十八项医疗核心制度检查要点

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疑难病例讨论 凡确诊困难，疗效不确切，病情危重的 患者，都要及时组织讨论。 三天未确诊，治疗组讨论；一周未确诊 ，全科讨论；一周以上仍未确诊或病变 复杂，涉及多个学科，全院讨论
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疑难病例讨论
• 讨论记录内容：时间、地点、主持人、参 加人员
• 经治医师报告病历 • 讨论目的 • 讨论意见（每人发言记录） • 结论或主持人意见 • 主持人审核并签名 • 讨论的结论应当记入病历。
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病历书写规范
常见缺陷
• 入院记录
– 现病史：主要症状交代不详，外院检查内容篇 幅太长，常有复制病历未修改的错误内容。
– 四史：记录内容真实性差，矛盾百出。 – 入院查体：内容多为复制，有漏项，与专科查
体前后矛盾。 – 诊断：遗漏次要诊断，如“高血压”、“胆囊
结石”、“肺部感染”。
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归档病案缺病历
★基本要求: 缺整页病历记录造成病历不完整
★知情同意书: 缺手术同意书或有效签名、缺麻醉知情同意书或有
效签名、缺输血同意书或有效签名、缺特殊检查（治疗）同意
书或有效签名
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临床用血审核制度
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临床用血审核制度
1. 严格掌握输血适应症，合理用血，积极开 展自体输血，杜绝不必要的输血。
2. 输血前经治医师应向受血者或其代理人告 知输血的目的、可能发生的不良反应和感 染血传染性疾病的风险，签署《输血知情 同意书》后方可申请输血。
• 手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄 ）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容 。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医 师和麻醉医师报告。
• 患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别 、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点 手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路 、引流管，确认患者去向等内容。
★病程记录：无转出、转入记录、抢救病历无抢救记录、缺有创诊 疗操作记录、缺死亡讨论记录、影响诊断与治疗的阳性结果无 相应处理和记录、择期手术缺术前小结、病情较重或难度较大 的手术缺术前讨论记录（三级及以上手术）、缺手术安全核查 记录
★出院记录：缺出院（死亡）记录
★辅助检查：缺与主要诊断相关的辅助检查报告单
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常见危急值检查结果报告的项目 及危急值范围
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（一）检验科危急值项目
检验项目 电解质指标
危急值
血清钾
wk.baidu.com
成人＜2.6mmol/L
新生儿＜2.6mmol/L
血清钾
成人＞7.5mmol/L 新生儿＞6.5mmol/L
血钙 血钙
＜1.5mmol/L
＞3.5mmol/L
危险性
低钾血症，呼吸肌麻 痹
严重高血钾，可有心 律失常、呼吸麻痹
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• 3、临床医师和护士在接到“危急值”报 告后，如果认为该结果与患者的临床病情 不符或标本的采集有问题，应重新留取标 本送检进行复查。医技科室如果复查结果 与上一次一致或误差在许可范围内，检查 科室应重新向临床科室报告“危急值”， 并在报告单上注明“已复查”。
• 4、“危机值”报告与接收均 遵循“谁报 告（接收），谁记录”的原则。
十八项医疗核心制 度检查要点
王加火 2018.11
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十八项核心制度
• 首诊负责制度 • 三级医师查房制度 • 会诊制度 • 值班和交接班制度 • 疑难病例讨论制度 • 死亡病例讨论制度 • 急危患者抢救制度 • 查对制度 • 术前讨论制度
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• 手术安全核查制度 • 手术分级管理制度 • 分级护理制度 • 新技术和新项目准入制度 • 危急值报告制度 • 病历管理制度 • 抗菌药物分级管理制度 • 临床用血审核制度 • 信息安全管理制度
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4 值班、交接班制度
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值班、交接班制度
• 值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病 历。
• 交接班本交班人跟接班人都要签名，危重 病人及四级手术病人必须床旁交班（可在 接班格那里写：床旁交班）
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5 疑难病例讨论制度
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病例讨论制度
疑难病例 讨论
死亡病例 讨论
术前病例 讨论
出院病例 讨论
临床病例 讨论
签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。
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术前讨论制度
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术前讨论制度
术前讨论
• 除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外 ，所有住院患者手术必须实施术前讨论 ，术者必须参加。
• 由科主任或主任（副主任）医师主持，手术 医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员 参加，必要时请医疗管理部门人员参加。
• 术前讨论的结论应当及时记入病历。。
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• 危急值登记表要及时填上去（这次飞行检 查是去检验科，根据登记表，检查人员把 病人信息记下来，再去临床科室对科室登 记表，然后还去对医嘱、病程记录）；医 技科室危急值登记表必须有两个人核对签 字，如果是下班时间，要值班人员签名2 次，第二次后面写（再次核对）
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病历管理制度
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病历书写规范
急性大量失血或严重贫血
引发致命性感染可能 急性白血病可能
严重的出血倾向，是临床输 注血小板的阈值
怀疑原发性血小板增多症
极限值
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（二）放射科（含CT及MRI）危急值项 目
• 1.脑出血 • 2.大面积脑梗死 • 3.主动脉夹层动脉瘤 • 4.肺栓塞 • 5.重症坏死性胰腺炎 • 6.肝破裂 • 7.脾破裂 • 8.消化道穿孔
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新技术和新项目准入制度
必须符合有关法律、法规、伦理道德． 必须与医院的等级、功能、任务一致。 必须是相应目录中的技术项目。 不能开展安全性、有效性未经临床证明的
技术项目。 要与科室专业技术水平相当。 不能开展跨科室、跨专业技术项目
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新技术和新项目准入制度
• 审批程序：科室先论证，写出临床应用可 行性报告---报告与申请表上交医务科审 核---医院学术委员会论证并记录---院领 导审签---医务科备案---通知科室开展。
低血钙性手足搐搦 甲状旁腺危象
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肾功能指标 血肌酐 血尿素 胰腺炎指标 血淀粉酶 糖代谢指标 血糖
血糖
＞650μmol/l 急性肾功能衰竭 ＞36mmol/L 急性肾衰
＞ 1000U/L
可能有较严重的急性或坏死 性胰腺癌
成人＜ 2.8mmol/L
缺糖性神经症状，低血 糖性昏迷
新生儿＜1.7mmol/L
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新技术和新项目准入制度
• 尊重患者的知情权、选择权，并签署知情 同意书。
• 科室定期总结评价，并报医务科存档。 • 医务科进行分析、评估。
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危急值报告制度制度
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• “危急值”是指辅助检查结果与正常预期 偏离较大，当这种检查结果出现时，表明 患者可能处于生命危险的边缘状态，此时 如果临床医生能及时得到检查结果信息， 迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可 能挽救患者生命，否则就可能出现严重后 果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。
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病历书写规范
时限要求
• 主治医师应当于患者入院48小时内完成。 • 病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳
定病人五天内必须有上级医师查房记录。 • 手术记录应于术后二十四小时内完成。 • 术后首次病程记录要及时完成。 • 转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书
写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后 二十四小时内完成。
填写。
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13新技术和新项目准入制度制度
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新技术和新项目准入制度
本院尚未开展的医疗技术、项目称新技术、 新项目，包括诊断性技术与治疗性技术。
新技术分三类： 第一类：指安全性、有效性确切，医院 通过常规管理能保证其安全性、有效性的 技术。
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新技术和新项目准入制度
第二类：指安全性、有效性确切，涉及一定 伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应 当加以控制管理的技术。 第三类：指安全性、有效性尚需经规范的 临床试验研究进一步验证或者安全性、有 效性确切，涉及重大伦理问题或者高风险 ，或者需要使用稀缺资源，或者卫生部规 定的其它需要特殊管理的医疗技术，卫生 行政部门应当严加控制管理的技术。
时限要求
• 入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。 • 首次病程记录应当在患者入院八小时内完成。 • 对病危患者每天至少记录一次病程记录。 • 对病重患者至少二天记录一次病程记录。 • 对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记
录。 • 抢救记录应在抢救结束后六小时内完成。 • 会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。
一票否决为“丙级病历”的项目： • ★主要疾病漏诊 • ★缺麻醉记录单 • ★缺手术记录 • ★缺主要项目造成病历不完整（如：入院
记录、病程记录等） • ★单项缺陷为乙级，如有两项则定为丙级
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一票否决为“乙级病历”的项目：
★首页：3项未填写（自然缺项除外）、传染病漏报、出院诊断未 填写
★入院记录：缺本医疗机构注册的医师签名、体格检查遗漏系统或 主要阳性体征、缺必要的专科或重点检查
3. 经治医师应认真填写《输血申请单》， 要求项目准确、完整（输血前检查务必填 写）。
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危急值报告流程
• 1、医技科室检查者当检查结果出现“危机值”时， 检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确 认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复 查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立 即电话通知患者所在临床科室，并在《危机值结果 登记本》上详细记录。
• 2、临床科室接到“危机值”报告时，需紧急通知主 管医师、值班医师或科主任、临床医师需立即采取 相应诊治措施，完善《危急值结果登记表》登记， 并于6小时内在病程记录中记载接收到的危机值检查 报告结果和诊治措施。
成人＞30mmol/L
新生儿＞16.6mmol/L
高血糖性昏迷、渗透 性多尿伴严重的脱水 和酮中毒
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血常规检验指标
血红蛋白 白细胞计数 白细胞计数 血小板计数
血小板计数 血气分析指标 血酸碱度 血酸碱度
＜50 g/L
＜1.0×109/L
＞60×109/L
＜20×109/L
＞1000×109/L
pH ＜6.8 pH＞7.8
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（三）超声科危急值项目
• 1.主动脉夹层动脉瘤 • 2.心脏内游离血栓 • 3.肝破裂 • 4.脾破裂 • 5.宫外孕（破裂出血） • 6.心包大量积液 • 7.腹腔大量积液
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（四）心电图危急值项目
• 1.急性心肌梗死（含超急性期） • 2.多源室性心动过速 • 3.双向性实行心动过速 • 4.扭转型实行心动过速 • 5.心室扑动 • 6.心室颤动 • 7.R-R间距大于3秒以上 • 8.高血钾合并室性心律失常
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死亡病例讨论制度
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病例讨论制度
死亡病例讨论
• 凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召 开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待 病理报告做出后一周进行。
• 死亡病例讨论应当在全科室范围内进行， 由科主任主持，必要时邀请医院医疗管理 部门和相关科室参加。
• 死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制 定的模板进行专册记录，由主持人审核并
• 三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名
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• 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查 无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
• 术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情 况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉 医师共同核查。
• 为确保及时有效查对，《手术安全核查表》由麻醉医师 主持并填写；无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并
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术前病例讨论制度
讨论记录内容：
时间、地点、主持人 、参加人员 明确诊断 手术指征 手术准备情况 手术方案
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8 危重患者抢救制度
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危重患者抢救制度
1. 病情突变需要抢救的危重患者，经治 医师应及时告知上级医师，上级医师 应及时诊视患者，指导抢救工作。遇 到疑难问题，要及时组织会诊。
2. 抢救完成后6小时内应当将抢救记录记 入病历，记录时间应具体到分钟，主 持抢救的人员应当审核并签字。
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手术安全核查制度
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实施手术安全核查的内容及流程
• 麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身 份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意 情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、 术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药 物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学 资料等内容。