医疗质量安全管理18项核心制度

解读医疗核心制度❖现状：

医务人员、医务管理者不熟知医疗核心制度。医疗核心制度执行不力。

❖执行医疗核心制度的现实意义：

规诊疗行为，发挥团队合作精神

提高医疗质量，保障医疗安全

医务人员自律维权的体现

医疗核心制度的要点解读

❖核心制度

(1) 首诊医师负责制度

(2) 三级医师查房制度

(3) 疑难病例讨论制度

(4) 会诊制度

(5) 急危重患者抢救制度

(6) 手术分级分类管理制度

(7) 术前讨论制度

(8) 死亡病例讨论制度

(9) 查对制度

(10) 病历管理制度

(11) 医生值班与交接班制度

(12) 分级护理制度

(13) 新技术和新项目准入制度

(14) 危急值报告制度

(15) 抗菌药物分级管理制度

(16) 手术安全核查制度

(17) 临床用血审核制度

(18) 信息安全管理制度

❖巧记18项核心制度

有个病人来了（1.首诊负责制）------ 有点重，请上级一起看（2.三级查房制度）------ 上级也觉得重，请其他科一起看（3.会诊制度）------ 大家都觉得很重，是个疑难病人（4.疑难危重病历讨论制度）------ 大家讨论了一下，要抢救啊（5.急危重病人抢救制度）------ 要手术啊，谁做（6.手术分级管理制度）------ 怎么做（7.术前讨论制度）------ 这个手术是新开展的手术，打个报告给医务科（8.新技术、新项目准入制度）------ 常规备血（9.临床用血审核制度）------ 术前要用抗生素吧，用什么抗生素（10.抗菌药物分级管理制度）------ 护士美眉来打针（11.查对制度）------- 送到手术室，麻醉师叫护士美眉查对一下做什么手术（12.手术安全核查制度）------ 楼下护士打来了，你这个病人，几级护理啊？（13.分级护理制度）------化验室帅锅又打来了危急值啊！（14.危急值报告制度）------ 可惜这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复啊！

遗憾的是病人还是挂了（15.死亡病历讨论制度）------ 这个时候天亮了，交班了（16.值班和交接班制度）------ 交完班还得写病历（17.病历书写规和管理制度）------ 看看病历是否保存了（18.信息安全管理制度）

❖首诊医师负责制度

１、为了提高医疗服务质量改进服务态度，确保病员的生命安全，必须认真执行«首诊负责制度»。

２、«首诊负责制度»是指凡到我院挂号的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。

３、对门诊挂号的病员首诊医师必须详细询问病史、体格检查、必要的辅助检查和处理，应认真地进行门诊病历记录，经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理。如诊断处理困难，应及时请上级医师会诊；如不属本科疾病或者同时存在其他专科疾病时，则应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医生应对病员进行处理。

４、首诊医师下班前，应将病员移交接班医师。交班时，首诊医师必须将病员面对面地交班交待清楚，做好记录后方能离去。

５、对未脱险急、危、重病员，首诊医师应采取有效的抢救措施。如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，按首诊医师的责任进行抢救。

６、经检诊或抢救后，需要住院治疗的病员，首诊医师应负责

向病房联系，病房不得拒绝收治。如收治有困难时，病房应加床收治；病房不能加床或我院无条件收治时，应向医务部或院总值班人员汇报，由医务部或院总值班人员向他院取得联系后，方能转院。

７、凡决定收入院或转院治疗的急危重病员，首诊医师应根据病情，负责决定是否护送。凡需护送者，由首诊医师送入病房，或送至他院。

❖三级查房制度

１、科主任、主任医师查房，每周１－２次。应由主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，容包括：审查和决定急、重、疑难患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量，并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作，对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。

２、主治医师查房，每日一次。应有住院医师参加。容包括: 系统了解主管住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查、检查医嘱执行情况及治疗效果。对新入院的、重症、未明确诊断、治疗效果不好的患者，进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊。检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。

３、住院医师查房，每日上午、下午至少各一次。系统巡视、

检查所管患者的全面情况，对危重患者要随时视察处理，及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视。根据各项检查结果进行分析提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱，妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。

４、业务查房: 由业务副院长率领医务部、护理部及有关科室负责人参加，每周一次。查房容包括：医护质量、医疗制度、病区管理等，查房结束后由医务部记录质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。

５、护理查房: 由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房。主要检查护理质量，研究、解决疑难问题，结合实际教学。

６、行政查房: 由院长率领，由院长办公室召集有关科室负责人参加，每月一次。容包括: 行政管理、医疗质量、医疗安全、病房管理、医院秩序、爱国卫生等。查房结束后，由院办公室详细记录工作质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。

７、教学查房: 对实习进修医师、护士进行以教学为目的的查房。结合临床病例进行讨论、示教和讲课，每周１－２次。由总住院医师安排。每次查房后，应及时详细将查房情况、病人的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别诊断意义的阴性体征和分析、及下步处理意见，记录于病程记录之。