十八项医疗核心制度检查要点
医疗机构18项核心制度最新版
18项制度具体如下：一、首诊负责制度；二、三级查房制度；三、会诊制度；四、分级护理制度；五、值班和交接班制度；六、疑难病例讨论制度；七、急危重患者抢救制度；八、术前讨论制度；九、死亡病例讨论制度；十、查对制度；十一、手术安全核查制度；十二、手术分级管理制度；十三、新技术和新项目准入制度；十四、危急值报告制度；十五、病历管理制度；十六、抗菌药物分级管理制度；十七、临床用血审核制度；十八、信息安全管理制度。
附：医疗质量安全核心制度要点一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（二）基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4.医疗机构应当严格明确查房周期。
工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。
术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
三、会诊制度（一）定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。
医疗质量十八项核心制度
五 、值班和交接班制度
一)医师值班交接班及危重病人交接班制度 1 、各科在非办公时间及节假日均须设医师值班 。原则上应由
住院医师任一线值班 ，主治医师任二线 ，副主任医师可参加第三 线值班。
2 、值班医师接受各级医师的交班，交班时 ，应巡视病房 。危 重病员 ，应于床前交接。
医疗质量十八项核心制度
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一 、首诊负责制
首诊医师负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其 所接诊患者， 特别是对危、急、重患者的检查、诊断、 治疗、会诊、转诊、转科、病情告知等医疗工作负责到 底的制度。 1.首诊负责制是为提高急诊质量，确保病人生命安全， 防止推委病人的一项措施。 2.凡到我院挂急诊号的病人， 医务人员必须做到“谁首 诊、谁负责 ”.首诊医师必须详细询问病史，进行体格 检查和必要的辅助检查， 并做处置或抢救， 写好病历。 3.如遇到诊疗有困难或涉及多学科疾病的患者，首诊医 师应在写好病历、做好相关检查后，请上级医师会诊或 邀请有关科室医师会诊。诊断明确后及时转有关科室治 疗。诊断仍不明确者， 收住主要临床表现相关科室。
(一)一 、二类手术由分管的主治医师审批(主治医师 不在时 ， 由指定高年资住院医师审批)决定安排手术 人员。
(二)三 、四类手术由科主任或正副主任医师审 批并安排参加手术人员。
(三)使用植入介入医疗器械需所在科室主任审 批签字。
(四)毁损性手术 、重大特类以及新开展的手术 应由科主任签署意见 ，报医务处登记 、审查 ，业务 院长批准。
学习文档 10/26/2021
3 、二级护理要求 (1)观察病人的病情变化及生理、心理反应，做好
身心护理。 (2)准确执行医嘱，及时完成治疗。 (3)做好健康教育， 协助或指导功能锻炼， 预防护
18项医疗核心制度(最新)
18项医疗核心制度(最新)一、医疗核心制度概述医疗核心制度是指国家卫生健康委员会制定的关于医疗机构内部管理、医疗质量与安全、医疗服务规范等方面的基本制度，共分为18项，分别是：1. 医疗机构章程制度2. 医疗机构内部管理组织设置制度3. 医疗机构内部管理规章制度4. 医疗机构内部监督检查制度5. 医疗机构内部审计制度6. 医疗机构内部考核评价制度7. 医疗机构内部奖惩制度8. 医疗机构内部培训教育制度9. 医疗质量与安全管理制度10. 医疗服务规范管理制度11. 医疗服务流程管理制度12. 医疗服务记录管理制度13. 医疗服务费用管理制度14. 医疗服务投诉处理制度15. 医疗服务纠纷预防与处理制度16. 医疗服务风险控制与保障制度17. 医疗服务信息化建设与管理制度18. 医疗服务创新与改进制度这些制度是医疗机构提高医疗质量与安全、保障医患双方合法权益、促进医疗服务水平提升的基础和保障，也是医疗机构接受社会监督和评价的依据和标准。
每个医疗机构都应根据自身的实际情况，结合国家的法律法规和行业规范，制定或修订自己的医疗核心制度，并严格执行和落实。
二、医疗核心制度的内容要点下面简要介绍每个医疗核心制度的内容要点，具体细节请参考相关文件和规范。
1. 医疗机构章程制度医疗机构章程是医疗机构的基本法，是规定医疗机构的性质、宗旨、目标、职能、组织结构、运行机制、权利义务等方面的文件。
医疗机构章程应符合国家的法律法规和行业规范，体现医疗机构的特色和优势，明确医疗机构的发展方向和战略目标，保障医疗机构的合法权益和社会责任。
2. 医疗机构内部管理组织设置制度医疗机构内部管理组织设置制度是指规定医疗机构内部各级各类管理组织的职责、权限、组成、运行等方面的制度。
医疗机构内部管理组织应根据医疗机构的规模、性质、业务范围等因素，合理设置和划分，明确各个管理组织的职能和分工，实现医疗机构的有效管理和协调运作。
3. 医疗机构内部管理规章制度医疗机构内部管理规章制度是指规定医疗机构内部各项管理活动的具体规则和要求的制度。
医疗质量管理十八项核心制度
医疗质量管理十八项核心制度规章制度|医疗质量管理十八项核心制度第1项首诊负责制度（一）患者首次就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。
首诊医师要及时对患者进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。
（二）诊断为非本科疾病，及时转至其他科室诊疗。
若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师汇报，杜绝科室间、医师间推诿患者。
（三）首诊医师请其它科室会诊，必须先经本科上级医师查看患者并同意，被邀科室须有主治医师及以上职称人员参加会诊。
（四）被邀会诊的科室医师要按时会诊，认真执行医院会诊制度，形成书面会诊意见交申请科室医师。
（五）两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。
若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报主管院长或医务科、总值班协调解决。
（六）复合伤或涉及多科室的急、危、重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，各有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。
（七）首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因挂号、交费等手续延误抢救时机。
（八）首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任医师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院。
对需要转院而病情允许转院的患者，须由经治医师(必要时由医务科或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中风险及注意事项、护送等均须作好知情告知和妥善安排。
（九）首诊医师应对患者的去向或转归进行登记备查。
（十）凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
第2项三级查房制度（一）三级医师是指科主任或主任（副主任）医师、主治医师、经治医师。
（二）科主任、主任（副主任）医师查房每周1-2次，固定工夫，对急、危、重、新入院患者，必要时随时查房。
18项核心制度
十八项医疗核心制度一、首诊负责制度；二、三级查房制度；三、会诊制度；四、分级护理制度；五、值班和交接班制度；六、疑难病例讨论制度；七、急危重患者抢救制度；八、术前讨论制度；九、死亡病例讨论制度；十、查对制度；十一、手术安全核查制度；十二、手术分级管理制度；十三、新技术和新项目准入制度；十四、危急值报告制度；十五、病历管理制度；十六、抗菌药物分级管理制度；十七、临床用血审核制度；十八、信息安全管理制度。
医疗质量安全核心制度要点一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（二）基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4.医疗机构应当严格明确查房周期。
工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。
术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
三、会诊制度（一）定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。
医疗质量安全18项核心制度
医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度.根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共 18 项。
本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。
一、首诊负责制度(一)定义指患者的首位接诊医师(首诊医师)在一次就诊过程结束前或者由其他医师接诊前,负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
(二)基本要求1。
明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体.2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3。
首诊医师应当做好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4。
非本医疗机构诊疗科目范围内疾病,应告知患者或者其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度(一)定义指患者住院期间,由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度.(二)基本要求1。
医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或者副主任医师-主治医师—住院医师.2。
遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
3。
医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限.4。
医疗机构应当严格明确查房周期.工作日每天至少查房 2 次，非工作日每天至少查房 1 次,三级医师中最高级别的医师每周至少查房 2 次，中间级别的医师每周至少查房 3 次.术者必须亲自在术前和术后 24 小时内查房。
5。
医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程.6。
开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
三、会诊制度(一)定义会诊是指出于诊疗需要,由本科室以外或者本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或者提供诊疗服务的活动.规范会诊行为的制度称为会诊制度。
(二)基本要求1。
按会诊范围,会诊分为机构内会诊和机构外会诊.机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。
医疗机构十八项核心制度
医疗质量安全核心制度共18项本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（二）基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4.医疗机构应当严格明确查房周期。
工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。
术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
三、会诊制度（一）定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。
规范会诊行为的制度称为会诊制度。
（二）基本要求1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。
机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。
2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。
机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。
3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。
18项医疗核心规章制度
18项医疗核心制度要点医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。
根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。
本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。
一、首诊负责制度二、三级查房制度三、会诊制度四、分级护理制度五、值班和交接班制度六、疑难病例讨论制度七、急危重患者抢救制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、手术安全核查制度十二、手术分级管理制度十三、新技术和新项目准入制度十四、危急值报告制度十五、病历管理制度十六、抗菌药物分级管理制度十七、临床用血审核制度十八、信息安全管理制度一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（二）基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4.医疗机构应当严格明确查房周期。
工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。
术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
十八项医疗核心制度(2022版)
十八项医疗核心制度(2022版)一、首诊负责制度二、三级查房制度三、会诊制度四、分级护理制度五、值班和交接班制度六、疑难病例讨论制度七、急危重患者抢救制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、手术安全核查制度十二、手术分级管理制度十三、新技术和新项目准入制度十四、危急值报告制度十五、病历管理制度十六、抗菌药物分级管理制度十七、临床用血审核制度十八、息安全管理制度关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知各省级卫生计生行政部门应当制订本辖区的具体细则和实施工作要求，加强解读和宣贯培训，夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线。
各级各类医疗机构应当根据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。
国度卫生健康委员会2022年4月18日（息公开形式：主动公开）医疗质量安全核心制度要点医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。
根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。
本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。
一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（二）基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
十八项医疗质量安全核心制度要点解读与落实
临床医生
医技人员
护理人员
行政人员
后期人员
医院
25Biblioteka 1、首诊负责制度要点的要点：医疗活动连续性 医疗活动要体现公益性和社会责任性
患者实施明确、连续的全流程诊疗管理，覆盖医疗机构 内所有医务人员的行为，并在医疗记录上可追溯
只要有医师接诊，其医疗服务--相对于患者而言，必须是连续的主要表现在： （1）对于急危重症需抢救的患者，应有医务人员的全程陪同（或监护）或/及 陪同转运，并积极抢救，不受其是否括号等限制； （2）对于普通患者，应当有医疗记录来体现在患者身上实施的医疗行为是连 续的
认可了当前存在的多种临床运行的医疗团队的合规性
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2、三级查房制度
明确医师的医疗行为权限
➢ 医疗行为决策权限包括但不限于诊疗方案的制定与确认（动脑） ➢ 医疗行为实施权限包括但不限于处方权、特殊药品处方权、会诊权、手术
（含介入、内镜下手术）、麻醉等高风险操作的实施权等（动手）
➢ 门诊和急诊医师：其应该具备有门诊、急诊流程中诊疗的决策权和实施权 ➢ 住院病区的医师：患者诊疗的决策权和实施权往往是分离的
十八项医疗质量安全核心 制度要点解读与落实
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01
核心制度要点的要点
02
如何落实核心制度思考
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医疗质量安全核心制度定义 医疗机构及其医务人员 在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度
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18项医疗质量安全核心制度涉及范围
18项医疗质量安全核心制度要点
18项医疗质量安全核心制度要点医疗质量安全核心制度是指在医疗机构内部建立和完善一系列规章制度，以确保医疗过程中的质量与安全。
下面是18项医疗质量安全核心制度的要点：1.质量管理制度：包括质量目标、质控指标、质量评估和监测等内容，以确保医疗质量的稳定与持续改进。
2.安全管理制度：包括医疗安全风险评估、安全管理流程、医疗事故报告与处理等，以确保医疗过程中的患者安全。
3.临床路径管理制度：建立临床路径，明确和规范疾病的治疗、护理、康复等过程，以提高医疗效果和质量。
4.感染防控制度：包括医院感染防控管理、手卫生制度、器械消毒与灭菌等，以降低医疗感染的发生率。
5.医疗记录管理制度：要求医务人员对每位患者进行详细的病历记录，包括病史、诊断、治疗过程等，以保障医疗质量和安全。
6.药物管理制度：包括药品购进、存储、配备、使用和处方审核等，以确保药品使用的安全性和合理性。
7.医疗设备管理制度：要求对医疗设备进行定期维护和检修，确保设备的正常运转和安全使用。
8.护理管理制度：包括护理规范、操作规程、患者护理评估和宣教等，以提高护理质量和安全性。
9.输血管理制度：包括输血适应证的判断、输血前的检查和观察等，以确保输血的安全性和有效性。
10.手术管理制度：包括手术安全核查、手术风险评估、手术器械管理和手术护理等，以提高手术的质量和安全。
11.不良事件报告和处理制度：建立不良事件报告与处理的机制，对不良事件进行及时报告和处理，以减少类似事件的再次发生。
12.继续医学教育制度：要求医务人员进行定期的继续医学教育，以提高专业技能和知识水平。
13.医患沟通制度：建立医患沟通的机制，提高医患之间的沟通效果和满意度。
14.违规行为处理制度：对医务人员的违规行为进行严肃处理，以维护医疗秩序和患者利益。
15.医务人员考核和奖惩制度：对医务人员进行定期考核和绩效评价，根据工作表现给予相应的奖励或处罚。
16.临床研究伦理管理制度：建立临床研究伦理委员会，规范临床研究的道德和伦理要求。
国家卫健委十八项医疗核心制度要点
医疗质量安全核心制度要点医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。
根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。
本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。
一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（二）基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4.医疗机构应当严格明确查房周期。
工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。
术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
三、会诊制度（一）定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。
规范会诊行为的制度称为会诊制度。
（二）基本要求1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。
机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。
医疗机构18项核心制度最新版
18项制度具体如下：一、首诊负责制度；二、三级查房制度；三、会诊制度；四、分级护理制度；五、值班和交接班制度；六、疑难病例讨论制度；七、急危重患者抢救制度；八、术前讨论制度；九、死亡病例讨论制度；十、查对制度；十一、手术安全核查制度;十二、手术分级管理制度；十三、新技术和新项目准入制度；十四、危急值报告制度；十五、病历管理制度;十六、抗菌药物分级管理制度；十七、临床用血审核制度；十八、信息安全管理制度.附:医疗质量安全核心制度要点一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前,负责该患者全程诊疗管理的制度.医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求1。
明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人,并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度.（二）基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度.三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师—主治医师—住院医师.2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
3。
医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限.4.医疗机构应当严格明确查房周期。
工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次,中间级别的医师每周至少查房3次.术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
5。
医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
三、会诊制度（一)定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。
国家卫健委十八项医疗核心制度要点
医疗质量安全核心制度要点医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。
根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。
本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。
一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师(首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行.(二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2。
保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人,并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度（一)定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（二）基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师—主治医师—住院医师。
2.遵循下级医师服从上级医师,所有医师服从科主任的工作原则。
3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4。
医疗机构应当严格明确查房周期。
工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次.术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
6。
开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
三、会诊制度（一）定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。
规范会诊行为的制度称为会诊制度。
（二)基本要求1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。
机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。
医疗机构18项核心制度最新版
18项制度具体如下：一、首诊负责制度;二、三级查房制度;三、会诊制度；四、分级护理制度；五、值班和交接班制度；六、疑难病例讨论制度;七、急危重患者抢救制度；八、术前讨论制度；九、死亡病例讨论制度；十、查对制度；十一、手术安全核查制度；十二、手术分级管理制度;十三、新技术和新项目准入制度; 十四、危急值报告制度；十五、病历管理制度;十六、抗菌药物分级管理制度; 十七、临床用血审核制度；十八、信息安全管理制度.附：医疗质量安全核心制度要点一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师)在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
(二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体.2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3。
首诊医师应当作好医疗记录,保障医疗行为可追溯。
4。
非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
(二）基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师—主治医师—住院医师。
2。
遵循下级医师服从上级医师,所有医师服从科主任的工作原则. 3。
医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4.医疗机构应当严格明确查房周期。
工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。
术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
5。
医疗机构应当明确医师查房行为规范,尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程.6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行.三、会诊制度（一）定义会诊是指出于诊疗需要,由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动.规范会诊行为的制度称为会诊制度。
十八项医疗核心制度(2018版)
十八项医疗核心制度(2018版)十八项医疗核心制度一、首诊负责制度二、三级查房制度三、会诊制度四、分级护理制度五、值班和交接班制度六、疑难病例讨论制度七、急危重患者抢救制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、手术安全核查制度十二、手术分级管理制度十三、新技术和新项目准入制度十四、危急值报告制度十五、病历管理制度十六、抗菌药物分级管理制度十七、临床用血审核制度十八、信息安全管医疗质量安全核心制度要点医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。
根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。
本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。
一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（二）根本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4.医疗机构应当严格明确查房周期。
工作日天天至少查房2次，非工作日天天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。
十八项医疗质量安全核心制度要点(2018)
十八项医疗质量安全核心制度要点(2018)一、质量管理制度在医疗工作中，质量管理制度是非常重要的一环。
医疗机构应该建立一套合理的质量管理体系，明确医疗质量目标，明确各部门职责分工，建立相应的考核机制，不断优化医疗服务流程，确保患者在医疗过程中得到最佳的服务。
二、信息管理制度信息管理制度是保障医疗质量和安全的重要手段。
医疗机构应该建设信息管理系统，实现患者信息、医生信息、医疗工作信息等的信息化管理，确保重要信息的及时采集、存储和共享。
三、患者安全管理患者安全问题是医疗质量管理的关键点之一。
医疗机构应该建立完善的患者安全管理制度，做好患者的安全保障工作，例如，预防、识别、报告、调查和分析患者安全事件等。
四、医疗风险管理医疗风险管理是医疗质量管理的重要内容，医疗机构应该建立完善的医疗风险管理制度，包括评估医疗风险、采取避免和控制措施、记录和报告风险事件等。
五、临床路径管理临床路径管理是优化医疗流程的重要工具，能够提高医疗质量和效率。
医疗机构应该制定临床路径管理制度，建立完善临床路径质量监控机制和反馈机制，不断完善和改进临床路径。
六、医疗诊断管理医疗诊断管理是医疗质量管理的重要环节。
医疗机构应该建立严格的医疗诊断管理制度，加强诊断质量控制，规范诊疗行为，确保诊断的准确性和合理性。
七、药物管理药物管理是医疗质量管理的关键环节之一。
医疗机构应该建立健全的药物管理制度，包括药品采购、入库、管理、使用和销毁等方面，确保药物的安全有效使用。
八、医疗器械管理医疗器械管理是医疗质量管理的重要组成部分。
医疗机构应该加强医疗器械的检测和管理，确保医疗器械的安全、有效、准确使用。
九、护理质量管理护理质量是医疗质量和安全的重要方面之一。
医疗机构应该建立健全的护理质量管理制度，包括护理人员的培训、考核和评估等，提高护理工作的质量水平，确保患者得到高质量的护理服务。
十、医学伦理管理医学伦理问题是医疗工作中不可忽视的一环，医疗机构应该建立健全的医学伦理管理制度，加强医疗人员伦理教育，规范医疗行为，保障患者的权益和利益，维护医学道德和社会公正。
最新十八项医疗质量安全核心制度要点
医疗质量安全核心制度要点医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用,医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。
根据《医疗质量管理办法》,医疗质量安全核心制度共18项。
本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。
一、首诊负责制度(一)定义指患者的首位接诊医师(首诊医师)在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前,负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
(二)基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录,保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病,应告知患者或其法定代理人,并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度(一)定义指患者住院期间,由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
(二)基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
2.遵循下级医师服从上级医师,所有医师服从科主任的工作原则。
3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4.医疗机构应当严格明确查房周期。
工作日每天至少查房2次,非工作日每天至少查房1次,三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次,中间级别的医师每周至少查房3次。
术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
5.医疗机构应当明确医师查房行为规范,尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
三、会诊制度(一)定义会诊是指出于诊疗需要,由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。
规范会诊行为的制度称为会诊制度。
(二)基本要求1.按会诊范围,会诊分为机构内会诊和机构外会诊。
机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。
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（三）超声科危急值项目
• 1.主动脉夹层动脉瘤 • 2.心脏内游离血栓 • 3.肝破裂 • 4.脾破裂 • 5.宫外孕（破裂出血） • 6.心包大量积液 • 7.腹腔大量积液
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（四）心电图危急值项目
• 1.急性心肌梗死（含超急性期） • 2.多源室性心动过速 • 3.双向性实行心动过速 • 4.扭转型实行心动过速 • 5.心室扑动 • 6.心室颤动 • 7.R-R间距大于3秒以上 • 8.高血钾合并室性心律失常
签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。
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7
术前讨论制度
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术前讨论制度
术前讨论
• 除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外 ，所有住院患者手术必须实施术前讨论 ，术者必须参加。
• 由科主任或主任（副主任）医师主持，手术 医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员 参加，必要时请医疗管理部门人员参加。
• 术前讨论的结论应当及时记入病历。。
低血钙性手足搐搦 甲状旁腺危象
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肾功能指标 血肌酐 血尿素 胰腺炎指标 血淀粉酶 糖代谢指标 血糖
血糖
＞650μmol/l 急性肾功能衰竭 ＞36mmol/L 急性肾衰
＞ 1000U/L
可能有较严重的急性或坏死 性胰腺癌
成人＜ 2.8mmol/L
缺糖性神经症状，低血 糖性昏迷
新生儿＜1.7mmol/L
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危急值报告流程
• 1、医技科室检查者当检查结果出现“危机值”时， 检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确 认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复 查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立 即电话通知患者所在临床科室，并在《危机值结果 登记本》上详细记录。
• 2、临床科室接到“危机值”报告时，需紧急通知主 管医师、值班医师或科主任、临床医师需立即采取 相应诊治措施，完善《危急值结果登记表》登记， 并于6小时内在病程记录中记载接收到的危机值检查 报告结果和诊治措施。
十八项医疗核心制 度检查要点
王加火 2018.11
.
十八项核心制度
• 首诊负责制度 • 三级医师查房制度 • 会诊制度 • 值班和交接班制度 • 疑难病例讨论制度 • 死亡病例讨论制度 • 急危患者抢救制度 • 查对制度 • 术前讨论制度
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• 手术安全核查制度 • 手术分级管理制度 • 分级护理制度 • 新技术和新项目准入制度 • 危急值报告制度 • 病历管理制度 • 抗菌药物分级管理制度 • 临床用血审核制度 • 信息安全管理制度
★基本要求: 缺整页病历记录造成病历不完整
★知情同意书: 缺手术同意书或有效签名、缺麻醉知情同意书或有
效签名、缺输血同意书或有效签名、缺特殊检查（治疗）同意
书或有效签名
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17
临床用血审核制度
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临床用血审核制度
1. 严格掌握输血适应症，合理用血，积极开 展自体输血，杜绝不必要的输血。
2. 输血前经治医师应向受血者或其代理人告 知输血的目的、可能发生的不良反应和感 染血传染性疾病的风险，签署《输血知情 同意书》后方可申请输血。
急性大量失血或严重贫血
引发致命性感染可能 急性白血病可能
严重的出血倾向，是临床输 注血小板的阈值
怀疑原发性血小板增多症
极限值
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（二）放射科（含CT及MRI）危急值项 目
• 1.脑出血 • 2.大面积脑梗死 • 3.主动脉夹层动脉瘤 • 4.肺栓塞 • 5.重症坏死性胰腺炎 • 6.肝破裂 • 7.脾破裂 • 8.消化道穿孔
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疑难病例讨论 凡确诊困难，疗效不确切，病情危重的 患者，都要及时组织讨论。 三天未确诊，治疗组讨论；一周未确诊 ，全科讨论；一周以上仍未确诊或病变 复杂，涉及多个学科，全院讨论
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疑难病例讨论
• 讨论记录内容：时间、地点、主持人、参 加人员
• 经治医师报告病历 • 讨论目的 • 讨论意见（每人发言记录） • 结论或主持人意见 • 主持人审核并签名 • 讨论的结论应当记入病历。
• 三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名
.
• 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查 无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
• 术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情 况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉 医师共同核查。
• 为确保及时有效查对，《手术安全核查表》由麻醉医师 主持并填写；无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并
3. 经治医师应认真填写《输血申请单》， 要求项目准确、完整（输血前检查务必填 写）。
.
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新技术和新项目准入制度
必须符合有关法律、法规、伦理道德． 必须与医院的等级、功能、任务一致。 必须是相应目录中的技术项目。 不能开展安全性、有效性未经临床证明的
技术项目。 要与科室专业技术水平相当。 不能开展跨科室、跨专业技术项目
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新技术和新项目准入制度
• 审批程序：科室先论证，写出临床应用可 行性报告---报告与申请表上交医务科审 核---医院学术委员会论证并记录---院领 导审签---医务科备案---通知科室开展。
成人＞30mmol/L
新生儿＞16.6mmol/L
高血糖性昏迷、渗透 性多尿伴严重的脱水 和酮中毒
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血常规检验指标
血红蛋白 白细胞计数 白细胞计数 血小板计数
血小板计数 血气分析指标 血酸碱度 血酸碱度
＜50 g/L
＜1.0×109/L
＞60×109/L
＜20×109/L
＞1000×109/L
pH ＜6.8 pH＞7.8
• 手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄 ）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容 。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医 师和麻醉医师报告。
• 患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别 、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点 手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路 、引流管，确认患者去向等内容。
.
4 值班、交接班制度
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值班、交接班制度
• 值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病 历。
• 交接班本交班人跟接班人都要签名，危重 病人及四级手术病人必须床旁交班（可在 接班格那里写：床旁交班）
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5 疑难病例讨论制度
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病例讨论制度
疑难病例 讨论
死亡病例 讨论
术前病例 讨论
出院病例 讨论
临床病例 讨论
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术前病例讨论制度
讨论记录内容：
时间、地点、主持人 、参加人员 明确诊断 手术指征 手术准备情况 手术方案
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8 危重患者抢救制度
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危重患者抢救制度
1. 病情突变需要抢救的危重患者，经治 医师应及时告知上级医师，上级医师 应及时诊视患者，指导抢救工作。遇 到疑难问题，要及时组织会诊。
2. 抢救完成后6小时内应当将抢救记录记 入病历，记录时间应具体到分钟，主 持抢救的人员应当审核并签字。
时限要求
• 入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。 • 首次病程记录应当在患者入院八小时内完成。 • 对病危患者每天至少记录一次病程记录。 • 对病重患者至少二天记录一次病程记录。 • 对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记
录。 • 抢救记录应在抢救结束后六小时内完成。 • 会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。
.
病历书写规范
时限要求
• 主治医师应当于患者入院48小时内完成。 • 病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳
定病人五天内必须有上级医师查房记录。 • 手术记录应于术后二十四小时内完成。 • 术后首次病程记录要及时完成。 • 转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书
写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后 二十四小时内完成。
.
10
手术安全核查制度
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实施手术安全核查的内容及流程
• 麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身 份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意 情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、 术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药 物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学 资料等内容。
一票否决为“丙级病历”的项目： • ★主要疾病漏诊 • ★缺麻醉记录单 • ★缺手术记录 • ★缺主要项目造成病历不完整（如：入院
记录、病程记录等） • ★单项缺陷为乙级，如有两项则定为丙级
.
一票否决为“乙级病历”的项目：
★首页：3项未填写（自然缺项除外）、传染病漏报、出院诊断未 填写
★入院记录：缺本医疗机构注册的医师签名、体格检查遗漏系统或 主要阳性体征、缺必要的专科或重点检查
.ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
6
死亡病例讨论制度
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病例讨论制度
死亡病例讨论
• 凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召 开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待 病理报告做出后一周进行。
• 死亡病例讨论应当在全科室范围内进行， 由科主任主持，必要时邀请医院医疗管理 部门和相关科室参加。
• 死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制 定的模板进行专册记录，由主持人审核并
.
新技术和新项目准入制度
• 尊重患者的知情权、选择权，并签署知情 同意书。
• 科室定期总结评价，并报医务科存档。 • 医务科进行分析、评估。
.
16
危急值报告制度制度
.
• “危急值”是指辅助检查结果与正常预期 偏离较大，当这种检查结果出现时，表明 患者可能处于生命危险的边缘状态，此时 如果临床医生能及时得到检查结果信息， 迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可 能挽救患者生命，否则就可能出现严重后 果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。
★病程记录：无转出、转入记录、抢救病历无抢救记录、缺有创诊 疗操作记录、缺死亡讨论记录、影响诊断与治疗的阳性结果无 相应处理和记录、择期手术缺术前小结、病情较重或难度较大 的手术缺术前讨论记录（三级及以上手术）、缺手术安全核查 记录