护理风险评估及技巧教材

•主观意识过强、安全意识淡薄、法制观念 不强是高危意识
风险评估
对风险发生的可能性及造成损失的严重性进行估计； 对风险定量分析和描述，包括：
发生的频率 损失程度 风险事件发生的可能性及危害程度 确定危险的等级
为采取相应管理措施提供决策依据。
护理评估的必要性
学科要求 健康观念的改变
攻击、擅自离院等意外事件的发生。 七：防范与减少患者压疮发生。 八：妥善处理医疗安全（不良)事件。 九：鼓励患者和家属参与医疗安全。 十：严格手术安全核查和流程，防止手术患者、手术部位及
术式错误
护理风险
可能发生的护理危险，是一种职业风险，是指护 理人员在护理过程中，如操作，处置，配合抢救 等各环节中，可能发生的不安全事件。
□怪异 □冲动 □自伤、自杀 □不合作 □其他____________________________
皮肤黏膜：□正常 □皮疹 □淤血 □发红 □肿胀 □硬结 □水肿 □疤痕 □其他________________________________
药物副反应：□无 □锥体外系 □神经系统 □血液系统 □消化系统 □泌尿系统
供支持（随时）
3、建议和指导一定要利他原则、患者容易接受、不能 强迫患者接受
护理评估的注意事项
二级评估：责任护士、护士长 评估是动态的、连续的，不是孤立的、贯穿于每一个护理
行为之中。（评估的意识） 评估要有整体性、全面性、要有护理的侧重点、疾病的侧
重点、不同时间的侧重点 如果患者情绪不佳或明确表示不想谈下去，则应表示接纳，
★压疮风险首次评估：______分
评估护士签名：_________________
评估时间：_____________________
二级评估：
护士长评估：
二级评估内容与病情：相符 不相符，原因分析___________________________________________
整改____________________________
自杀！ ?
能不能和病人谈自杀
不要忌讳和病人谈自杀
服药、治疗依从性的评估
你了解你所患疾病吗？你了解治疗方法吗？ 1、对治疗有什么顾虑？（药物、注射、电休克治疗） 2、如果药物能帮你解决问题你能接受吗？ 3、医生建议你吃药你能接受吗？ 4、吃药有什么担心的问题？
评估结束
1、澄清患者的需求 2、根据患者的困惑给予必要的解释、告知和鼓励、提
，
□ 可能有暴力攻击的危险，由于：□幻觉妄想支配 □酒药依赖 □言语攻击行为 □躯体攻击行为
□其他
，
□ 可能有擅自离院的危险，由于：□自知力缺乏 □幻觉妄想支配 □认知障碍 □不适应医院环境
□其他： □可能有压疮的风险，由于：经“压疮风险评估后属于高危人群，即使采用相应的护理措施，仍有发生压疮的高度风险，
护士长签名：___________________ 时间：______________
评估说明：①患者入院评估由责任护士在入院后8小时内完成。
②对风险评分中度以上者进入相应的专项风险评估及采取预防措施，高度风险者三天评估一次，中度风险者每
周评估一次，低度风险者入院时评估1次，根据病情、用药情况进行再评估。
独特性）
护理风险评估工具
量表 体检 观察 沟通
新病人（入院8小时内）
建立护患关系：
1.自我心理准备，调整心情—进入职业状态-评估内容 心中有数
2.开场白： (1)自我介绍及介绍其他护士 （2）从询问饮食、睡眠开始、环境适应情况开始
从患者最关心的主诉开始，顺势引入和深入
住院的依从性
1.你这次住院是你要求的吗？ 是（依从）-主要解决的问题是什么？ 不是
临沂市精神卫生中心
上班最希望是什么情况？ 上班最怕什么？
最怕病人“出事”
“出事”这“事”就是风险。
怎样降低风险？（识别，评估，措施）
治疗护理到位
安全是人的第一需求，是医院的生命线。 医疗安全是医疗质量管理的核心。
安全
这词特熟悉 工作中天天讲、时时说 印在脑海里，融合在血液中
卫生部患者十大安全目标
特征：不确定性、客观性、危害性、永恒性
护理风险管理
风险管理（危机管理）是一种管理过程，是对现有和 潜在的护理风险的识别、评估、从而有效的控制的风 险。
管理的目的是把可以避免的风险减至最少，成本及损 失极小化，保障患者安全。
护理风险管理策略
步骤
精神科潜在的风险
自伤/自杀 冲动伤人/被伤害 外走 跌倒/坠床 噎食 烫伤 压疮 感染 药物不良反应 猝死
心理状态： □镇静 □焦虑 □恐惧 □孤独 □抑郁 □抵触 □其他_________
护理风险评估：
★自杀/自伤风险首次评估：______分；
★攻击行为风险首次评估：______分；
★擅自离院风险首次评估：______分；
★噎食/窒息风险首次评估：______分；
★跌倒/坠床风险首次评估：______分；
情感情绪：□适切 □高涨 □易激惹 □不稳定 □低落 □抑郁 □焦虑 □恐惧 □淡漠
□情感矛盾 □倒错 □敌对 □生气 □悲伤 □其他_________________
意志：□正常 □增强 □减退 □缺乏 □易暗示
行为：□正常 □兴奋 （□协调，□不协调） □活动减少 □木僵 □违拗 □缄默 □强迫
护理程序的步骤：评估、诊断、计划、实施、评价
收集护理对象的客观资料，确定需要
护理评估的要求
护理评估的内容
建立良好的护患关系 评估患者住院依从性 评估主要精神症状、应对方式 评估对治疗的态度、服药依从性 评估躯体疾病、心理社会因素 饮食、排泄情况
优势评估 (评估病人的优势、能力、个体性、
树立质量法制观念、提高全员质量意 识。20. 11.220.1 1.2Mon day, November 02, 2020
人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。03:54:4403:54:4403:5411/2/2020 3:54:44 AM
□可能有跌倒的危险，由于： □意识障碍 □服用抗精神病药物 □躯体活动受限 □其他：
，
□可能有噎食的危险，由于：□年龄较大 □既往有噎食史 □药物副反应 □脑器质性疾病 □精神症状 □其他： ____________
护士陈述：
我已经将患者目前存在的护理风险、注意事项及可能产生的后果等信息向患者以及（□监护人，□近亲属，□其他
□循环系统
治疗依从性：□合作 □督促下合作 □不合作
近期主要生活事件：□无 □有_______________________________________________
躯体疾病：□有_________ □无 外伤：□有_________ □无
压疮：部位_______分级_________ □无
生命体征：
体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg
入院护理评估记录：
入院方式：□自愿 □非自愿
入院形式：□步入 □强制 □搀扶 □轮椅 □平车 □其他__________
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过敏史：□否认 □有（过敏源，如食物、药物名称____________________）
既往史：□无 □不详，□有：____________________
不能勉强患者 对于患者的症状、观点等都应表示接纳、尊重、理解，不
批判、拒绝及表示不耐烦 交谈中的语气、表情、姿势等都应表示出愿意为患者提供
帮助。 提问方式的运用（开放式提问—封闭式提问）
小结
评估的重要性 评估的内容 评估的注意事项
将评估表内化为专业思维
精神科患者入院评估及护理计划单
注意：□正常 □增强 □减退 □迟缓 □随境转移 □其他___________________
记忆：□正常 □遗忘 □虚构 □错构 □似曾相识 □记忆增强 □记忆减退 □不能评估
定向力：□完整 □不完整（□时间 □地点 □自我 □人物 □不能评估）
自知力：□完整 □部分自知力 □无自知力 □不能评估
饮食：□正常 □喂食 □鼻饲 □静脉营养，□暴食，□少食，□其他__________________
排泄：□正常，□便秘 □稀便 □尿频 □小便困难 □血尿
自我护理能力：□正常 □督促下料理 □生活不能自理
感觉：□正常 □感觉过敏 □感觉减退 □内感性不适 □感觉倒错 □其它______________
代理决定人）详细告知。
告知护士签名：___________
日期 年 月 日
患方意见：
患者现在临沂市精神卫生中心住院治疗，护士已向我充分告知患者存在的安全问题及注意事项，我表示理解并会积
极配合。
近亲属（监护人或代理人）签名：_________
与患者关系_________
日期
年
月日
_
谢谢聆听！
2.那是谁建议你来的？ 3.如果家人和医生都建议你住院你能接受吗？ 能（劝说下依从）
不能—为什么？--劝说只住一周 4.那你打算怎么办？—根据情况判断外走的危险性 5.(不外走协议）你觉得不能住院治疗时，你告诉我们，
我们给想办法解决，你不要自行离开，你能做到吗？
主要精神症状及应对方式
根据患者病例记录或家属汇报情况询问有无幻听、妄 想、暴力冲动等情况，及病人的认识及应对方式，从 而判断病人的自知力、自伤自杀、冲动的风险。
吸烟：□无 □有（每日_______________支）
饮酒：□无 □偶有，□大量（每日_________________毫升）
意识状态：□清晰 □模糊 □嗜睡 □谵妄 □昏迷 □其他________________________
睡眠：□正常 □早醒 □入睡困难 □多梦 □感觉未睡 □易醒 □嗜睡 □其他____________
护理风险知情同意书
临沂市精神卫生中心
护理风险知情同意书
患者姓名----------性别--------年龄-------岁----住院号
尊敬的患者监护人：
经护理风险评估，您的患者存在以下危险，为了患者住院期间的安全，希望您理解并积极配合医务人员的指导：
□ 可能有自杀的危险，由于：□自杀观念强烈 □酒药滥用 □应激事件 □幻觉妄想支配□其他：
精神科风险的危害
给患者带来的损伤
给家属带来的痛苦
给医院带来的负面影响及经济损失
护理风险发生的要素
•治疗、抢救危重患者、交接班、医护合性 环节是高危环节
•操作不规范的护士、实习护士、年轻护士、 知识老化的护士、责任心不强、业务能力 较差的护士是高危人群
•工作繁忙、交接班前后、中午和夜班、节 假日时间是高危时段
对于精神症状护士应该： 1、接纳 2、理解 3、同理 4、保证（言语、措施、协议）
主要精神症状及应对方式
情绪方面：情绪、兴趣、精力、体力、睡眠、食欲、
体重、躯体伴随症状来评估病人
躁狂（三高:情感高涨、思维奔逸、意志增强）暴力 冲动、伤人毁物
抑郁（三低：情绪低落、思维迟缓、意志活动减退;
三自：自责、自罪、自杀 三无：无助、无望、无用）
临沂市精神卫生中心
精神科患者入院评估及护理计划单
一般资料：
病区_______________床号 姓名____________性别________年龄__________岁
住院号
__婚姻状况________文化程度____________职业_________
入院时间_______________入院诊断__________________________
知觉：□正常 □错觉 □幻觉（□命令性幻听 □言语性幻听 □幻视 □幻嗅 □其它 __________________________） □感知综合障碍
思维：□正常 □奔逸 □松散 □迟缓 □思维插入 □思维中断 □思维云集 □思维破裂
□逻辑障碍 □病理性象征思维 □持续言语 □妄想（□被害 □关系 □夸大 □嫉妒 □钟情 □疑病 □非血统 □被洞悉 □自罪 □虚无 □影响 □释义） □其他_________________________
一：严格执行查对制度，识别患者身份。 二：建立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、
步骤 （做到正确、执行医嘱） 三：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要
求。 四： 特殊药物的管理， 提高用药安全
卫生部患者十大安全目标
五：建立临床实验室“危急值”报告制度 六：防范与减少患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力