输精管结扎手术知情同意书
自愿结扎承诺书
自愿结扎承诺书
本人姓名：__________，性别：______，出生日期：____年____月
____日，身份证号码：____________________。
本人自愿接受结扎手术，现就有关事项作出如下承诺：
1. 我已充分了解结扎手术的性质、可能的风险及后果，并自愿选择接
受该手术。
2. 我确认本人的健康状况适合进行结扎手术，并且没有医学上禁止手
术的情况。
3. 我已与配偶（或家庭成员）充分沟通，并获得其理解和支持。
4. 我明白结扎手术是不可逆的，一旦手术完成，将无法自然生育。
若
未来有生育需求，可能需要通过其他医学手段实现。
5. 我承诺在手术前，将遵循医生的建议，进行必要的身体检查和准备。
6. 我承诺在手术后，按照医嘱进行恢复期的护理和定期复查。
7. 我承诺在手术过程中，若出现任何意外情况，将完全信任并遵循医
生的专业判断和处理。
8. 我承诺对本次手术的所有信息保密，不对外泄露。
9. 我承诺若因个人原因需要取消或更改手术计划，将及时与医院沟通，并承担由此产生的相应责任。
10. 本承诺书一旦签署，即表示我已完全理解并同意上述所有条款。
本人签名：____________
日期：____年____月____日
（注：本承诺书仅供参考，具体内容应根据实际情况和当地法律法规进行调整。
）。
自愿结扎男性协议书
自愿结扎男性协议书甲方（接受手术者）：_____________________乙方（医疗机构）：_____________________鉴于甲方希望进行男性结扎手术，乙方作为具有合法资质的医疗机构，愿意提供该项服务。
双方本着自愿、平等、诚信的原则，经充分协商，达成如下协议：第一条定义1.1 “结扎手术”指通过手术方式切断或堵塞男性输精管，以实现永久性避孕目的的医疗行为。
第二条甲方权利与义务2.1 甲方有权了解手术的详细信息，包括但不限于手术过程、可能的风险、术后恢复等。
2.2 甲方有义务如实告知乙方其健康状况、既往病史、药物过敏史等，以便乙方评估手术适应性。
2.3 甲方有义务按照乙方的要求进行必要的术前检查。
2.4 甲方有权在充分了解手术信息后，决定是否接受手术。
2.5 甲方同意在手术前签署本协议，并按照乙方的要求支付相应的费用。
第三条乙方权利与义务3.1 乙方有权要求甲方提供必要的健康信息，并进行术前检查。
3.2 乙方有义务向甲方提供手术的详细信息，包括但不限于手术过程、可能的风险、术后恢复等。
3.3 乙方有义务按照医疗规范和标准，为甲方提供安全、有效的医疗服务。
3.4 乙方有义务在手术前对甲方进行必要的术前教育。
3.5 乙方有义务在甲方同意并签署本协议后，为甲方提供手术服务。
第四条费用及支付4.1 甲方同意支付乙方提供的结扎手术费用，具体金额为人民币（大写）：_____________________4.2 甲方应在手术前一次性支付上述费用。
第五条风险告知5.1 乙方已向甲方充分告知手术可能存在的风险，包括但不限于感染、出血、疼痛、手术失败等。
5.2 甲方已充分了解并接受上述风险。
第六条保密条款6.1 双方应对本协议内容及甲方的个人信息保密，未经对方书面同意，不得向第三方泄露。
第七条违约责任7.1 如甲方未按约定支付手术费用，乙方有权拒绝提供手术服务。
7.2 如乙方未能按照约定提供手术服务，甲方有权要求乙方承担违约责任。
自愿结扎协议书模板
---自愿结扎协议书甲方（结扎方）：[姓名]，性别：[男/女]，身份证号码：[身份证号码]，住址：[住址]。
乙方（手术方）：[医院名称]，地址：[医院地址]。
鉴于：1. 甲方因个人原因，自愿选择结扎手术，以实现计划生育的目的。
2. 乙方具备为甲方进行结扎手术的资质和条件。
甲乙双方本着平等、自愿、公平的原则，经充分协商一致，达成如下协议：一、手术事项1. 甲方自愿接受乙方的结扎手术，具体手术时间及方式由乙方根据实际情况确定。
2. 乙方承诺按照医疗规范为甲方提供手术服务，并确保手术安全。
二、责任与义务1. 甲方应在手术前提供真实、完整的个人信息，并配合乙方进行术前检查。
2. 甲方应遵守手术规定，服从乙方医生的指导，确保手术顺利进行。
3. 乙方应确保手术操作规范，并承担因手术引起的直接医疗责任。
4. 甲方在手术过程中及术后应遵守医嘱，注意休息和恢复。
三、保密条款1. 乙方对甲方的个人信息和手术情况负有保密义务，未经甲方同意，不得向任何第三方泄露。
四、费用承担1. 手术费用及相关费用由甲方承担，具体费用标准以乙方报价为准。
2. 乙方在手术前应向甲方明确告知手术费用及支付方式。
五、协议解除1. 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为一年。
2. 如甲乙双方同意，本协议可提前解除。
任何一方要求解除协议，应提前一个月书面通知对方。
六、争议解决1. 因履行本协议所发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地人民法院提起诉讼。
七、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（签字）：_________________ 日期：____年____月____日乙方（盖章）：_________________ 日期：____年____月____日---请注意，此模板仅供参考，具体协议内容应根据实际情况和当地法律法规进行调整。
在签订协议前，建议双方仔细阅读并充分理解协议条款，必要时可咨询专业法律人士。
结扎手术制度
结扎手术制度结扎手术制度是一种重要的计划生育措施，通过手术方法将输卵管或输精管进行结扎，以达到永久性绝育的目的。
下面详细介绍结扎手术制度，包括其定义、历史背景、适用对象、手术流程、相关法律法规等方面。
一、定义结扎手术是指通过手术方法将输卵管或输精管进行结扎，以达到永久性绝育的目的。
这是一种常见的计划生育措施，适用于有生育需求的人群。
二、历史背景结扎手术作为一种计划生育措施，最早可以追溯到20世纪初期。
随着医学技术的不断发展，结扎手术逐渐成为一种安全、有效的绝育方法。
在中国，结扎手术被广泛应用于计划生育工作中，成为了控制人口过快增长的重要手段之一。
三、适用对象结扎手术适用于符合国家计划生育政策的人群，如已婚夫妻，并经过全面身体检查和医生评估，确定适合进行手术。
对于有严重心、肝、肾等器官疾病的患者，应暂缓手术。
四、手术流程1．术前准备：患者需要在手术前进行全面身体检查，包括心、肝、肾功能检查和妇科检查等。
医生会向患者详细解释手术过程和可能的风险，并签署知情同意书。
2．手术过程：结扎手术通常采用腹腔镜或开腹手术方式进行。
腹腔镜手术具有创伤小、恢复快等优点，而开腹手术则适用于某些特殊情况。
在手术中，医生会将输卵管或输精管切除一小段，然后分别结扎两端，以达到永久性绝育的目的。
3．术后护理：手术后患者需要进行一定时间的休息和恢复。
医生会根据患者的具体情况给予相应的药物治疗和护理指导，如抗生素、止痛药等。
同时，患者需要注意饮食和运动等方面的调整，以促进身体恢复。
4．随访观察：患者在手术后需要进行定期随访观察，以评估手术效果和身体恢复情况。
医生会根据患者的情况进行必要的检查和治疗，以确保患者的健康状况良好。
五、相关法律法规结扎手术作为一种计划生育措施，在中国受到相关法律法规的规范和管理。
根据《中华人民共和国人口与计划生育法》的规定，夫妻可以根据自身情况选择是否进行结扎手术。
同时，该法还规定了结扎手术的具体程序和相关保障措施，以确保患者的合法权益得到保障。
输精管结扎手术授权委托书
输精管结扎手术授权委托书尊敬的医院/医生：我（以下简称“甲方”），身份证号码：________，现居住于________，在此特此授权委托我信赖的亲属/朋友（以下简称“乙方”），身份证号码：________，现居住于________，代表我全权办理并实施输精管结扎手术的相关事宜。
基于对乙方的高度信任，甲方特此授权乙方在以下范围内代表甲方行使相关权利和履行相关义务：1. 乙方有权在甲方的名义下与贵医院/医生进行沟通、咨询，了解输精管结扎手术的相关信息，包括但不限于手术过程、风险、费用、术后恢复等。
2. 乙方有权在甲方的名义下签订输精管结扎手术的相关文件，包括但不限于手术同意书、术前检查协议等。
3. 乙方有权在甲方的名义下支付输精管结扎手术的相关费用，包括但不限于手术费、术前检查费、术后药物费等。
4. 乙方有权在甲方的名义下处理与输精管结扎手术相关的其他事宜。
在此，甲方郑重承诺：乙方在办理和实施输精管结扎手术的过程中，所做的一切行为均出于甲方的意愿和利益，甲方将无条件遵守乙方的决定，并承担相应的法律后果。
同时，乙方也有责任确保在办理和实施输精管结扎手术的过程中，严格遵守医院的规定和医生的建议，确保手术的安全和顺利进行。
本授权委托书自甲方签字（或盖章）之日起生效，有效期至输精管结扎手术完成之日止。
除非甲方提前书面解除乙方的授权，否则乙方在整个输精管结扎手术过程中一直享有上述授权。
特此证明。
甲方签字（或盖章）：________甲方联系方式：________日期：________乙方签字：________乙方联系方式：________日期：________注：本授权委托书一式两份，甲乙双方各执一份。
最新夫妻双方结扎协议书范文模板
最新夫妻双方结扎协议书范文模板甲方（男方）：_____________________身份证号码：_____________________乙方（女方）：_____________________身份证号码：_____________________鉴于甲乙双方为合法夫妻关系，基于双方共同的意愿和对家庭责任的考虑，经过充分沟通和协商，现就双方自愿接受结扎手术事宜达成如下协议：第一条协议目的本协议旨在明确甲乙双方自愿接受结扎手术的意愿，以及双方在此过程中的权利和义务。
第二条手术意愿甲乙双方均表示自愿接受结扎手术，以实现计划生育的目的。
双方均已充分了解结扎手术的性质、可能的风险及后果，并愿意承担由此产生的一切责任。
第三条手术安排1. 甲乙双方同意在本协议签订后____天内，前往双方认可的医疗机构进行结扎手术。
2. 双方同意选择具有合法资质的医生进行手术，并确保手术过程符合医疗规范。
3. 手术费用由甲乙双方共同承担，具体费用根据医疗机构的收费标准确定。
第四条术后责任1. 甲乙双方应按照医疗机构的要求，定期进行术后复查，确保身体健康。
2. 若术后出现任何健康问题，甲乙双方应共同面对，相互支持，及时就医。
3. 双方同意，若因结扎手术导致任何一方生育能力受到影响，另一方不得以此为由提出离婚或要求赔偿。
第五条协议变更与解除1. 本协议一经签订，未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除。
2. 如遇特殊情况需要变更或解除本协议，双方应本着公平、合理的原则进行协商，并以书面形式确认。
第六条争议解决甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第七条其他1. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（签字）：_____________________日期：____年____月____日乙方（签字）：_____________________日期：____年____月____日（以下无正文）（本页为签字页）。
精索静脉高位结扎术知情同意书
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
根据患者病情需实施该项手术，但此手术存在一定的风险和可能出现手术并发症及其他无法预料的意外情况，为此特别郑重向患者或委托代理人交待中或术后可能发生的意外情况及并发症，包括但不限于：。
1.麻醉意外，药物过敏。
2术中术后心脑血管意外（心梗，脑梗，重要器官栓塞等）,危及生命；
3出血；
4损伤周围脏器(肠管，神经等)；
告知医师签名：
年月日
5术中情况改变术式，转为开放手术；
6术后出血,再次手术止血可能；
7感染，伤口愈合不良，脂肪液化，伤口疤痕形成，切口疝；
8深静脉血栓形成；
9精液质量无明显改善，阴囊局部症状无缓解；
10睾丸鞘膜积液，阴囊水肿；
针对该患者可能出现的特殊风险或主要高危因素：
特别提示：该手写的内容，是针对每一个不同患者所做出的特别告知，对于上述并发症的发生，医生将会按照医学治疗原则进行常规预防，但可能难以完全避免，若发生上述风险及意外情况，医生会采取积极的救治措施。
患者或授权（法定）代理人意见：
1、理解上述内容及风险2、同意手术治疗
患者或授权（法定）代理人签字：代理人与患者关系：
授权（法定）代理人通信地址：联系电话：
授权（法定）代理人工作单位：
年月日
医生陈述
我已经告知患者或授权（法定）代理人将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
自愿结扎承诺书标准版写
自愿结扎承诺书标准版写
兹有本人（以下简称“承诺人”），经过深思熟虑，自愿选择进行结
扎手术，并为此做出以下承诺：
一、本人已充分了解结扎手术的相关知识、可能的风险和后果，并对
手术的安全性和必要性进行了全面评估。
二、本人自愿选择结扎手术，该决定是本人独立做出的，未受到任何
外界压力或诱导。
三、本人已与医生进行了充分的沟通，对手术过程、可能的并发症及
术后恢复等情况有了清晰的认识，并已获得医生的专业建议。
四、本人承诺，结扎手术完成后，将遵循医嘱，进行必要的术后护理
和定期复查，以确保身体健康。
五、本人明白结扎手术是不可逆的，一旦实施，将无法恢复生育能力。
本人对此表示完全接受，并愿意承担由此产生的一切后果。
六、本人承诺，若因结扎手术产生任何争议或纠纷，将通过法律途径
解决，不追究医疗机构及医务人员的责任。
七、本人保证，本承诺书内容真实、准确，如有虚假，愿意承担相应
的法律责任。
八、本承诺书一式两份，一份由承诺人留存，另一份交由医疗机构备案。
承诺人签名：________________
身份证号码：_______________
联系电话：_______________
日期：____年____月____日
医疗机构盖章：
医疗机构代表签字：_____________ 日期：____年____月____日。
2024年标准手术知情同意书范本
2024年标准手术知情同意书范本本合同目录一览第一条手术基本信息1.1 手术名称1.2 手术日期1.3 手术时间1.4 手术地点1.5 手术医师第二条患者基本信息2.1 患者姓名2.2 患者性别2.3 患者年龄2.4 患者身份证号码2.5 患者联系方式第三条患者病情及手术风险3.1 患者目前病情3.2 手术必要性3.3 手术预期效果3.4 手术可能风险3.5 手术并发症处理第四条患者及家属权利与义务4.1 知情同意权4.2 自愿接受手术权4.3 家属签字确认权4.4 遵守医院规章制度4.5 配合医疗机构工作第五条医疗机构责任与义务5.1 提供手术相关信息5.2 确保手术安全与质量5.3 术前、术后健康教育5.4 意外情况处理5.5 保密患者信息第六条合同的生效、变更与解除6.1 合同生效条件6.2 合同变更条件6.3 合同解除条件第七条违约责任7.1 医疗机构违约责任7.2 患者及家属违约责任第八条争议解决方式8.1 协商解决8.2 调解解决8.3 诉讼解决第九条其他事项9.1 合同签订地点9.2 合同签订日期9.3 合同有效期限9.4 合同副本数量第十条附件10.1 手术方案10.2 手术风险评估10.3 患者病历资料第十一条手术费用及支付方式11.1 手术费用11.2 支付方式11.3 费用报销事宜第十二条术后康复与随访12.1 术后康复计划12.2 随访安排12.3 康复费用承担第十三条患者满意度评价13.1 评价方式13.2 评价时间13.3 评价结果处理第十四条合同的修订与更新14.1 修订条件14.2 更新方式14.3 修订后的合同生效时间第一部分：合同如下：第一条手术基本信息1.1 手术名称：本次手术的准确名称，应包括手术类别及具体手术内容。
1.2 手术日期：具体手术实施的日期。
1.3 手术时间：预计手术开始及结束的时间。
1.4 手术地点：手术将在哪个科室、哪个病房进行。
1.5 手术医师：主刀医生及名单。
精索静脉高位结扎术知情同意书
精索静脉高位结扎术知情同意书姓名：性别：年龄：婚姻：术前诊断：手术指征：拟施手术名称：拟施手术方式：麻醉方式：此次手术中及其后可能发生的一些风险（有些不常见的风险可能没有在此列出）：1．任何手术麻醉都存在风险（详见麻醉知情同意书）。
2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．手术可能发生的风险和并发症：1)心、脑血管意外（心肌梗死，脑梗死，重要器官栓塞等），危及生命；2)出血；3)损伤周围脏器（肠管，膀胱，神经等）；4)因术中情况改变术式；5)术后出血，有再次手术止血可能；6)术后心、脑血管意外（心肌梗死，脑梗死，重要器官栓塞等），危及生命；7)感染，伤口愈合不良，脂肪液化，伤口瘢痕形成，切口疝；8)深静脉血栓形成；9)精液质量无明显改善，局部症状无缓解，精索静脉曲张复发，有不育可能；10)睾丸鞘膜积液，阴囊水肿；11)其他目前无法预计的致残、致死的风险和并发症。
4．如果您患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5．如果您术后体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
上述情况医生已讲明。
经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对此次手术及手术后可能发生的并发症和风险表示充分理解，（"同意"或"不同意"）行，并全权负责签字，并同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整，并授权医师对手术涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患方签字：与患者关系：日期：年月日主管医师签字：日期：年月日。
自愿结扎协议书范本
自愿结扎协议书范本甲方（患者）：________________________身份证号码：_______________________乙方（医疗机构）：____________________医疗机构执业许可证编号：________________鉴于甲方因个人原因自愿选择进行结扎手术，乙方作为具备相应资质的医疗机构，愿意为甲方提供结扎手术服务。
为明确双方的权利和义务，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，特订立本协议书。
第一条手术内容1.1 甲方自愿选择在乙方医疗机构进行结扎手术。
1.2 乙方应向甲方提供详细的手术信息，包括手术方法、可能的风险、术后注意事项等。
1.3 甲方在充分了解手术信息后，自愿决定接受结扎手术。
第二条双方权利与义务2.1 甲方有权了解手术的全部信息，并在手术前获得乙方的书面同意。
2.2 甲方应如实告知乙方自身的健康状况，包括但不限于既往病史、药物过敏史等。
2.3 乙方应确保手术由具有相应资质的医生执行，并在手术前对甲方进行全面的身体检查。
2.4 乙方应保证手术环境的卫生和安全，严格遵守医疗操作规程。
第三条风险与责任3.1 甲方已充分了解结扎手术可能带来的风险和后果，并自愿承担由此产生的一切后果。
3.2 乙方应尽最大努力确保手术的安全性，但若因不可抗力或医疗意外导致甲方损害，乙方不承担责任。
3.3 如因乙方的医疗过错导致甲方损害，乙方应承担相应的法律责任。
第四条费用与支付4.1 甲方应按照乙方的规定支付手术费用及相关费用。
4.2 乙方应在手术前向甲方明确告知所有费用的明细及总额。
4.3 甲方应在手术前支付全部费用，乙方在收到费用后进行手术。
第五条保密条款5.1 乙方应对甲方的个人信息及医疗信息予以保密，未经甲方书面同意，不得向第三方透露。
5.2 甲方应对本协议内容保密，不得泄露给无关第三方。
第六条协议的变更与解除6.1 双方协商一致，可以变更或解除本协议。
6.2 如一方违反协议约定，另一方有权要求解除协议，并要求违约方承担相应的违约责任。
手术治疗知情同意书（通用3篇）
手术治疗知情同意书（通用3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。
2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。
3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
4.术后可能复发，需做进一步治疗。
5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。
6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2姓名：性别：年龄：电话：住址：手术名称：日期：（一）由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。
（二）患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。
同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。
在此期间手术效果无可比性。
（三）精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。
（四）美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。
（五）美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。
（六）该项手术的特殊说明：（写明该手术可能发生的一切并发症）（七）上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人（包括家属）已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。
患者或家属签字：医生签字手术治疗知情同意书篇3病历号码：_________一、需实施手术的原因。
医院输精管结扎术管理制度
医院输精管结扎术管理制度第一章总则第一条目的为规范医院输精管结扎术的管理和操作，保证手术的安全与质量，订立本管理制度。
第二条适用范围本管理制度适用于医院全部进行输精管结扎术的科室和医务人员。
第三条定义1.输精管结扎术：指通过手术将男性的输精管结扎、结扎后除去精子通道，实现无法排精的治疗手段。
2.医院：指本管理制度适用的医疗机构。
第二章资格要求第四条医务人员资质参加进行输精管结扎术的医务人员应满足以下资质要求： 1. 具备相关专科证书或执业资格； 2. 具备丰富的手术经验和技术本领； 3. 连续接受相关专业培训并取得合格证明； 4. 特定情况下，需获得患者或家属的书面同意。
第五条患者选择进行输精管结扎术的患者应符合以下条件： 1. 因个人原因自动选择结扎，并已明确知晓手术的目的和风险； 2. 年满18周岁，或已婚且配偶明确同意； 3. 无严重心脏、肺、肝、肾等疾病或其他禁忌病史； 4. 经医生评估后认为手术适合。
第三章操作规范第六条术前准备1.医务人员应与患者进行认真沟通，解释手术原理、手术风险及后果，并尽量回答患者的疑问；2.医务人员应了解患者的病史、过敏史、药物使用情况等，确保手术安全；3.患者应签署知情同意书，并将其存档；4.患者在手术前应做必需的检查，确保身体情形适合进行手术。
第七条手术操作1.手术应在无菌环境下进行，医务人员应佩戴合适的个人防护装备；2.手术前应正确标识患者，确认手术部位；3.依据手术需要，选择适当的麻醉方式；4.输精管结扎术应依照相应的手术步骤和规范操作，确保手术质量；5.操作完成后，应进行手术部位的清洁处理，注意留下充分的切口缝合长度。
第八条术后管理1.患者术后应留院察看一段时间，察看是否显现异常情况；2.术后医务人员应进行定期复查，了解术后恢复情况；3.术后医务人员应对患者进行相关的术后护理引导，包含伤口护理、注意事项、饮食等；4.患者在确认术后满足解除不育条件时，应办理结扎解除手续。
男性结扎自愿保证书
男性结扎自愿保证书
尊敬的医疗机构和相关人员：
我，某某，性别男，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxx，出生日期：xxxx年xx月xx 日，住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，联系电话：xxxxxxxxxxxxxxx，现自愿承诺并保证以下事项：
一、我充分了解并明白结扎手术的相关知识，包括手术过程、可能出现的并发症及风险。
我明确知道结扎手术是一种永久性避孕方法，一旦实施，将无法恢复生育功能。
二、我自愿选择结扎手术，并明确表示放弃今后的生育权利。
我承诺不再对配偶、家庭、社会及任何方面产生因生育问题而产生的任何责任和负担。
三、我已征得配偶的同意并得到其充分理解和支持。
我保证，我的决定不会对配偶及其家庭产生任何负面影响，我将积极配合配偶及家庭的生活安排。
四、我承诺在结扎手术后，遵守国家法律法规，不再进行任何非法生育活动，不再给社会造成不必要的负担。
五、我充分了解结扎手术后可能带来的生理和心理变化，如性欲减退、激素水平变化等。
我承诺在术后积极面对和调整这些变化，保持身心健康。
六、我同意接受医疗机构的术前评估和术后跟踪服务，如术前咨询、术后复查等。
如有并发症或问题时，我愿意及时就医并接受治疗。
七、我承诺，如术后改变主意，希望恢复生育功能，将自行承担由此产生的所有医疗费用和责任。
八、我保证，本保证书内容系我真实意愿，无任何虚假、误导或强迫成分。
如违反上述承诺，我愿意承担相应的法律责任。
特此承诺！
自愿人：xxxxxxxxxxxxxxxxxx
年月日。
夫妻双方结扎协议书模板
夫妻双方结扎协议书模板甲方（男方）：_____________________身份证号码：_____________________乙方（女方）：_____________________身份证号码：_____________________鉴于甲方与乙方系合法夫妻关系，双方经充分协商，基于平等、自愿的原则，就双方进行结扎手术事宜达成如下协议：第一条目的本协议旨在明确双方关于结扎手术的意愿、责任及后续事宜。
第二条定义除非本协议另有规定，本协议中的以下术语定义如下：1. 结扎手术：指通过医学手段切断或堵塞输卵管或输精管，以达到永久避孕目的的手术。
2. 手术机构：指具有合法资质，能够实施结扎手术的医疗机构。
第三条手术意愿1. 双方均自愿选择进行结扎手术。
2. 双方均了解结扎手术的医学原理、可能的风险及后果，并愿意承担相应的责任。
第四条手术机构双方同意选择____________________（手术机构名称）作为实施结扎手术的医疗机构。
第五条手术时间双方同意于____年____月____日在手术机构进行结扎手术。
第六条费用承担1. 甲方负责支付手术费用的____%。
2. 乙方负责支付手术费用的____%。
3. 双方应于手术前____天将各自承担的费用支付至手术机构指定账户。
第七条术后责任1. 双方均应遵守医生的术后指导和建议。
2. 双方均应承担各自术后可能出现的并发症或后遗症的责任。
第八条协议变更与解除1. 双方可协商一致变更或解除本协议。
2. 任何一方违反本协议约定，另一方有权要求解除本协议。
第九条争议解决双方因履行本协议所发生的一切争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第十条其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。
2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
甲方（男方）签字：_____________________乙方（女方）签字：_____________________签订日期：____年____月____日。
计划生育技术服务医疗文书参考式样
3．凡列有方格的填写项目，除列在首页最上部的费用类别应根据情况打勾(如：公费√)外，余者均应在“□”内填写数字(如：入院（站）时隋况：1，表示病情危重)。
71.输血配合报告单
72.输血记录单
73.服务对象或患者输血不良反应回报单
74.（具体单位名称）手术记录
75.（具体单位名称）手术护理记录
76.（具体单位名称）手术后首次病程记录
77.（具体单位名称）死亡记录
78.（具体单位名称 ）死亡病例讨论记录
79.（具体单位名称）长期医嘱单
80.（具体单位名称）临时医嘱单
过敏药物名称
姓名 性别 年龄 婚姻状况
单位或住址
联系电话
服务机构名称
服务机构地址
联系电话
电话
2、初 诊 记 录
门 诊 号：
就诊时间： 年 月 日（ 时 分：急诊记录） 科别：
主诉：
过敏病史：
现病史：
既往史：
家族史：
避孕、生产、月经史：
体格检查：
辅助检查：
诊断：
治疗意见：
复诊预约：
医师签名：
年 月 日
81.心电图申请单
82.心电图报告单
83.X线检查申请单
84.X线检查报告单
85.B超检查申请单和报告单
86.（具体单位名称）化验报 告 粘 贴单
87.检验单
88.血液检验单
89.尿液检验单
90.粪便检验单
自愿结扎协议书模版
自愿结扎协议书模版甲方（结扎方）：___________________身份证号码：_____________________乙方（配偶方）：___________________身份证号码：_____________________鉴于甲方自愿选择结扎手术，乙方对此表示理解和支持，双方本着平等自愿的原则，经充分协商，就甲方进行结扎手术相关事宜达成如下协议：第一条甲方自愿结扎1.1 甲方在充分了解结扎手术的医学信息、可能的风险及后果后，自愿选择进行结扎手术。
1.2 甲方承诺在进行结扎手术前，已获得乙方的同意和支持。
第二条乙方的同意与支持2.1 乙方对甲方的自愿结扎决定表示完全同意，并愿意在精神和物质上给予甲方必要的支持。
2.2 乙方承诺在甲方进行结扎手术过程中，提供必要的陪伴和协助。
第三条手术信息与风险告知3.1 双方确认，甲方已从专业医疗机构获得了关于结扎手术的详细信息，包括但不限于手术过程、可能的并发症、术后恢复情况等。
3.2 甲方已充分理解并接受结扎手术可能带来的风险和后果。
第四条手术费用及责任承担4.1 双方同意，甲方进行结扎手术的费用由_________（甲方/乙方/双方共同）承担。
4.2 若因手术产生的任何费用或责任，由_________（甲方/乙方/双方共同）负责解决。
第五条术后关怀与支持5.1 乙方承诺在甲方术后提供必要的关怀和支持，帮助甲方顺利度过恢复期。
5.2 双方同意，若术后出现任何问题，将共同面对并寻求专业医疗帮助。
第六条协议的变更与解除6.1 双方同意，本协议一经签订，未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除。
6.2 若因特殊情况需要变更或解除本协议，双方应本着诚信原则，通过协商解决。
第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中，如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。
7.2 若协商不成，任何一方可向_________（双方约定的仲裁机构/人民法院）申请解决。
第八条其他约定8.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。
夫妻绝育协议书范本
夫妻绝育协议书范本协议双方：甲方（丈夫）：姓名：，身份证号码：乙方（妻子）：姓名：，身份证号码：协议背景1.1 甲方和乙方为夫妻关系，双方在共同生活期间决定实施绝育措施，以达到控制生育的目的。
1.2 双方经过充分讨论和了解，达成一致意见，决定签订本协议，以明确双方的权利和义务。
绝育措施2.1 绝育方式：双方同意采用以下绝育措施之一（具体选择）：2.1.1 甲方采取输精管结扎术。
2.1.2 乙方采取结扎术或其他适合的绝育手术。
2.2 手术时间：预计手术时间为________年____月____日，具体时间由双方协商确定。
2.3 手术地点：手术将在________医院或医疗机构进行。
医疗安排3.1 手术费用：手术费用总额为____________________________元（人民币），由甲方/乙方/双方共同承担。
3.2 术前检查：双方同意在手术前进行必要的医学检查，包括但不限于：__________（检查项目）。
3.3 术后护理：手术后的护理和恢复由甲方/乙方/双方共同负责，必要的护理费用由____________________________承担。
权利与义务4.1 甲方的权利与义务：4.1.1 甲方应配合乙方完成相关的绝育手术，并承担相应的费用。
4.1.2 甲方有权要求乙方提供必要的医疗报告和手术证明。
4.2 乙方的权利与义务：4.2.1 乙方应配合甲方完成相关的绝育手术，并承担相应的费用。
4.2.2 乙方有权要求甲方提供必要的医疗报告和手术证明。
绝育效果5.1 效果确认：手术完成后，双方应定期检查绝育效果，以确认是否达到预期效果。
5.2 效果保证：甲方/乙方承诺手术实施后，其绝育效果应符合医疗标准和要求。
争议解决6.1 若双方对本协议的执行产生争议，应通过友好协商解决。
如协商无效，任何一方可向________地法院提起诉讼。
6.2 本协议适用中华人民共和国法律。
协议生效7.1 本协议自双方签字盖章之日起生效。
自愿结扎协议书模板
自愿结扎协议书甲方（男方）：____________________身份证号码：_____________________联系电话：_____________________乙方（女方）：____________________身份证号码：_____________________联系电话：_____________________鉴于甲乙双方为合法夫妻，现根据《中华人民共和国婚姻法》、《中华人民共和国人口与计划生育法》等相关法律法规的规定，双方经过充分协商，自愿达成如下协议：第一条协议目的甲乙双方基于对家庭责任和计划生育政策的共同认识，决定实施结扎手术，以实现计划生育的目标。
第二条手术实施1. 甲乙双方同意由乙方进行结扎手术。
2. 手术应在具有相应资质的医疗机构进行，确保手术安全。
3. 手术费用由甲乙双方共同承担，具体费用由双方协商确定。
第三条手术后果1. 甲乙双方均已充分了解结扎手术可能带来的生理和心理影响，并自愿承担由此产生的一切后果。
2. 甲乙双方同意在手术后，相互支持，共同面对可能出现的生理和心理问题。
第四条协议变更1. 如因特殊情况需要变更本协议，甲乙双方应协商一致，并以书面形式确认。
2. 任何一方不得单方面变更或解除本协议。
第五条违约责任1. 如一方违反本协议，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。
2. 违约责任的具体内容由双方协商确定。
第六条争议解决甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过协商解决；协商不成时，可向人民法院提起诉讼。
第七条其他1. 本协议自双方签字之日起生效。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（签字）：_____________________日期：____年__月__日乙方（签字）：_____________________日期：____年__月__日。
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编号：
输精管结扎知情同意书
经介绍我已了解输精管结扎是用手术的方法切断、结扎输精管，使精液中不含精子，而达到永久性避孕的目的。
经咨询我了解了输精管结扎手术的主要优点：避孕有效率高，手术操作简便、不影响睾丸功能。
术中、术后个别人可能发生：出血、血肿和感染等。
还有极少数人可能出现附睾郁结症、痛性结节、自然再通等。
医生提醒我，为保障避孕效果术后需采用其他避孕方法3个月，经复查无精子后方可解除。
我也了解到，该服务机构有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术服务规范给予医疗服务，最大限度地保障我的安全；事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。
根据本人情况，我同意施行输精管结扎手术。
受术者（或家属）签名：医师签名：
家属与受术者关系：
日期年月日日期年月日。