术后急性脑功能障碍共54页文档

术后脑功能障碍的临床表现、诊断与治疗

脑功能障碍可逆反应
急性意识模糊状态
大脑功能不全器质性脑病综合征
ICU 精神病危重病脑病( critical illness encephalopathy)
•目前趋于将危重病脑功能障碍分为3类:昏迷、谵妄、认知障碍。
4
第一节术后谵妄
5
定义
谵妄(delirium)是一种意识和注意力障碍，伴有认知功能改变或者感知障碍，以病情反复波动为特征术后谵妄( postoperative delirium) ：是一种术后急性的精神紊乱状态，常伴有短暂性的注意力、感受、思维和睡眠周期障碍，注意力障碍是核心症状。
病人谵妄停止评14估非谵妄
治疗与预防
临床尚无治疗的特效方法和药物预防胜于治疗在术前、术中、术后等各个环节加以注意，积极纠正危险
因素
15
预防与处理
危重病患者识别谵妄的危险因素
治疗其潜在原因准确作出评估和诊断
及时处理行为失控(激越、精神异常)
防止患者自伤或伤及他人
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预防
➢ 充分的术前准备（包括心理安慰）。 ➢ 选择适宜的手术方式和麻醉用药。 ➢ 术前给予充分镇静，不宜用中枢性抗胆碱能药物阿托品、
是
２.注意力不集中注意力筛选检查（ＡＳＥ）
视觉测试：对１０个画面的回忆准确度；听觉测试：通过患者听一连串随机字母读音当出现“ Ａ”时点头或做手势。
≥3
否否
停止评估非谵妄
停止评估非谵妄
3.意识清晰度改变意识清晰-正常；警惕-过度的警戒状态
警醒：嗜睡：昏睡：昏迷：。
RASS 评分不是0
0
停止评估病人谵妄
糊，为基本症状错觉、幻觉，以幻觉多见，场景常具恐怖，多数对幻觉有恐惧、愤怒的表情。思维结构解体、语言支离破碎

第二十七章手术后脑功能障碍

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三、诊断
（二）认知功能的判断
对认知障碍病人的诊断，重要的是获得精神病史和进行简单的精神病学检查，目前有多种智能状态检查法。
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三、诊断
1、麻醉后监护室病人未能及时苏醒，应先评价通气和氧合状况。 2、在判断意识恢复障碍是代谢性障碍引起的还是脑血管意外所致时，宜注意代谢性脑病同样可以有局部的神经学体征。
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一、病因
3、术中知晓 4、体外循环术中空气栓塞 5、术前合并精神及情感障碍（1）医患关系（2）术前病史（3）性格特征
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一、病因
6、精神创伤性应激障碍 7、老年患者术后精神情感的改变老年人手术麻醉中易发生缺氧和低血压，随年龄增长，神经细胞衰亡较多，脑组织本身的退行性变使CNS递质含量有所改变。老年人本身脑血流量减少、葡萄糖代谢功能降低、对缺氧敏感及药物代谢能力降低等均是术后发生精神障碍的高危因素。
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注意事项
1、血液复温应缓慢； 2、及时应用大剂量激素； 3、麻醉后尽早体表尤其是头部降温； 4、深低温停循环时鼻咽温15℃，停循环时间＜60min；
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注意事项
5、维持适度平稳的灌注压；
6、避免CPB中血流动力学急剧波动，谨防严重血液稀释、破坏和血浆渗
透压急剧改变。
1. 2. 3. 4.
分裂样行为改变
麻醉后兴奋心理改变特异性改变
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三、预防和处理
1. 2. 3. 4.
重视术前随访
合理进行术前用药对症处理其他

危重病医学课件：二十七章术后脑功能障碍

严密观察生命体征及精神症状，一旦发现患者发生谵妄，需行以下综合处理：
一过性或可逆性
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五、诊断
表27-1 ICU谵妄诊断的意识状态评估法（CAM-ICU） 1.急性起病，病程波动，数小时到数天内精神状态出现改变 2.注意力难以集中（注意力散漫或者无法完成谈话） 3.思维无序（对话散漫离题） 4意识状态变化（从警觉到不能唤醒）
注：若患者有特征1+2+3或者1+2+4，即可诊断为谵妄
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术后谵妄
谵妄的分型
① 躁狂型：过度兴奋，或有恐惧、错觉等 ② 抑郁型：反应迟钝，木僵状态或嗜睡 ③ 混合型：躁狂和抑郁状态交替出现
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二、发病机制
（一）大脑代谢水平减低凡能够减少氧化代谢基质的供应、吸收
和利用的各种因素，如缺氧（氧耗）、低血压（血流量）、低血糖（葡萄糖代谢）等，均可引起谵妄。
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六、治疗与预防
（一）术前干预措施
完善各种检查全面评估完善术前准备谨慎用药心理辅导
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（二）术中干预措施
维持充足的氧供血流动力学稳定血红蛋白水平、水电解质平衡正确用药—尤其老年患者麻醉方式尽可能简单尽量不用或少用中枢性抗胆碱能药物
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（三）术后干预措施
5
《现代麻醉学》
第96章术后精神功能障碍
术后精神功能障碍（Postoperative Psychonosema，POP）是指术前无精神异常的病人受围术期各种因素影响，出现术后大脑功能活动紊乱，导致认识、情感、行为和意志等精神活动不同程度的障碍。
[1]庄心良 , 曾因明 , 陈伯銮。人民卫生出版社。M,2003,3:2233
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（二）神经递质学说

术后脑功能障碍的临床表现、诊断与治疗

糊，为基本症状错觉、幻觉，以幻觉多见，场景常具恐怖，多数对幻觉有恐惧、愤怒的表情。思维结构解体、语言支离破碎
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• 记忆障碍以瞬时记忆障碍为主，近记忆损害比远记忆损害更常见，可有不同程度的顺行或逆行遗忘。
睡眠-觉醒周期障碍睡眠一觉醒周期失去规律性，部分患者症状出现“落日现象”。
精神运动行为障碍活动过多或过少，一般白天减少夜间增多，病人总是试图起床，拍床、拉扯床单，或想移开不称心的东西，如拔掉静脉置管和气管插管等，这种多动症很少立即停止，症状昼轻夜重，临床过程呈波动性，反复发作。
哌甲酯 • 指南中无明确地给出意见
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3. 心理治疗
主要针对抑郁型病人，亲人安慰及交流效果较好。
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护理直接关系到器质性精神障碍者的预后和结局。
患者有恐怖性视错觉和幻觉及定向不良等，可把窗口当门而逃跑。
• 加强沟通，减轻紧张情绪。
• 给患者营造一个安静、舒适、整洁的休息环境。 • 应保障充分睡眠。 • 高热病人，予以物理降温。 • 护士为患者提供3次／d刺激认知功能的活动，以保持患者
术后脑功能障碍
1
教学目的和要求
掌握：术后谵妄的定义和分型、治疗。熟悉：术后谵妄的高危因素和临床表现，术后认知功能障碍定义。了解：术后谵妄的诊断，术后认知功能障碍高危因素、诊断及治疗。
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术后脑功能障碍
定义：指术前无明显精神异常的患者术后出现大脑功能活动紊乱，导致认知、情感、行为和意识等方面不同程度障碍，又称术后精神功能障碍（POP）。
的定向力。 • 在患者意识清楚合作的情况下，尽量减少约束带的使用。
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第二节术后认知功能障碍
（一）POCD定义：指麻醉和手术后出现的记忆能力下降、注意力不集中、判断和解决问题能力下降等认知功能，严重者还会出现人格和社会行为能力下降。（二）发病机制与高位因素（略）（三）诊断（略）（四）治疗及预防（略）

术后急性脑功能障碍

04
心理治疗：针对心理障碍，进行心理疏导和心理康复
术前性别、病史、手术方式等
评估患者心理状况，包括焦虑、抑郁、恐惧等
评估患者认知功能，包括记忆力、注意力、语言能力等
评估患者社会支持系统，包括家庭、朋友、同事等
准备手术相关物品，包括手术器械、耗材、药品等
用于缓解焦虑情绪
抗抑郁药物：如氟西
02 汀、帕罗西汀等，用
于改善抑郁情绪
抗精神病药物：如氯
04 丙嗪、氟哌啶醇等，
用于控制精神病症状
非药物治疗
01
物理治疗：如电刺激、磁刺激等，帮
助恢复脑功能
02
康复治疗：如运动疗法、语言疗法等，帮助患者恢复日常
生活能力
03
心理治疗：如认知行为疗法、心理支持等，帮助患者调整心态，应对疾病
准备术后护理计划，包括饮食、活动、康复等
术中操作及管理
术中操作：严格遵循手术规范，避免
不必要的损伤
预防感染：保持手术室环境清洁，严
格无菌操作
术前准备：充分了解患者病情，制定
合适的手术方案
术后管理：密切观察患者病情，及时
处理并发症
术后护理：加强患者营养支持，
促进康复
术后护理及监测
01
分类：根据病因和症状，可分为术后脑水肿、术后脑缺血、术后脑出血等。
病因：手术创伤、麻醉、感染、脑血流动力学改变等。
症状：意识障碍、认知障碍、语言障碍、运动障碍等。
治疗：针对病因进行治疗，如控制脑水肿、改善脑血流、抗感染等。
病因及发病机制
手术创伤：手术过程中对脑组织的损伤，可能导致脑功能障碍

【精品课件】术后脑功能障碍

7、老年患者
▪ 老年患者在经历较大的手术如全髋置换，心脏，动脉瘤等术后发生率较高，老年男性明显高于老年女性，较多国外文献称这种症状为术后谵妄。
美国危重病协会老年患者谵妄发生率调查
手术
脊柱手术双膝关节置换髋关节置换股骨颈骨折
发生率（%）
12 41 25 65
冠脉搭桥
25~35
腹主动脉瘤修补
反应麻木；
维持高度警觉（失眠）。
老年患者主要变现为急性认知能力下降、意识障碍、注意力缺失、知觉异常（幻觉），急性发作，变化迅速。
▪预防及处理
（一）、重视术前随访
通过术前随访, 了解患者的心理状态 , 打消患者对麻醉、手术操作的顾虑 , 使之对外科手术操作所带来的术后功能障碍 , 以及术后必要的医疗措施有充分的心理准备 , 对小儿病人术前访问时 , 需要给予更大的热情与关怀,尽量减少因手术暂时与亲属分开所引起精神创伤。
全麻药催眠作用的时间长短,一方面取决于麻醉药物在脑组织中的浓度,另一方面也取决于脑组织中与该药结合位点的数量,即不同个体存在对麻醉药物的敏感性差异。
某些生理、病理以及药理因素会影响脑组织对麻醉药物的敏感性。例如处于不同时段,麻醉药物的催眠时间会有差异;高龄、低温和甲状腺功能低下时,脑组织对麻醉药物的敏感性增加,药物的催眠时间可显著延长。
3、术中知晓 ▪ 术中浅麻醉状态又使用了肌松药物时,患者可回忆术中的片段,
如果患者术前较紧张,又经历术中知晓,术后可出现精神淡漠、沉默寡言,有时又会出现兴奋、幻觉、噩梦,且可持续数日。
4、体外循环术中空气栓塞
▪ 体外循环下进行心脏瓣膜置换、先天性缺损修补等操作时,气栓发生的危险性较大,尤其当打开左心室操作时,微量空气即可造成脑血管的栓塞,引起术后精神运动和神经功能障碍。

老年病人术后急性精神障碍

长期预后
术后急性精神障碍的长期预后取决于多种因素，如病人的年龄、基础疾病、精神障碍类型和严重程度等。
患者和家庭的自我管理
定期复查
01
老年病人和家庭成员应定期到医院复查，以便及时发现和处理
术后急性精神支持和情感关怀，帮助其应对
术后精神障碍带来的困扰。
治疗方案。
观察病情变化
密切观察患者的精神状态、认知功能等方面的变化，及时发现和处理异常情况。
提供生活支持
协助患者处理日常生活问题，提供必要的生活支持，如饮食、洗漱等。
促进社会参与
鼓励患者积极参与社会活动，提高生活质量，促进康复。
05
预防和预后
预防策略
1 2 3
术前评估
对老年病人进行全面的术前评估，包括精神状态、认知功能和心理状况，以便识别高危人群。
术后需要长时间康复的老年人，可能面临生活环境的改变，如住院、康复中心等，这些变化可能
对其心理状态产生影响。
经济负担
手术和术后治疗的经济负担可能给老年人带来压力，影响其心理
状态，增加精神障碍的风险。
03
诊断和评估
诊断标准
症状表现
严重程度
出现幻觉、妄想、意识障碍、情感障碍等精神症状。
症状严重程度需达到一定程度，影响患者的日常生活和社会功能。
发病机制
神经生物学机制
手术创伤和应激反应可导致神经递质失衡，如5-羟色胺、去甲肾上腺素和多巴胺等，从而影响情
绪和行为。
心理学机制
术后焦虑、抑郁等心理因素也可能引发精神障碍，这些心理因素与手术创伤相互作用，加重病情。
生理学机制
手术过程中的麻醉药物、疼痛刺激和术后并发症等生理因素也可能对精神状态产生影响。

术后急性脑功能障碍

C=中枢神经系统疾病：脑脓肿、脑出血、正常压力的脑积水、癫痫发作、脑中风、
肿瘤、脉管炎
H=缺氧：贫血、一氧化碳中毒、低血压、呼吸或心脏衰竭
D= 营养不良：维生素B12、烟酸、维生素B1缺乏 E= 内分泌系统疾病：肾上腺皮质功能亢进/减退、高/低血糖症
A=急性血管疾病：高血压性脑病、中风
T=毒品：药物、杀虫剂、溶剂
危重症术后急性脑功能障碍
定一种短时间(数小时至数天)出现的意识和认知障碍
义
危重病
谵妄(delirium)
急性意识模糊状态
脑功能障碍可逆反应
大脑功能不全
器质性脑病综合征 ICU 精神病
危重病脑病( critical illness encephalopathy)
•目前趋于将危重病脑功能障碍分为3类:昏迷、谵妄、认知障碍。
防止患者自伤或伤及他人
预防
➢充分的术前准备（包括心理安慰）。 ➢选择适宜的手术方式和麻醉用药。 ➢术前给予充分镇静，不宜用东莨菪碱与氯胺
酮。 ➢ 维持术中适宜的麻醉深度、保持循环稳定
和充足的氧供。 ➢术后严密监测、有效镇痛及预防呼吸衰竭纠
正酸碱平衡紊乱、补充多种维生素、防治术后感染或其他并发症。
Patients in the ICU are typically subject to continuous monitoring of cardiac rhythm and oxygen saturation, with further episodic radiologic and laboratory studies intended to monitor the status of their illnesses. Delirium screening is less invasive, less costly, and potentially more sensitive than any of these—the evidence would seem to favor making it just as routine.

手术后脑功能障碍

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一、手术后意识恢复障碍的原因
7、代谢性脑病代谢性脑病是指由于麻醉手术后发生全身代谢性紊乱而导致CNS抑制，但需与麻醉药的残余效应加以区别。
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7、代谢性脑病
肝脏疾病；肾脏疾病；内分泌和神经系统疾病；呼吸衰竭；脑脊液酸中毒；低血糖；高渗综合征；电解质紊乱；低温和高温；神经毒性药物
术后精神功能障碍 postoperative psychonosema,POP
POP是指术前无精神异常的病人，受围术期各种因素的影响，出现术后大脑功能活动紊乱，导致认识、情感、行为和意志等精神活动不同程度的障碍。
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术后精神功能障碍 postoperative psychonosema,POP
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一、病因
3、术中知晓 4、体外循环术中空气栓塞 5、术前合并精神及情感障碍
（1）医患关系（2）术前病史（3）性格特征
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一、病因
6、精神创伤性应激障碍 7、老年患者术后精神情感的改变老年人手
术麻醉中易发生缺氧和低血压，随年龄增长，神经细胞衰亡较多，脑组织本身的退行性变使CNS递质含量有所改变。老年人本身脑血流量减少、葡萄糖代谢功能降低、对缺氧敏感及药物代谢能力降低等均是术后发生精神障碍的高危因素。
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四、预防和治疗
2、病人状态准备对原有心血管疾患者，应维持心功能于最佳状态；控制血糖、停止吸烟控制肺部感染。
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（二）加强术中麻醉管理 1、保持呼吸、循环稳定 2、维持机体内环境稳态 3、加强监测，避免术中知晓
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术后认知功能障碍ppt医学课件

个体因素
● 年龄唯一确定有显著意义且独立的危险因素。海马体积 ●基础疾病高血压，高脂血症血清胆固醇升高(≥6．5 mmol／L) ，离子紊乱（利尿剂常引起低钠、低钾）。甲亢或甲减、肝功、肾功、肺功能不全。

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个体因素

●精神因素。 Gustafson：88％pocd合并术前抑郁。缺乏5羟色胺能和去肾上腺能神经递质有关。躁狂的患者易谵妄。其体内缺乏维持正常认知功能、注意力、睡眠觉醒周期的胆碱能系统和生长抑素。 50％以上POCD为急诊手术。术前过度焦虑、精神负担重。
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中枢胆碱能系统

中枢胆碱能系统与学习记忆许多胆碱能突触被称为“记忆突触” 动物实验，学习能力与乙酰胆碱抗胆碱药可明显影响学习记忆
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中枢胆碱能系统
许多因素通过胆碱能系统影响了认知功能年龄，胆碱能系统的指标随着年龄↑而↓ 抗胆碱药物：东莨菪碱全身麻醉药：异丙酚，氟烷或异氟醚 Ach合成、释放、摄取 ↓ 胆碱酯酶抑制剂拮抗部分全麻药的催眠效应氟烷麻醉脑中胆碱酯酶活性明显改变
术后认知功能障碍的研究进展
1
术后认知功能障碍

概念特点诊断发病因素机制预防治疗
2
概念

POCD (postoperative cognitive dysfunction) 术前无精神异常术后出现大脑功能活动紊乱临床表现：意识、认知、学习、记忆、定向、精神运动行为等方面的障碍
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围术期因素

麻醉管理中内环境的状况缺氧，血红蛋白降低到60g/L 低血压术后疼痛
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围术期因素

术后疼痛严重的术后疼痛是POCD的危险因素之一持续应激，长时间高水平的糖皮质激素可造成海马神经元的损害硬膜外镇痛相对于静脉阿片类药物镇痛可以减少POCD的发生。

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术后脑功能障碍的临床表现、诊断与治疗

第二十七章 手术后脑功能障碍

危重病医学课件：二十七章术后脑功能障碍

术后脑功能障碍的临床表现、诊断与治疗

术后急性脑功能障碍

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老年病人术后急性精神障碍

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手术后脑功能障碍

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第二十七章手术后脑功能障碍