臂丛神经损伤的诊断

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☺水平位或向上的肢体持续性牵拉伤，如患肢被皮 带或运输带卷入，常常造成C8，T1神经根或下干 损伤，暴力严重或持续时间长可累及中干及上干。 由于C5-7神经根在椎孔处常被纤维组织及筋膜的加 固，而C8，T1缺乏这种加固，故常造成臂丛神经 下干根性撕脱性损伤，若暴力严重或持续存在，则 造成中干或全臂丛根性撕脱性损伤。当上臂在身体 侧方，暴力持续向下牵引时，肢体又同时内旋致使 腋神经和桡神经张力增加易发生撕裂。当上臂外展 90度，再外旋时肌皮神经受到牵拉易发生撕裂。
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神经损伤病理分类
目前神经损伤病理分类及分度，仍按照：
－－Am J Orthop. 2000 Mar;29(3)
Seddon（1943年）提出的三种类型：
1、神经失用(neurapraxia)：神经传导功能障碍为暂时 性的生理性阻断，神经纤维不出现明显的解剖和形态 上的改变，远段神经纤维不出现退行性变，神经传导 功能一般于数日至数周内自行恢复。
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第三度损伤：其病理特征不仅包括轴突断裂，损伤神经 纤维的远段顺向变性，而且神经内膜管遭到损伤，不完 整。而神经束的连续性仍保持完整。由于神经束内损伤， 造成神经束内部出血，水肿，血流受阻，缺血造成神经 束内蛋白质渗出，纤维瘢痕形成，影响神经再生和恢复。 因此，第三度损伤的神经虽可再生恢复，但恢复常不完 全。
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☺总之随着肢体位置，暴力方向，持续时间的不同造 成不同部位（包括节前节后）的神经撕脱断裂或挫压 伤。虽然C5，C6神经根在椎孔处被纤维组织及筋膜 加固，引起撕脱的机会减少，一旦暴力严重，不仅将 椎孔处加固的纤维组织拉断，并且最终将节前丝状结 构拉断，则造成节后合并节前的双重损伤。除了上述 直接暴力与间接暴力外，临床较常见为混合暴力所致， 如在肩关节脱位或骨折中，臂丛神经不仅受到牵拉， 而且受到脱位的肱骨头或骨折片直接压迫或损伤。
胸1神经根 桡神经
示、小指伸肌
臂及前臂内侧皮神经
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发病机制 ：
☺高速运动中的头或肩部被撞击；爆炸后的重物由 高处跌下而撞击头或肩部；塌方时，重物压伤颈肩 部，以及胎儿难产分娩时，暴力使婴儿头与肩部分 离。这种暴力最常引起臂丛神经上干损伤，若暴力 较重或持续时间较长尚可累及中干，严重时，可累 及整个臂丛神经。
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2、轴突断裂（axonotmesis）：轴突在鞘内发 生断裂，神经鞘膜完整，远段神经纤维发生退 行性变，经过一段时间后神经可自行恢复。
3、神经断裂（neurotmesis）：神经束或神经干 完全断裂，或为瘢痕组织分隔，需通过手术缝 接神经，缝接后神经可恢复功能或功能恢复不 完全。
－－Neurosurg Focus. 2004 May 15;16(5):E1
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Sunderland（1968年）的五度分类
第一度损伤：主要表现在神经膜血供或离子交换 暂时性损伤而暂时性神经传导功能中断，而神经 纤维及其胞体与末梢器官之间的连续性及其结构 仍保持完整，神经损伤的远段不出现顺向变性 （Wallerian），对电刺激的反应正常或稍减慢。 第一度损伤的神经，其功能一般于3-4周内很快 获得完全的恢复。
各束在喙突平面分成上肢的主要神经支，外侧 束分为肌皮神经与正中神经外侧根，后束分为桡神 经和腋神经，内侧束分为尺神经与正中神经内侧根。 正中神经内外侧两个根分别行走在腋动脉内外侧23cm后，在腋动脉前方组成正中神经主干。
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臂丛的变异
通过遗传学上相关的研究，认为臂丛变异 发生率在7％～16％。 有根部、干部、支部多中变异。
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第四度损伤：神经束遭到严重的破坏或发生广泛的断 裂，神经外膜有时亦受到影响，但神经干的连续性仍 保持完整。神经损伤处由于神经纤维的缺血变性和坏 死，大量蛋白质渗出，细胞浸润，结缔组织的增生最 后变成以结缔组织代替的索条，近端与局部残存的神 经膜细胞（Schwann cell）和再生轴突可以形成神经瘤。 损伤神经的远段仍发生顺向变性。第四度损伤的神经 束被破坏的程度比第三度损伤更为严重，再生轴突的 数量相应的大大减少，再生轴突在神经束内可以自由 进入束的间隙 ，以致许多再生轴突缺失或停止生长， 结果只有很少的轴突能达到神经末梢区域，形成有用 的连接。其支配区的运动肌功能和感觉，交感神经功 能基本丧失。因此对该度损伤的神经需要进行手术， 切除瘢痕段神经，进行神经修复。
胸前外侧神经
胸大肌锁骨头
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肌皮神经
Baidu Nhomakorabea肱肌
颈7神经根
正中神经
尺侧腕屈肌
胸长神经（C5～C7合成） 前锯肌
胸背神经
背阔肌
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桡神经
肱三头肌内侧头、尺侧腕伸肌、 指总伸肌、拇长短伸肌、拇展 长肌
颈8神经根 尺神经
指深屈肌
胸前内侧神经 胸大肌胸肋部
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正中神经 掌长肌、拇长屈肌、旋前方肌
臂丛神经损伤的诊断
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2005年4月125日
臂丛神经－－功能解剖
－－－－《韦加林手外科学手术图谱》
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臂丛由C5，6，7，8神经前支及T1神经前支所 组成。
由C5与C6组成上干，C7独立形成中干，C8、 T1组成下干，其位于第1肋骨表面，每股平均长度 为1cm。
由上干与中干前股组成外侧束，下干前股组成 内侧束，3个干的后股组成后侧束，束的平均长度 为3cm。
－－Brain Pathol. 1999 Apr;9(2):327-41
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臂丛神经根的功能支配 肌皮神经
喙肱肌
颈5神经根
肩胛背神经 桡神经
肩胛肌、菱形肌 肱桡肌、肱三头肌外侧头
正中神经
旋前圆肌
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腋神经
小圆肌、三角肌
桡神经 颈6神经根
正中神经
三头肌长头、旋后肌、 桡侧腕伸长肌
桡侧腕屈肌
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第二度损伤：主要表现为轴突中断，即轴突在损伤处 发生变性和坏死，但轴突周围的结构仍保持完整，损 伤的轴突远段出现顺向变性（Wallerian变性），但不 损伤神经。由于轴突中断，出现神经暂时性传导功能 障碍，神经支配区的感觉消失，运动肌麻痹，萎缩。 由于近端神经轴索可延原神经内膜管再生故第二度损 伤的神经可自行恢复，预后良好，其恢复时间取决于 轴突从损伤处至支配区感觉和运动末梢器官的距离， 一般以每日1mm的再生速度向远段生长。