设备检修安全作业票

申 请 人申请日期(交出)

月 日 时装 置 设 备 位 号计划完成时间

实际完成时间检 修 班 长

申请单位负责人设备负责人

动 火 措 施

高空作业安全措施

入罐作业安全措施

其 他

吹 扫

放 油环 境 分 析系 统 隔 离

操 作 人确 认 人盲板（作业许可）加盲板人拆除盲板人

停 电

电器拆线牌示警已挂操 作 人 员

确 认 人复 位 人更换配件

发现异常

现场卫生□打扫/□未达扫润滑油已加是否

有无遗留问题

申 请 单 位检 修 人 员设备负责人设备检修安全作业票

检修记录见“受限空间作业票”生产运行安全措施

安全措施

见“用火作业许可证”见“高处作业许可证”检修原因：

（现状描述）电气运行安全措施