输精管结扎手术知情同意书
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编号:
输精管结扎知情同意书
经介绍我已了解输精管结扎是用手术的方法切断、结扎输精管,使精液中不含精子,而达到永久性避孕的目的。
经咨询我了解了输精管结扎手术的主要优点:避孕有效率高,手术操作简便、不影响睾丸功能。
术中、术后个别人可能发生:出血、血肿和感染等。还有极少数人可能出现附睾郁结症、痛性结节、自然再通等。医生提醒我,为保障避孕效果术后需采用其他避孕方法3个月,经复查无精子后方可解除。
我也了解到,该服务机构有抢救药品和预案,万一发生手术意外,医务人员会按技术服务规范给予医疗服务,最大限度地保障我的安全;事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。
根据本人情况,我同意施行输精管结扎手术。
受术者(或家属)签名:医师签名:
家属与受术者关系:
日期年月日日期年月日