危重病医学课件：二十七章术后脑功能障碍

严密观察生命体征及精神症状，一旦发现 患者发生谵妄，需行以下综合处理：
一过性或 可逆性
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五、诊断
表27-1 ICU谵妄诊断的意识状态评估法（CAM-ICU） 1.急性起病，病程波动，数小时到数天内精神状态出现改变 2.注意力难以集中（注意力散漫或者无法完成谈话） 3.思维无序（对话散漫离题） 4意识状态变化（从警觉到不能唤醒）
注：若患者有特征1+2+3或者1+2+4，即可诊断为谵妄
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术后谵妄
谵妄的分型
① 躁狂型：过度兴奋，或有恐惧、错觉等 ② 抑郁型：反应迟钝，木僵状态或嗜睡 ③ 混合型：躁狂和抑郁状态交替出现
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二、发病机制
（一）大脑代谢水平减低 凡能够减少氧化代谢基质的供应、吸收
和利用的各种因素，如缺氧（氧耗）、低血 压（血流量）、低血糖（葡萄糖代谢）等， 均可引起谵妄。
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六、治疗与预防
（一）术前干预措施
完善各种检查 全面评估 完善术前准备 谨慎用药 心理辅导
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（二）术中干预措施
维持充足的氧供 血流动力学稳定 血红蛋白水平、 水电解质平衡 正确用药—尤其老年患者 麻醉方式尽可能简单 尽量不用或少用中枢性抗胆碱能药物
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（三）术后干预措施
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《现代麻醉学》
第96章 术后精神功能障碍
术后精神功能障碍（Postoperative Psychonosema，POP）是指术前无 精神异常的病人受围术期各种因素影响， 出现术后大脑功能活动紊乱，导致认识、 情感、行为和意志等精神活动不同程度 的障碍。
[1]庄心良 , 曾因明 , 陈伯銮。人民卫生出版社。M,2003,3:2233
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（二）神经递质学说
脑内神经递质系统功能障碍可能是谵 妄发生的主要致病基础，其中以胆碱 能系统尤为重要。
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不同症状可能是由于不同部位的胆碱能通道受
损所致，如记忆损害可能与前脑基底节部位胆碱 能功能障碍有关，而意识障碍则与额叶皮质和脑 干处的胆碱能功能障碍有关。另外，组胺、阿片 类药物与糖皮质激素等神经递质失调也与术后谵 妄相关。
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（五）缺氧
低氧血症使全身氧供明显减少，降低脑代 谢水平，加重脑功能障碍，是诱发谵妄的 重要原因之一。
有研究表明，术后SpO2>90%，7.4%。 <90%，21.3%。
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（六）疼痛
术后持续疼痛可引起焦虑、紧张、恐惧等情 绪反应，引起生理功能紊乱，明显影响睡眠 的时间和质量。有研究表明，术后静息痛是 谵妄的独立危险因素。
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（七）药物
➢ 中枢神经药物 ➢ 麻醉药物 ➢ 心血管系统药物 ➢ 中枢性抗胆碱药物 ➢ 抗生素类药物等。
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（八）环境
陌生环境感到恐惧 术后各项治疗（夜间护理操作） 病房噪音 灯光等刺激。
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四、临床表现
（一）注意力障碍 （二）意识障碍 （三）知觉障碍 （四）思维障碍 （五）记忆障碍 （六）睡眠-觉醒周期障碍 （七）精神运动行为障碍
（三）手术创伤及麻醉
➢ 创伤大、时间长、出血多 ➢ 术后低血容量、凝血功能紊乱、电解质失衡
等 ➢ 麻醉时间长，麻醉用量增加，可能导致神经
功能恢复延迟。
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手术创伤
手术部位 手术类型 手术长短 手术技巧 手术次数
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麻醉及术中管理
麻醉方式 麻醉用药 麻醉技术 术中知晓 术后镇痛
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（四）感染
致病微生物（细菌、真菌）及其分泌的毒素 物质入血，刺激机体释放炎症因子，通过血 脑脊液屏障，即对中枢神经系统产生不良影 响。
第二十七章 术后脑功能障碍
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术后脑功能障碍
2பைடு நூலகம்
麻醉后人会变傻吗？
什么是认 知功能障碍？
影响因素是什么？
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病例1：女性，82岁，胃癌根治术后3个月出 现精神抑郁，寡言少语，神情淡漠。
病例2：男性，83岁，第一次胆石症行LC手术 后康复。半年后因前列腺增生行TURP术，术 后三天出现失眠、烦躁，认知能力下降。
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应激时人血中肾上腺素、去甲肾上腺素水平增高，
导致脑血流量加速，氧耗增加，如果持续时间较 长，也可能导致谵妄的发生。
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三、高危因素
（一）年龄 在促发术后谵妄的所有危险因素中，
年龄可能是最突出的。老年人的基础认 知功能多数已经下降，故围术期轻微损 害就可能诱发术后谵妄。
儿童也是易发人群。
（二）术前状态
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术后脑功能障碍
是脑功能暂时性机能障碍, 可导致死亡率增加、 康复延迟、并发症增多、住院天数延长和医疗费 用增加等, 严重时还可能遗留远期症状，甚至影响 病人出院后的生活质量。是老年患者和大手术患 者术后常见的并发症之一。
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第一节 术后谵妄
一、定义
术后谵妄 (postoperative delirium) 是一种术后急性的精神紊乱状态，常伴有短暂性 的注意力、感受、思维、记忆和睡眠周期障碍， 其中注意力障碍是其核心症状。
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（三）睡眠-觉醒周期障碍
睡眠紊乱可能是诱发谵妄的重要因素。导致术 后患者睡眠紊乱的因素很多，如外科手术创伤、 疼痛、饥饿、药物、监护病房噪音、夜间护理 操作等。近年还发现褪黑素在术后患者特别是 老年患者的睡眠紊乱中发挥着重要的作用。
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（四）炎症反应学说
手术创伤、感染引起的炎症反应可使一些细 胞因子（白介素、肿瘤坏死因子、干扰素） 释放增加，这些细胞因子增加下丘脑-垂体肾上腺皮质轴活动度并促使单胺循环，表现 为活化去甲肾上腺素、5-羟色胺，增加脑多 巴胺，减少乙酰胆碱，进而可诱导谵妄的发 生。
病例3：女性，46岁，胫腓骨折行内固定术， 术后一个月内因伤口皮肤愈合不良行伤口清创 术两次。术后半年述遗忘、记忆力减退。
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病例4：女性，56岁，糖尿病病足，行左小 腿截肢术。术中生命征平稳，但SpO295%术 毕病人清醒烦躁，予以拔处喉罩，但 SpO290-96%（面罩给氧下）。病人谵妄， 胡言乱语，手舞足蹈。查血气分析，Hb 6.2g/dl,hct27%。输血2IU,观察2小时后， 患者恢复正常。
包括躯体和精神方面。 躯体方面： 合并有器质性脑病，心脏病、慢性心功能不全、肝 肾疾病、代谢紊乱，药物或酒精依赖等；或ASA分 级≥2级者，发病率较高。
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精神方面：
❖ 术前认知功能障碍 ❖ 心理障碍 ❖ 过分紧张、恐惧、抑郁、或焦虑者 ❖ 对可能造成的器官功能障碍承受力不足 ❖ 精神创伤性应激障碍