复 查血pH/HCO3-和CO2 CP，必要时再次重复给药直至 血pH达7.1、HCO3-达到5 mmoI/L或CO2CP达到6.74 mmoI/L以上。
产褥期及围手术期胰岛素的应用即能量管理






A1级患者顺产后不需补液及用胰岛素，监测产后 空腹血糖以及三餐后血糖1-2天后决定是否停测。 A2级患者顺产后使用胰岛素的量减少至产前1/32/3量，产后早进食。 择期剖宫产：手术前一天停用晚中效胰岛素以及 手术当日所有胰岛素。 手术安排在早晨或上午，缩短空腹时间 剖宫产术后每两个小时监测血糖，禁食期间使用 葡萄糖加胰岛素静滴，12小时内补充葡萄糖100150克。 产程、围手术期血糖监测及能量补给。
DKA的处理
去诱因→补液→降糖去酮→补钾→补碱


去诱因：如感染、药物（地塞米松及β-受体兴奋剂） 等。 补液：是治疗DKA最重要的手段。最初2 ~3h给予所 需补液量的1/3，3 h之后的12h再给所需补液量的 1/3，剩余的1/3 在之后的12h补足。 首选生理盐水。 根据临床表现、尿量等衡量补液量是否足够，必要 时可根据中心静脉压进行判断。 胰岛素： 以0.1 U/kg/h的速度静脉滴注，血糖可以 达到每小时4mmoI/L左右的下降速度，对于病情较 重者可在治疗开始时先给予胰岛素10 ~20 U静脉注 射。DKA临床纠正的标准为血糖<11.1 mmoI/L 静脉 血pH>7.3，CO2 CP>18 mmoI/L。
妊娠期糖尿病的胰岛素应用
指证：
经饮食控制及运动指导血糖不能控制到理想水平
经严格饮食控制血糖达标，但孕妇或胎儿持续不
增重
糖尿病酮症、酮症酸中毒
胰岛素使用原则

初始剂量：必须从小剂量开始， 0.3～0.8U/(kg.d) ， 以总量 的1/3~1/2作为初始试探量 用量调整：根据血糖水平，每2~3天调整一次，剂量调 整不宜太频，每次增减2～4U为宜 非特殊情况，调整剂量不要过大；距离目标血糖越近， 调整幅度越小。
原则与建议:
少吃多餐，定时定量 粗细粮搭配，品种多样 增加食物纤维 进食顺序：汤-菜-蛋白质-主食 适当活动，但以胎儿安全为前提，每次30
分钟。 适当吃醋，或加柠檬酸，降低Gi 监测血糖、体重及胎儿生长情况，根据情 况调整所需热量 制作方法:粗粮不细做，简单制作，蔬菜不 细切，谷粒不磨细，急火煮，少加水，减少 糊化程度。


病例（一）
姓 名
孕前体重
初 某
住院 2107 孕 65 号 周
160cm
29+2
年龄
体重增加
33 岁 9kg
61k 身 高 g
BM 23.8k I g/m2
OGTT
备 注
4.12—10.46—8.42mmol/L（25周）
Байду номын сангаас
HbAlc 5.5
%
门诊给予饮食及运动指导，监测血糖。 空腹血糖：5.3-5.8mmol/L， 餐前血糖：4.8-5.8mmol/L， 餐后血糖：5.3-8.9mmol/L。 近一月体重减轻1.5Kg。
＞13.9mmol/L 16.0 20.0 3.60
3.50
＞ 13.9mmol/L 时，普通 ，以4～6u/h 的速度持续静脉滴注 7-27-09:00 9.1 0.6 _RI+NS_ 7.41 4.20 11.9 19.7 7-27-21:00 0.3
＜13.9mmol/L时，5%GS或GNS+RI(2～3g：1U)持续静滴，直至 尿酮体阴性。然后继续应用皮下注射胰岛素，调整血糖。 补充液体和静脉滴注胰岛素治疗后，应注意监测血钾、及时补充钾。
（26周）
未给予控制饮食及运动指导。
1. 2. 3.
HbAlc %
入院诊 断
4.
妊娠期糖尿病 疤痕子宫 妊娠合并子宫肌瘤 孕3产1孕28+1周LOA单活胎
血糖监测
70×（0.3~0.8）=21~56 以总量的1/3~1/2作为初始量
血糖监测
病例（三）
名 王某 住院 21048 孕 30+2 4 号 周 158c BM 20.6kg 孕前体 51kg 身 m I /m2 重 高 6.25—12.38—10.80mmol/L OGTT （26周） 备 3天前测空腹血糖8.8mmol/L。 注 入院随机血糖14.9mmol/L。 尿酮体++ 入院诊 1. 糖尿病合并妊娠（B级） 断 2. 糖尿病酮症 3. 孕3产1孕30+2周LOA单活胎 姓 年龄 41岁

糖尿病管理办法
（五架马车：饮食、运动、血糖监测、胰岛素、教育）
1. 2. 3.
4. 5. 6. 7. 8.
9.
产科门诊诊断GDM—营养饮食治疗。 有巨大胎儿史、PCOS（早期行OGTT,24周后复 查）、肥胖、双胎妊娠----营养门诊饮食指导。 营养门诊监测血糖，完善先关检查（胰岛素、C 肽、血糖、糖化血红蛋白、血脂、甲功）；开 出营养处方。 询问病史：身高、体重、体重指数测定，家族 史、饮食情况。 配合运动治疗。 饮食运动控制不佳，加胰岛素治疗。 产程管理/围手术期管理。 产后随访。 宣教。
糖尿病的饮食治疗
1. 2.
3.

饮食治疗≠饥饿疗法，而是在保证个体所需热量 的前提下进行。 热卡的计算：标准体重X30-35kcal/kg+200kcal， 同时参考体重指数（体重指数低者相对增加热卡， 高者反之，双胎再加200kcal。 食物的分配: 碳水化合物55-65%，蛋白质15-20%，脂类2025%。 食物分7大类：谷类、奶类、肉类、豆类、蔬菜、 水果、油脂。每日饮食中都有以上成分。 食物等价交换分概念，即各种食物的1份所产生 90kcal的质量。例如，25g生米=25g生面粉=60g 鸡蛋=北豆腐100g=玉米1个200g=青菜500g=瘦 肉50g=虾100g=鱼80-100g=油10g…=1份，任何 食物都有已经计算出来的交换份量。
8.2mmol/L
酮症酸中毒代偿期内只表现为酮症，血pH值正常。一般只需 调整饮食，调整胰岛素鼓励饮水减少酮体产生及加速酮体排
出即可。
时间 7-27-09:00 7-27-21:00 血糖 9.1 血酮 体 0.6 0.3 尿糖 _ 尿酮 体 _ PH 7.41 Pco2 4.20 Po2 11.9 HCO3- K+ 19.7 3.50
Thanks for your attention！
……
Agra,India