变电站第一种工作票教材
变电站第一种工作票
编号：2008-08-1-001
工作负责人：张××
单位和班组：修试所变电检修班、
试验班、保护班
计划工
作时间
自2008年08月08日08时00分
至2008年08月11日18时00分
工作班人员：张××等（变电检修班5人）；
赵××等（试验班5人）；
陈××等（保护班5人）。
共ห้องสมุดไป่ตู้5人
工作要求的安全措施
应断开（拉开）断路器和隔离开关（注明编号）
断路器：201、101、301。
隔离开关：2011、2012、2015、2016、2010、1011、1012、1015、1016、1010、301（检修位置）。
应投切相关直流电源（空气开关、熔断器、连接片）、低压及二次回路：断开201、101、301断路器控制、信号、合闸、操动机构储能电源；断开2011、2012、2015、2016、2010、1011、1012、1015、1016、1010隔离开关操作电源；断开1号主变压器冷却器交流电源、有载调压装置电源；切除220kV 1号主变压器跳三侧断路器连接片（含非电量保护）；切除220kV 1号主变压器联跳母联212、112、312断路器连接片；切除220kV 1号主变压器失灵保护连接片。
线路对侧安全措施：要求线路对侧接地（是/否）：否
需办理二次设备及回路工作安全技术措施单（是/否）：是，共张。
签发
工作票签发人签名：工作票会签人签名：
工作任务：220kV 1号主变压器小修、预防性试验、保护全检，201、101、301断路器及电流互感器小修、试验，2016隔离开关小修，1号主变压器220kV、110kV、35kV侧及中性点避雷器试验。
变电站第一种工作票(国网版)1
工作票填写一—变电检修专业一、题目内容1.工作任务：220kV典型变电站220kV典红1开关大修2.工作单位：典型供电公司3.工作班组：变电检修部检修一班4.工作负责人：张宏5.工作班成员：李天一、王磊、张明、付涛李思廉、何明凯、顺小明、吕俊。
6.工作票签发人：王杰7.运行值班正值：杨毅、周刚、杨军8.调度值班员：马良9.计划工作时间：2012年7月28日8时至7月30日18时10.工作人员变动：工作班人员顺小明和吕俊在工作第二天因事离开现场，王鹏参加工作。
11.工作票延期：工作延期至2012年7月31日17时。
二、填写要求请根据上述任务描述和附件素材填写完整的工作票，要求填写至工作终结。
此票由检修人员填写并保存。
工作票自己选择。
三、附件1.一次接线图。
2.工作票。
考核点：工作班成员现场安全措施确认和每日收开工办理。
变电站（发电厂）第一种工作票单位变电检修部编号典2012-07-0011．工作负责人(监护人) 张宏班组检修一班2．工作班人员(不包括工作负责人)李天一、王磊、张明、付涛、李思廉、何明凯、顺小明、吕俊共8人3．工作的变、配电站名称及设备双重名称220千伏典型变电站220千伏典红1开关4．工作任务5．计划工作时间自2012 年07 月28 日08 时00 分至2012 年07 月30 日18 时00 分6．安全措施(必要时可附页绘图说明)* 已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写。
工作票签发人签名王杰签发日期2012 年07 月27 日08 时00 分7．收到工作票时间2012 年07 月27 日10 时00 分运行值班人员签名杨毅工作负责人签名张宏8．确认本工作票1～7项工作负责人签名张宏工作许可人签名杨毅许可开始工作时间2012 年07 月28 日08 时50 分9．确认工作负责人布置的工作任务和安全措施工作班组人员签名：李天一、王磊、张明、付涛、李思廉、何明凯、顺小明、吕俊、王鹏10．工作负责人变动情况原工作负责人离去，变更为工作负责人工作票签发人年月日时分11．工作人员变动情况(变动人员姓名、日期及时问)顺小明、吕俊于2012年7月29日12时00分离开，新增工作人员王鹏于2012年7月29日15时30分参加工作。
变电站(发电厂)第一种工作票
变电站(发电厂)第一种工作票单位_____________________ 编号_______________1、工作负责人(监护人)____________ 班组______________2、工作班人员(不包括工作负责人)___________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________共______人3、工作的变、配电站名称及设备双重名称____________________________________________________________4、工作任务5、计划工作时间自________年____月____日____时____分至________年____月____日____时____分6、安全措施(必要时可附页绘图说明)*已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写。
工作票签发人签名___________签发日期________年____月____日____时____分7、收到工作票时间________年____月____日____时____分运行值班人员签名___________ 工作负责人签名____________8、确认本工作票1~7项工作负责人签名_____________ 工作许可人签名____________9、确认工作负责人布置的工作任务和安全措施工作班组人员签名：___________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________工作负责人签名______________10、工作负责人变动情况原工作负责人__________离去，变更___________为工作负责人工作票签发人___________ ______年___月___日___时___分11、工作人员变动情况(变动人员姓名、日期及时间)___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________工作负责人签名______________12、工作票延期有效期延长到________年____月____日____时____分工作负责人签名_________ ______年___月___日___时___分工作许可人签名_________ ______年___月___日___时___分13、每日开工和收工时间(使用一天的工作票不必填写)14、工作终结全部工作于______年___月___日___时___分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。
变配电站房第一种工作票
8、备注：
第一联工作责任人存
变配电站房第一种工作票
1、工作负责人（监护人）： 2、工作班人员： 3、工作内容和地点：
班组： 共
。 人。
4、计划工作时间： 5、安全措施：
年
月
日
时
分至
年
月
日
时
分
下列由工作票签发人填写 应拉 室 开关 刀闸 已拉
下列由工作许可人（值班员）填写 开关 刀闸
应装接地线地点： 应设遮栏，应挂标示牌：
工作票签发人： 6、 许可开始工作时间： 年 月
工作许可人（值班员）： 日 时 分 。
工作许可人（值班员）签名：
工作负责人（监护人）签名：
7、 工作终结：工作班人员全部撤离，现场已清理完毕。 全部工作于 接地线共 工作负责人（监护人）签名： 年 月 日 组已拆除 工作许可人（值班员）签名： 。 时 分结束
已装接地线地点： 已设遮栏，已挂标示牌：
工作票签发人： 6、 许可开始工作时间： 年 月
工作许可人（值班员）： 日 时 分 。
工作许可人（值班员）签名：
工作负责人（监护人）签名：
7、 工作终结：工作班人员全部撤离，现场已清理完毕。 全部工作于 接地线共 工作负责人（监护人）签名： 年 月 日 组已拆除 工作许可人（值班员）签名： 。 时 分结束
变配电站房第一种工作票
1、工作负责人（监护人）： 2、工作班人员： 3、工作内容和地点： 班组： 共 。 人。
4、计划工作时间： 5、安全措施：
年
月
日
时
分至
年
月
日
时
分
下列由工作票签发人填写 应拉 室 开关 刀闸 已拉
下列由工作许可人（值班员）填写 开关 刀闸
变电站第一种工作票(模板)
应投切的相关直流电源（空气开关、熔断器、连接片）、低压及二次回路：
应合上的接地刀闸（双重名称或编号）、装接的地线（装设地点）、应设绝缘挡板：
应设遮栏、应挂标示牌（位置）：
是否需线路对侧接地：□是□否
是否需办理二次设备及回路工作安全技术措施单：□是，共张；□否
其他安全措施和注意事项：
工作班人员
变更情况
工作许可人
工作负责人
变更时间
月日ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ分
月日时分
月日时分
工作延期
有效期延长到：月日时分
工作许可人签名：工作负责人签名：
时间：年月日时分
工作票的终结
作业终结
全部作业于月日时分结束，检修临时安全措施已拆除，已恢复作业开始前状态，作业人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。
工作负责人签名：工作许可人签名：
时间：年月日时分
许可人措施终结
临时遮拦已拆除，标示牌已取下，常设遮拦已恢复。
工作许可人签名：时间：年月日时分
汇报调度
未拉开接地刀闸双重名称或编号：
共把。
未拆除接地线装设地点及编号：
共组。
值班负责人签名：值班调度员：
年月日时分
备注（工作转移、安全交代补充签名等）：
工作间断时间
工作
许可人
工作
负责人
工作开工时间
工作
许可人
工作
负责人
月日时分
月日时分
月日时分
月日时分
月日时分
月日时分
工作变更
工作任务
不需变更安全措施下增加的工作内容：
工作票签发人签名：
工作负责人签名：工作许可人签名：
时间：年月日时分
第一种工作票模板
变电站（发电厂）第一种工作票格式单位填写工作班组主管单位的名称编号由工作票签发人按顺序编号1、工作负责人（监护人）几个班组同时工作时，填写总工作负责人。
一个工作负责人只发给一张工作票。
班组填写参加工作班组的名称，不能填写简称2.工作班人员（不包括工作负责人）填写工作班人员的姓名〔不包括工作负责人〕。
单一班组人数不超过五人，填写全部人员姓名，超过五人时，可只填写五个人姓名并写上“等”共计×人。
几个班组同时进行工作时，工作班人员栏内，只填明各班的负责人姓名。
3.工作的变配电站名称及设备双重名称此栏应填写进行工作的变电站、开关站、配电室名称和它门的电压等级。
填写站内工作的设备双重名称。
4.工作任务5.计划工作时间计划工作时间统一按照公历的年、月、日和24小时制填写（下同）6.安全措施（必要时可附页绘图说明）应拉断路器（开关）、隔离开关（刀闸）已执行填写根据工作需要应拉开的断路器、隔离开关、开关手车拉到试验位置和跌落式熔断器、应取下的操作熔断器（熔丝）。
填写应具体明确，并注明运行编号（即双重名称）。
逐项内容，在相对应的“己执行”栏内逐项打“√”应装接地线、应合接地刀闸（注明确实地点、名称及接地线编号）已执行应写明装设接地线的具体位置和确切地点，接地线的编号待操作人做好安全措施后，由工作许可人在“己执行”栏内填写己装接地线的编号。
应合的接地刀闸，只填写双重名称，不填写确切地点。
逐项内容，在相对应的“己执行”栏内逐项打“√”应设遮栏、应挂标示牌及防止二次回路误碰等措施已执行填写应装设的遮栏、绝缘档板和应挂标示牌的名称、地点。
填写防止二次回路误碰的具体措施。
室外配电装置，小面积停电检修工作时，装设的围栏应包围停电设备，并留有出入口；大面积停电检修工作时，装设的围栏应包围带电设备，不得留有出入口，即带电设备四周装设全封闭围栏。
逐项内容，在相对应的“己执行”栏内逐项打“√”* 已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写。
新版电气第一种工作票2015样板
(盖章处)
单位
××厂××车间
编号
201501001
工作负责人（监护人）：张三班组：检修班
工作班人员（不包括工作负责人）：××、××、××
共3人
工作的变、配电站名称及设备双重名称：35KV高压配电室1#主变（301）断路器
工作任务
工作地点及设备双重名称
工作内容
35KV高压配电室1#主变（301）断路器
√
如果无此栏必须写“无”字
应设遮栏、应挂标示牌及防止二次回路误碰等措施
已执行（√）
××××××
√
××××××
√
××××××
√
预防性试验
计划工作时间：自2015年1月2日8时00分至2015年1月2日20时00分பைடு நூலகம்
安全措施（必要时可附页绘图说明）
应拉断路器、隔离开关
已执行（√）
××××××
√
××××××
√
××××××
√
应装接地线、应合接地刀闸（注明确实地点、名称及接地线编号）
已执行（√）
××××××
√
××××××
√
××××××
变电站第一种工作票
变电站第一种工作票
1.工作负责人（监护人）：施工单位或班组：
2.工作班人员：共：人
3.工作地点和工作内容：
4.计划工作时间：自年月日时分至年月日时分
5.安全措施：
值班长签名：
6.许可开始工作时间：年月日时分
工作许可人签名：工作负责人签名：
7.工作负责人变动：
原工作负责人离去，变更为工作负责人。
变动时间：年月日时分
工作票签发人签名：
8.工作票延期，有效期延长到：年月日时分
工作负责人签名：值班长签名：
9.工作终结：
全部工作于年月日时分结束。
工作负责人签名：工作许可人签名：
接地线共组已拆除。
值班长签名：
10.备注：。
变电站第一种工作票(全部停电)
变电站第一种工作票单位: 二厂一部编号: 20120612011.工作负责人(监护人) 何世宏( 班长) 班组电工班2.工作班人员(不包括工作负责人) 陈飞、张帅共 3 人。
3.工作的变电站名称及设备双重名称二厂一部变电站（10KV进线柜9210）、（10KV/3.3KV变压器进线柜9213）、（10KV /1.14KV变压器进线柜9214）、（10KV /0.4KV变压器进线柜9212））、（3.3KV出线柜9217）、（1.2KV出线柜9218）。
4．工作任务5.计划工作时间：自2012 年 6 月12日9 时0 分至2012 年 6 月12日14时0 分。
6．安全措施（必要时可附绘图说明）＊已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写。
工作票签发人签名李永军签发日期：2012 年6月12 日8 时40分7．收到工作票时间：2012 年6月12 日8时45分运行值班人员签名巩振明（生产经理）工作负责人签名何世宏8．确认本工作票1～7项工作负责人签名何世宏工作许可人签名刘少军（电气技术员）许可开始工作时间：2012 年6月12 日8时50 分9．确认工作负责人确认布置的任务和本施工项目安全措施工作班组人员签名何世宏、陈飞、张帅10．工作负责人变动情况：原工作负责人/ 离去，变更/ 为工作负责人工作票签发人/ / 年/ 月/ 时/ 分工作人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间）：/工作负责人签名/11．工作票延期：有郊期延长到/ 年月/ 时分工作负责人签名已执行/ / 年/ 月/时/ 分工作许可人签名/ /年/ 月/ 时/ 分12．每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）13．工作终结：全部工作于2012 年 6 月12 日13时50分结束，设备及安全措施已恢复到开工前状态。
工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作终结。
工作负责人签名何世宏工作许可人签名刘少军14．工作票终结临时遮拦、标示牌已拆除，常设遮拦已恢复。
发电厂、变电站第一种工作票
签发编号： 单位： 变电站：编号：修一 1.工作负责人（监护人）：工作班组：2.工作班人员（不包括工作负责人）：3.工作任务：工作地点及设备双重名称：工作内容：4.计划工作时间：5.图示： 变电检修班、高压试验班、油务班 1号主变设备区：1号主变、220kV 中性点避雷器、110kV 中性点避雷器、1号主变220kV 侧避雷器、1号主变110kV 侧避雷器、1号主变 10kV 侧避雷器、电抗器，210、110隔离开关。
220kV 设备区：1号主变201断路器、电流互感器，2016隔离开关。
110kV 设备区：1号主变101断路器、电流互感器、1011隔离开关。
10kV 配电室：1号主变10kV 侧901小车开关，10kV 母联912小车开关，广纳煤焦9103小车开关，亨通冶化9105小车开关，源通煤焦91 07小车开关，千钢居民区9111小车开关，德晟煤焦9113小车开关，华油I 回9115小车开关，10kVI 段电压互感器、919小车，1号电 容器911小车开关，2号电容器913小车开关，3号电容器914小车开关，10kVI 段站用变916小车开关。
电容器设备区：1号电容器、2号电容器、3号电容器 低压配电室：10kV1号站用变1号主变、220kV 中性点避雷器、110kV 中性点避雷器、1号主变220kV 侧避雷器、1号主变110kV 侧避雷器、1号主变10kV 侧避雷器、 电抗器，210、110隔离开关，201断路器、电流互感器，2016隔离开关，101断路器、电流互感器，1016隔离开关，10kVI 段电压互 感器，901、9103、9105、9107、9111、9113、9115、912、911、913、914、916小车开关，919小车，10kVI 号站用变、1号电容器 、2号电容器、3号电容器秋查、消缺、预试、取油样；处理1号主变901开关柜内有放电声，母线桥包箱两侧发热缺陷。
变电站第一种工作票(模板)
工作许可人
工作负责人
变更时间
月日时分
月日时分
月日时分
工作延期
有效期延长到：月日时分
工作许可人签名：工作负责人签名：
时间：年月日时分
工作票的终结
作业终结
全部作业于月日时分结束，检修临时安全措施已拆除,已恢复作业开始前状态，作业人员已全部撤离,材料工具已清理完毕。
工作负责人签名：工作许可人签名：
工作票会签人签名：时间：年月日时分
接收
值班负责人签名：时间：年月日时分
工作许可
安全措施是否满足工作要求:□是□否
需补充或调整的安全措施：
是否需以手触试：□是□否
以手触试的具体部位：
线路对侧安全措施：经值班调度员（配电网运维人员）（姓名）
确认线路对侧已按要求执行
工作地点
保留的
带电部位
带电的母线、导线：
时间：年月日时分
许可人措施终结
临时遮拦已拆除，标示牌已取下，常设遮拦已恢复。
工作许可人签名:时间：年月日时分
汇报调度
未拉开接地刀闸双重名称或编号：
共把。
未拆除接地线装设地点及编号:
共组。
值班负责人签名：值班调度员:
年月日时分
备注(工转移、安全交代补充签名等）：
应投切的相关直流电源（空气开关、熔断器、连接片)、低压及二次回路：
应合上的接地刀闸（双重名称或编号）、装接的地线（装设地点)、应设绝缘挡板：
应设遮栏、应挂标示牌（位置）:
是否需线路对侧接地：□是□否
是否需办理二次设备及回路工作安全技术措施单：□是，共张;□否
其他安全措施和注意事项：
签发
工作票签发人签名：时间:年月日时分
变电站第一种工作票(模板)
工作地点：
工作要求的安全措施
应拉开的断路器（开关）和隔离开关（刀闸）（双重名称或编号）
断路器（开关）：
隔离开关（刀闸）：
应投切的相关直流电源（空气开关、熔断器、连接片）、低压及二次回路：
应合上的接地刀闸（双重名称或编号）、装接的地线（装设地点）、应设绝缘挡板：
应设遮栏、应挂标示牌（位置）：
现工作负责人签名：
工作许可人签名：时间：年月日时分
工作班人员
变更情况
工作许可人
工作负责人
变更时间
月日时分
月日时分
月日时分
工作延期
有效期延长到：月日时分
工作许可人签名：工作负责人签名：
时间：年月日时分
工作票的终结
作业终结
全部作业于月日时分结束，检修临时安全措施已拆除，已恢复作业开始前状态，作业人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。
是否需线路对侧接地：□是□否
是否需办理二次设备及回路工作安全技术措施单：□是，共张；□否
其他安全措施和注意事项：
签发
工作票签发人签名：时间：年月日时分
工作票会签人签名：时间：年月日时分
接收
值班负责人签名：时间：年月日时分
工作许可
安全措施是否满足工作要求：□是□否
需补充或调整的安全措施：
是否需以手触试：□是□否
工作负责人签名：工作许可人签名：
时间：年月日时分
许可人措施终结
临时遮拦已拆除，标示牌已取下，常设遮拦已恢复。
工作许可人签名：时间：年月日时分
汇报调度
未拉开接地刀闸双重名称或编号：
共把。
未拆除接地线装设地点及编号：
共组。
值班负责人签名：值班调度员：
变电站第一种工作票
变电站第一种工作票工作单位： 受理变电所：编号：1、工作负责人（监护人）： 工作班组：2、工作班人员（不包括工作负责人）共 人3、工作的变配电站名称4、工作任务工作地点及设备双重工 作 内 容名称5、计划工作时间：自 年 月 日 时 分至 年月 日 时 分6、安全措施（必要时可附页绘图说明，红色表示有电）应拉断路器（开关）、隔离开关（刀闸）已执行应装接地线、应合接地刀闸（注明确实地点、名称及接地已执行线编号）＊应设遮栏、应挂标示牌及防止二次回路误碰等措施已执行 ＊已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写。
工作地点保留带电部分或注意事项（由工作票签发人填写）补充工作地点保留带电部分或安全措施（由工作许可人填写）工作票签发人签名： 签发时间： 年 月 日 时 分工作票会签人签名： 会签时间： 年 月 日 时 分7、收到工作票时间： 年 月 日 时 分运行值班人员签名：8、确认本工作票1 ～ 6项：工作负责人签名： 工作许可人签名：许可开始工作时间： 年 月 日 时 分9、本次工作危险点分析及防范措施（由工作负责人填写）工作中存在的危险点防 范 措 施10、确认工作负责人布置的工作任务、安全措施和危险点防范措施工作班组人员签名：11、工作负责人变动情况原工作负责人 离去，变更 为工作负责人。
工作票签发人 签发时间： 年 月 日 时 分工作人员变动情况（变动人员姓名、变动日期及时间）工作负责人签名：12、工作票延期有效期延长至： 年 月 日 时 分工作票负责人签名： 签名时间： 年 月 日 时 分工作票许可人签名： 签名时间： 年 月 日 时 分13、每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）收工时间工作负责人工作许可人开工时间工作负责人工作许可人年 月 日 时 分 年 月 日 时 分年 月 日 时 分 年 月 日 时 分年 月 日 时 分 年 月 日 时 分14、工作总结全部工作于 年 月 日 时 分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。
变电站第一种工作票(国网版)1-20211123115849
变电站第一种工作票(国网版)120211123115849一、工作票基本信息1. 工作票编号：1202111231158492. 工作单位：[填写工作单位名称]3. 工作地点：[填写工作地点]4. 工作内容：[填写工作内容]5. 工作负责人：[填写工作负责人姓名]6. 工作开始时间：[填写工作开始时间]7. 工作结束时间：[填写工作结束时间]8. 工作票签发人：[填写工作票签发人姓名]9. 工作票签发时间：[填写工作票签发时间]10. 工作票接收人：[填写工作票接收人姓名]11. 工作票接收时间：[填写工作票接收时间]二、工作安全措施1. 安全措施一：[填写安全措施一]2. 安全措施二：[填写安全措施二]3. 安全措施三：[填写安全措施三]4. 安全措施四：[填写安全措施四]5. 安全措施五：[填写安全措施五]三、工作现场检查1. 检查项目一：[填写检查项目一]2. 检查项目二：[填写检查项目二]3. 检查项目三：[填写检查项目三]4. 检查项目四：[填写检查项目四]5. 检查项目五：[填写检查项目五]四、工作实施步骤1. 实施步骤一：[填写实施步骤一]2. 实施步骤二：[填写实施步骤二]3. 实施步骤三：[填写实施步骤三]4. 实施步骤四：[填写实施步骤四]5. 实施步骤五：[填写实施步骤五]五、工作验收标准1. 验收标准一：[填写验收标准一]2. 验收标准二：[填写验收标准二]3. 验收标准三：[填写验收标准三]4. 验收标准四：[填写验收标准四]5. 验收标准五：[填写验收标准五]六、工作票变更记录1. 变更原因：[填写变更原因]2. 变更内容：[填写变更内容]3. 变更时间：[填写变更时间]4. 变更人：[填写变更人姓名]七、工作票关闭记录1. 关闭原因：[填写关闭原因]2. 关闭时间：[填写关闭时间]3. 关闭人：[填写关闭人姓名]变电站第一种工作票(国网版)120211123115849一、工作票基本信息1. 工作票编号：1202111231158492. 工作单位：[填写工作单位名称]3. 工作地点：[填写工作地点]4. 工作内容：[填写工作内容]5. 工作负责人：[填写工作负责人姓名]6. 工作开始时间：[填写工作开始时间]7. 工作结束时间：[填写工作结束时间]8. 工作票签发人：[填写工作票签发人姓名]9. 工作票签发时间：[填写工作票签发时间]10. 工作票接收人：[填写工作票接收人姓名]11. 工作票接收时间：[填写工作票接收时间]二、工作安全措施1. 安全措施一：[填写安全措施一]2. 安全措施二：[填写安全措施二]3. 安全措施三：[填写安全措施三]4. 安全措施四：[填写安全措施四]5. 安全措施五：[填写安全措施五]三、工作现场检查1. 检查项目一：[填写检查项目一]2. 检查项目二：[填写检查项目二]3. 检查项目三：[填写检查项目三]4. 检查项目四：[填写检查项目四]5. 检查项目五：[填写检查项目五]四、工作实施步骤1. 实施步骤一：[填写实施步骤一]2. 实施步骤二：[填写实施步骤二]3. 实施步骤三：[填写实施步骤三]4. 实施步骤四：[填写实施步骤四]5. 实施步骤五：[填写实施步骤五]五、工作验收标准1. 验收标准一：[填写验收标准一]2. 验收标准二：[填写验收标准二]3. 验收标准三：[填写验收标准三]4. 验收标准四：[填写验收标准四]5. 验收标准五：[填写验收标准五]六、工作票变更记录1. 变更原因：[填写变更原因]2. 变更内容：[填写变更内容]3. 变更时间：[填写变更时间]4. 变更人：[填写变更人姓名]七、工作票关闭记录1. 关闭原因：[填写关闭原因]2. 关闭时间：[填写关闭时间]3. 关闭人：[填写关闭人姓名]八、附件及记录1. 附件一：[填写附件一名称]2. 附件二：[填写附件二名称]3. 附件三：[填写附件三名称]4. 附件四：[填写附件四名称]5. 附件五：[填写附件五名称]九、备注。
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变电站（发电厂）第一种工作票
单位：××厂××车间 №
0100001 1、工作负责人（监护人） 张三 班组 检修班 2、工作班人员（不包括工作负责人）
×× 、×× 、×× 共 4 人。
3、工作的变配电站名称：110kV 化工变 4、工作任务
5、计划工作时间
自 2007 年 10 月 24 日 8 时 00 分 至 2007 年 10 月 24 日 17 时 00 分 6、安全措施（必要时可附页绘图说明） *已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写。
已执行
工作票签发人签名李四签发日期： 2007 年 10 月 23 日 9 时 10 分
7、收到工作票时间
2007 年 10 月 23 日 9 时 40 分
值班负责人签名王五工作负责人签名张三
8、确认本工作票1-7项
工作负责人签名张三工作许可人签名王五
许可开始工作时间：2007年 10 月 24 日 8 时 30 分
9、确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施。
工作班组人员签名：
××、××、××
10、工作负责人变动情况：无
原工作负责人离去，变更为工作负责人
工作票签发人年月日时分
工作人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间）：
11、工作票延期：无
有效期延长到年月日时分
工作负责人签名年月日时分
工作许可人签名年月日时分
12、每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）
13、工作终结
全部工作于 2007 年 10 月 24 日 16 时 00 分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。
工作负责人签名张三工作许可人签名××
14、工作票终结
临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复。
未拆除的接地线或未拉开的接地刀闸编号（无）等共 0 组，已汇报调度值班员。
工作许可人签名×× 2007 年 10 月 24 日 16 时 20 分
15、备注：无
1)指定专责监护人负责监护（地点及具体工作）
2)其他事项
变电站（发电厂）第一种工作票
单位：××厂××车间 №
0100002 2、工作班人员（不包括工作负责人）
××、××、××、××、××等8人 共 9 人。
3、工作的变配电站名称：110kV 化工变 4、工作任务
5、计划工作时间
自 2007 年 10 月 25 日 8 时 00 分 至 2007 年 10 月 26 日 17 时 00 分 6、安全措施（必要时可附页绘图说明） 作 废
*已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写。
工作票签发人签名李四签发日期： 2007 年 10 月 24 日 9 时 10 分7、收到工作票时间
2007 年 10 月 24 日 9 时 40 分
值班负责人签名王五工作负责人签名张三
8、确认本工作票1-7项
工作负责人签名工作许可人签名
许可开始工作时间：年月日时分
9、确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施。
工作班组人员签名：
10、工作负责人变动情况：
原工作负责人离去，变更为工作负责人
工作票签发人年月日时分
工作人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间）：
11、工作票延期：
有效期延长到年月日时分
工作负责人签名年月日时分
工作许可人签名年月日时分
12、每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）
13、工作终结
全部工作于年月日时分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。
工作负责人签名工作许可人签名
14、工作票终结
临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复。
未拆除的接地线或未拉开的接地刀闸编号（）等共组，已汇报调度值班员。
工作许可人签名年月日时分
15、备注：
（1）指定专责监护人负责监护（地点及具体工作）。
（2）其他事项天气原因计划工作取消。
1. 变电站（发电厂）第一种工作票
单位：××厂××车间 № 0100003 1、工作负责人（监护人） 张三 班组 检修班 2、工作班人员（不包括工作负责人）
××、××、××、××、××等8人 共 9 人。
3、工作的变配电站名称：110kV 化工变 4、工作任务
5、计划工作时间
自 2007 年 10 月 30 日 8 时 00 分 至 2007 年 10 月 31 日 17 时 00 分 6、安全措施（必要时可附页绘图说明） 已执行
*已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写。
工作票签发人签名李四签发日期： 2007 年 10 月 29 日 9 时 10 分
7、收到工作票时间
2007 年 10 月 29 日 9 时 40 分
值班负责人签名王五工作负责人签名张三
8、确认本工作票1-7项
工作负责人签名张三工作许可人签名王五
许可开始工作时间：2007年 10 月 30 日 9 时 05 分
9、确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施。
工作班组人员签名：
××、××、××、××、××、××、××、××
××，××
10、工作负责人变动情况：
原工作负责人张三离去，变更赵六为工作负责人
工作票签发人李四（电话通知） 2007年 10 月 30 日 14 时 00 分
工作人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间）：10月30日10时30分增加××为工作班成员，张三。
10月31日8时30分增加××为工作班成员，赵六。
11、工作票延期：
有效期延长到 2007 年 10 月 31 日 20 时 30分
工作负责人签名赵六 2007 年 10 月 31 日 16 时 00 分
工作许可人签名×× 2007 年 10 月 31 日 16 时 00 分
12、每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）
13、工作终结
全部工作于 2007 年 10 月 31 日 20 时 10 分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。
工作负责人签名赵六工作许可人签名××
14、工作票终结
临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复。
未拆除的接地线或未拉开的接地刀闸编号（1号、2号、3号、101-D2 ）等共 4 组，已汇报调度值班员。
工作许可人签名×× 2007 年 10 月 31 日 20 时 20 分
15、备注
（1）指定专责监护人负责监护（地点及具体工作）。
（2）其他事项10月31日10:10，110kV高压室101开关间隔内开关、CT预试。
张三××（高压试验负责人）。