输精管结扎术病历
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输精管结扎知情同意书
服务机构名称:春华镇卫生院门诊号:编号:经介绍我已了解女性绝育是用手术的方法切断、结扎输卵管,使精子不能排出,而达到永久性避孕的目的。
经咨询我了解了男性绝育术的主要优点是:避孕有效率高,可达99%以上,手术操作简便、不影响睾丸功能。
术中、术后个别人可能发生:出血、血肿和感染等。还有极少数人可能出现附睾淤积症、痛性结节、自然再通等。医生提醒我保证避孕效果术后需避孕3个月,经复查无精后方可解除避孕。
我也了解到,万一发生手术意外,本机构的医务人员会按预定方案给予医疗服务,最大限度保证我的安全;事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。
根据本人情况,我同意进行手术。
受术者(或家属)签名:医师签名:
日期年月日日期年月日
输精管结扎手术术前记录
服务机构名称:春华镇卫生院门诊号:编号:
姓名:年龄:民族:职业:初诊日期:邮政编码:
配偶姓名:住址:联系电话:
主诉:
现病史:
既往史:
现有子女数:男女最大周岁最小周岁
避孕史:(末次避孕方法)避孕失败原因:
既往病史:药敏史:
禁忌症:无、有(出血性疾病、精神病、神经症、各种疾病急性期、严重慢性病、阴囊炎症、阴部湿疹、淋巴水肿等尚未治愈、腹股沟斜疝、鞘膜积
液、严重精索静脉曲张等阴囊疾病、性功能障碍症等)
体格检查:体温℃脉搏次/分血压 / mmHg
心肺
泌尿系统检查:阴囊精索输精管
睾丸附睾
疝其他
化验检查:血常规尿常规其它
辅助检查:
诊断:
处理
备注:
医师签名:年月日
输精管结扎手术记录
服务机构名称:春华镇卫生院门诊号:编号:
姓名年龄职业电话
单位家庭住址:邮政编码
简要病史
术前体检:血压: / mmHg,脉搏:次/分,体温:℃心肺
局部检查:左:阴囊精索输精管
睾丸附睾其他
右:阴囊精索输精管
睾丸附睾其他
输助检查:血常规出凝血时间尿常规
手术日期:年月日
手术野消毒液:
麻醉药名及方式:
手术方法:直视钳穿法传统方法其他
输精管切除:左: cm;右: cm
附睾端包埋:左:右:
术中情况:顺利困难
精囊灌注:药物剂量
手术者:助手:签名
术后随访
随访日期主诉局部情况精液检查及结果处理随访者