胃癌 (2)

Ⅱ型：局限溃疡型，边界较清楚，边缘隆起的 较大溃疡，浸润不明显。多见。 Ⅲ型：溃疡浸润型，边界不清楚，边缘部分隆 起部分浸润破坏的溃疡，周围浸润明显。 Ⅳ型：弥漫浸润型，癌组织沿胃壁各层弥漫性 浸润生长，累及全胃时，整个胃壁硬而呈皮革 状，称皮革胃，恶性程度高，转移早。
进展期胃癌Borrmann’s 分型

术中化疗
◆适应症：肿瘤已浸润浆膜外，或肉眼可 判断淋巴结转移，腹膜播散种植，估计有 残留病灶等 ◆目的：消灭残存病灶；提高术后生存率 ◆方法：多采用5-FU、DDP等腹腔或动脉 给药
术ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ辅助化疗
★适应症：早期胃癌中有预后不良因素 进展期胃癌 ★目的：防止复发和转移，提高5年生存率 ★疗程：6-8个周期 ★时机：术后3周左右

病因学
饮食习惯
幽门螺杆菌（ＨＰ）
某些胃部慢性疾患 遗传（家族聚集性，A型血）
其他（职业接触、吸烟）
病
理－大体标本
好发部位：胃窦部，胃小弯，贲门，胃大弯及前壁 早期胃癌：癌组织浸润深度仅限于黏膜层 或黏膜下层 分类
进展期胃癌：癌组织浸润深度超出黏膜下 层
胃癌好发部位：胃窦、胃小弯、贲门、胃大弯
(2)肉眼形态：
①Ⅰ型（隆起型）癌块突出约5mm以上者。
②Ⅱ型（表浅型）癌块隆起或凹陷均在5mm以内者。
Ⅱa型（表浅隆起型）；
Ⅱb型（表浅平坦型）；
Ⅱc型（表浅凹陷型）。 ③ Ⅲ型（凹陷型）癌块凹陷深度超过5mm以上者。 ④混合型
Ⅰ型
型
息肉样
Ⅱa隆起表浅型
Ⅱ型
表浅型
Ⅱb平坦表浅型 Ⅱc表浅凹陷型


研究了不同国籍的胃癌患者Hp感染情况。 结果表明在不同国家和不同国籍者，Hp 抗体阳性率在胃癌组明显高于对照组。 我国学者对Hp感染的研究发现胃癌高发 区Hp感染的阳性率为62.5%，而低发区 仅12.6%，而且萎缩性胃炎的发生率在 50岁以前也是高发区明显高于低发区。

Hp感染与胃癌相关的一些特征符合流行病 学的规律： ①胃癌高发区人群中，Hp感染的年龄早且 感染率高，萎缩性胃炎和肠化生也重于低 发区； ②社会经济地位低下者，胃癌发生率高， Hp感染率也高； ③发达国家胃癌发生率低，Hp感染率也低； 发展中国家胃癌发生率高，Hp感染率也高。 提示环境因素在Hp与胃癌的关系中起重要 作用。
中医病因病机
属中医胃脘痛、噎膈等范畴。 病因：饮食不节、情志失调、劳倦内伤、 感受外邪。 病机： 早期——肝胃不和、脾胃气滞 中期——气结痰凝、血瘀阻络、痰瘀互结 晚期——气阳耗损、气血生化无源

胃癌的分期 (PTNM分期) T：表示肿瘤浸润深度 T1：浸润至粘膜或粘膜下层 T2：浸润至肌层或至浆膜下 T3：穿破浆膜 T4：侵及邻近结构或腔内浸及食管或十二指肠
胃 癌
天津中医药大学第二附属医院 权沛沛
胃癌是全世界及我国最常见的恶性肿瘤 我国胃癌占消化道恶性肿瘤的第一位，全身 癌肿的第三位。 胃癌发病率和死亡率在世界范围内居第三位。 而在我国胃癌居城市死亡率的第二位，居农 村死亡率的首位。 男女比例 ３：１ 发病年龄 ４０－６０岁多见

胃癌发病率有明显的地区分布特征。 发病率和死亡率在不同国家、地区相差很 大。（日本、中国、东欧、南美为高发地 域；北非和西非发病率最低） 我国各省、市、自治区胃癌的发病率和死 亡率分布也不平衡。以西北地区（宁夏、 甘肃、山西、陕西）和东南沿海（江苏、 上海、浙江、福建）发病率较高
辅助检查
Ｘ线钡餐 内镜诊断 脱落细胞学检查及胃液分析 超声波检查 胃癌生化，免疫检查

辅助检查
胃镜检查+病理活检 超声内镜检查 X 线钡餐检查 B超或C T 检查 肿瘤标志检测（CEA、CA199、胃蛋 白酶原等）

内窥镜（胃镜）
胃镜是诊断早期胃癌的最好方法。

B级：根治性手术
D＝N清除的淋巴结站别，超越已有转移淋巴结的站别 胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞侵润

C级：非根治性手术
仅切除原发病灶和部分转移病灶，尚有肿瘤残留者
姑息性手术：姑息性手术
为减轻并发症的症状而采用的手术
内镜下黏膜切除术治疗早期胃癌

内镜下高频电切肿瘤

胃黏膜切除术后胃镜下所见
●胃的淋巴结分站组 N1～16
⑴贲门右区 ⑷沿胃大弯 ⑺胃左肝周围 ⑽脾门 ⒂结肠中动脉旁 ⑵贲门左区 ⑸幽门上区 ⑶沿胃小弯 ⑹幽门下区
⑻肝总动脉周围 ⑼腹腔动脉周围 ⑾脾动脉干周围 ⑿肝十二指肠韧带内 ⒃腹主动脉旁
⒀胰头十二指肠后 ⒁肠系膜血管根部
●跳跃转移：肝圆韧带——脐周
胸导管——左锁骨上淋巴结
晚期胃癌化疗
适应症：晚期不能手术者 姑息手术后者 根治术后复发转移者 治疗目的：控制肿瘤病灶及转移病灶 缓解临床症状 改善生活质量 延长生存期

腹腔化疗
适应症：T4 、部分 N2 、 N3 、部 分M1 、腹腔种植、 术后腹腔转移 用药：5-FU、DDP、CAB、VP16、 生物制剂 腹腔注射+外周水化 腹腔内保持大量液体非常重要，配合 热疗 优点：局部疗效高、不良反应低 缺点：腹腔粘连、操作损伤
超声内镜图像
胃癌X 线钡餐影像
CT检查
胃癌的定位、范围的确定、浸润深度、
周围器官的侵犯、淋巴结的转移有极大 的临床价值；在肿瘤的定性诊断和鉴别 诊断方面亦有一定意义。特别在术前帮 助判断肿瘤能否切除有肯定价值。 平扫 增强
MSCT-T3
T3
MSCT-T4
T4
MSCT-N2
诊断
晚期胃癌的典型症状：胃部疼痛，
上腹部隐痛，失去节律性，穿孔剧痛
食欲减退、消瘦、乏力
恶心、呕吐 出血和黑便，便潜血阳性，柏油便，呕血 其他有腹泻、便秘，贫血，午后低热等。
进展期除上述症状加重外，依部位不同有 不同症状。 疼痛：胃体或小弯
出血：胃体、贲门
咽下困难：贲门
梗阻：胃窦
（二）体征： 早期无明显体征 上腹部肿块、消瘦、锁骨上淋巴结肿 大、黄疸、肝大、腹水、盆腔肿块、 Krukenberg。
Ⅲ型 溃 疡 型
隆起型（息肉型） 、
Ⅰ
隆起表浅型
Ⅱa
平坦表浅型
Ⅱb
凹陷表浅型
Ⅱc
凹陷型（溃疡型 ）
Ⅲ
Ⅱc+Ⅲ
Ⅱa+Ⅱc
Ⅱc
早期胃癌经手术切除治疗，预后
颇为良好，小黏膜癌、浅表癌术 后10年存活率可达90％
●进展期胃癌（中、晚期胃癌）
（1）定义：进展期胃癌指胃癌癌肿已超过粘膜 下层，侵及肌层或更深者（浆膜下、浆膜）。浸 润肌层为中期，超出肌层者为晚期。 （2）肉眼形态： Ⅰ型：结节型或称息肉样型，为突入胃腔的菜花 状，息肉状巨块状肿块，边界清楚，生长缓慢， 转移较晚。较少见。
扩散转移



直接浸润蔓延 淋巴转移 血行转移：肝，肺 腹腔种植转移 卵巢转移：Krukenberg瘤
胃癌的浸润和转移：胃癌浸润深度 与淋巴结转移有明显正相关关系。 1.直接浸润
远端侵犯十二指肠，近端侵犯食管
肝、胰腺、网膜、横结肠及腹膜。
2. 淋巴转移 是胃癌最主要的转移方式，早 期胃癌淋巴结转移率可达4.0～5.7%。

饮食习惯 高浓度食盐，损伤胃黏膜，促癌 熏制食品 蛋白、氨基酸高温分解物致突变 作用
幽门螺杆菌感染

HP是一种微弯曲棒状的革兰氏阴性杆菌，存在于 多数慢性胃炎病人的胃型上皮表面和腺体内的粘 液层中。HP通过其产生的粘附素粘附到胃上皮细 胞表面，分泌尿素酶、细胞毒素相关蛋白和细胞 空泡毒素及其他一些物质而致病。 认为HP感染与慢性胃炎、消化性溃疡密切有关， 与胃癌和胃恶性淋巴瘤的发生也有一定关系 WHO已将HP列为胃癌的I类致癌原
避免漏诊，活检标本必须达7块以上。
小胃癌：<1cm。 微小胃癌：<0.5cm。

胃镜下见一浅表凹陷性早期胃癌（活检证实 为高分化腺癌）

高频超声小探头（20MHs）显示肿瘤局限 在黏膜层，第三层高回声完整（黏膜下层）

贲门口后壁处可见一1.2cm×1.8cm的菜花 样隆起,表面不平,充血水肿,伴有糜烂,脆易出 血。
胃癌部位与淋巴站别的关系
胃癌部位 全胃 远侧部 胃体 近侧部
第一站 ⑴－⑹ ⑶－⑹ ⑴. ⑶－⑹ ⑴－⑷
第二站 ⑺－⑾ ⑴.⑺－⑼ ⑵.⑺－⑾ ⑸－⑾
第三站 ⑿－⒃ ⑵.⑽－⒃ ⑿－⒃ ⑿－⒃
3. 血行转移 多发生在晚期,播散全肝、 肺、骨、脑、肾、肾上腺、脾、甲状腺 及皮肤等处，以肝脏最多
4. 腹腔种植转移：癌细胞穿透浆膜后脱落 种植于腹膜及其他脏器的浆膜面，常伴有 血性腹水。 5.卵巢转移：转移途径不完全清楚。

Borrmann’s Borrmann’s Borrmann’s
I: II:
结节型 溃疡局限型


III: 溃疡浸润型

Borrmann’s
IV: 弥漫浸润型
结节型
I型
溃疡局限型
II型
III型
溃疡浸润型 弥漫浸润型
Ⅳ型
病 理－组织学分类
1.腺癌 3.鳞癌 5.未分化类癌
2.腺鳞癌 4.未分化癌
胃癌化疗
1
2 3
姑息性化疗 新辅助化疗 辅助化疗
同步放化疗(5-FU类为基础放疗增敏剂) 腹腔灌注化疗（术中化疗）
4
5
胃癌化疗的目标
新辅助化疗
降低肿瘤分期，提高R0切除率
辅助化疗
降低复发率，提高生存率
姑息性化疗
缓解症状，提高生存质量
术前化疗
★估计手术困难，可采取术前化疗，又称新辅助 化疗 ★目的：病灶局限，利于手术切除 抑制癌细胞活性，减少术中播散 消灭亚临床病灶，减少术后复发 ★缺点：增加粘连，不利于手术 延误手术时机 化疗不良反应可能导致感染、伤口愈合 困难等
上腹部肿块，进行性贫血，消瘦予 以诊断。 早期诊断：筛查 胃镜+活检
治 疗
以手术为主的综合性治疗 治疗原则： ▲手术是目前唯一有可能治愈胃癌的方法 ▲进展期胃癌综合治疗 ▲姑息性手术，以利综合治疗 ▲晚期缓解症状，减轻痛苦，延长生命

手术治疗
化学治疗
放射治疗
中医治疗
中西医结合治疗
（一）大体类型
●早期胃癌（Early gastrie cancer, EGC)
(1)定义
①早期胃癌指癌组织浸润深度仅局限于粘膜层或粘膜下 层者，不论病灶大小，有无淋巴结转移。
②小胃癌：癌灶直径在5～10mm。 ③微小胃癌：癌灶直径≤5mm。 ④ 点状癌：胃粘膜活检为癌，手术切除标本系列取材 找不到癌组织。

▲胃溃疡： 癌变率1-5% 慢性溃疡的底部构成。由浅向深层 为炎性渗出物、坏死组织、肉芽组 织，最深层为纤维瘢痕组织，在溃 疡底常见小动脉的栓塞及机化现象， 凡胃癌内有这样的病变时，即是胃 溃疡癌变的诊断依据。
N.表示淋巴结转移情况 M.表示远处转移 H.肝 P.腹膜
CY.腹腔脱落细胞
胃癌TNM 分期图
N0
T1 T2 T3 T4
M1H1P1CY1
N1
IB II IIIA
N2
II IIIA IIIB
N3
IA IB II IIIA
IV
UICC 1997
临床表现
（一）症状 早期胃癌无明显症状
大部分患者仅有一些非特异性上消化道症状。

胃周淋巴结清除范围以D（dissection）表 示 D0——胃切除，N1未清除者 D1——胃切除，N1全部清除者 D2——胃切除，N2全部清除者 D3——胃切除，N3全部清除者


胃癌手术的根治程度（curability）

A级：根治性手术
D＞N清除的淋巴结站别，超越已有转移淋巴结的站别 胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞侵润
放射治疗
◆总的来说不敏感 ◆仅能作为补救措施 ◆术前放疗： 提高手术切除率；术前2-3周开始 35-40GY ◆术中放疗： 控制不能切除病灶或残留亚临床 病灶； 电子线 30GY ◆术后放疗：术中标记，提高手术效果； 50-60GY ◆复发转移放疗： 局部控制、缓解症状
中医治疗
肝胃不和——逍遥散合旋覆代赭汤 脾胃虚寒——附子理中汤加减 胃热阴伤——竹叶石膏汤合玉女煎加减 气血双亏——十全大补汤加减 脾虚痰湿——参苓白术散合二陈汤加减 瘀毒内阻——失笑散合膈下逐淤汤加减
手术为目前治疗胃癌的主要方法，也是 唯一有可能治愈进展期胃癌的手段。只要病 人全身情况许可又无明确的远处转移时均应 施行剖腹手术。 胃次全切除 根治性切除手术 术 全胃切除 式 姑息性手术：胃部分切除术 短路：胃空肠吻合术、胃空肠造瘘
手术
根治术原则：彻底切除胃癌原发灶、 转移淋巴结、受浸润的组织。 胃窦部癌：远端胃大部 贲门胃底癌：近端胃大部、全胃 淋巴结清扫：D0-3 早期：D1 中期：D2/D3