胰体尾癌邵永孚

2 联合脏器切除
胰体尾肿瘤侵犯周围组织器官(胃、肾、肾上腺)：
属于T3(2002年UICC 分期)； 仍主张R0切除； 需要联合脏器切除才能获得阴性切缘
联合脏器切除
胰体尾肿瘤联合脏器切除约占上腹脏器联合切除的10-15%，5年生 存率22%、和胰体尾+脾切除术术后生存相近。
Hepatogastroenterology, 2007, 54: 1353-1358
感染 胰瘘 糖尿病 严重腹泻 其它 小计 手术死亡
例数(%) 26(21%) 10(8%)
6(5%) 2(2%) 13(11%) 57(46%) 3(2.4%)
125例胰体尾腺癌胰体尾切除后并发症的分布
Arch Surg. 2002;137:164-168
降低手术并发症的方法
正在研究的降低胰体尾癌手术并发症的方法主要集中在： 保留脾脏降低感染性并发症； 处理残胰减少胰瘘
胰体尾(%) 90(26.3) 92(19.0) 43(11.9) 79(24.6) 82(22.5) 486(20.8) 872(20.9)
全胰(%) 20(5.8) 92(19.0) 47(13.1) 8(2.5) 23(6.3) 214(9.2) 404(9.6)
国内大宗胰腺癌的部位分布。累及胰体尾的胰腺癌占30%。
Johnson, 2006
Roggin，
2006
例数 病理类型
26 囊性肿瘤，神 经内分泌肿瘤
20 各种良恶性肿 瘤
8 创伤、良性肿 瘤
10
-
并发症 31% 27.5% 37.5% 60%
胰瘘
胰腺功能
7.7% 2例内分泌功能不足
7.5% 内分泌功能良好
30%
无内外分泌功能不 足
1例内分泌功能轻微 障碍
胰腺癌的外科治疗目标
Howard等在2006年指出： R0切除、无手术并发症和胰腺癌术后长期生存显著相关 没有手术并发症的R0切除是：
目前胰腺癌最理想的治疗方案 外科医生对胰腺癌治疗的贡献
J Gastrointest Surg, 2006, 10: 1338-1345
一、降低胰体尾切除的并发症
手术并发症的分布
胰体尾切除保留脾脏的效果
作者，年代
Koukoutsis， 2007 Rodríguez， 2007 Carrère, 2007
Shoup，2002
病例数 84
259
76 (配对研究)
125
保脾比例
结论
42% 保留脾脏不影响胰体尾切除、全胰 (35例) 切除的手术效果
Байду номын сангаас
29% 保留脾脏不增加手术并发症、不延 (59例) 长手术时间、不增加失血量
DP-CAR手术的组织断面
DP-CAR切出标本后的断面：A，主动脉；E，胰颈 断面；S，SMA；R，左肾静脉；K，左肾。( )为 腹腔干动脉结扎处；( )为肝总动脉结扎处
DP-CAR的手术效果
作者，年代 Gagandeep, 2006
Akatsu, 2007 Hishinuma, 2007 Hirano, 2007
目前正在研究的方法
下列方法可以降低胰体尾切除后胰瘘的发生： 术前放置支架 带血管蒂肝脏韧带局部加强缝合 胃壁封闭胰腺残断 闭合器闭合胰腺残端+残端加强缝合 or 使用材料覆盖
需要循证医学的证据！
Hepatogastroenterology, 2007, 54: 935-936 Am J Surg, 2007, 194:94-97
1 保留脾脏降低术后感染
保留脾脏的优点
胰体尾癌切除保留脾脏的合理性： 胰腺癌胰体尾+脾切除标本，超过50%的脾脏没有肿
瘤浸润和转移(无辜性切除) 脾脏的免疫功能在抗肿瘤、抗感染方面发挥作用
适合于体积小的恶性肿瘤、低度恶性肿瘤、良性肿瘤
手术过程
游离胰腺血管
手术过程
移去标本后的局部 结构和胰腺残端封 闭
50% (38例)
手术时间、围手术期输血量、围手 术期死亡率、住院时间无显著差异。 腹腔脓肿的发生率切脾组显著高于 保脾组(18% vs 3%, p=0.02)
(37%) (46例)
非感染性并发症无显著性差异；切 脾后感染的发生率显著高于保留脾 脏(28%:9%，p<0.01)
2 减少胰瘘
胰瘘现状
胰体尾切除后胰瘘发生率0-40%，大多数超过10% 增加腹腔感染、腹腔出血、二次手术的风险 住院时间延长、费用增加 生长抑素类似物不能降低胰瘘的发生
胰瘘的危险因素
未结扎主胰管 胰体部断胰腺 营养不良 术前生化异常(BUN、SCr、AKP)
Arch Surg, 2006, 141:1071-1076 J Am Coll Surg, 2007, 205:52-59 J Gastrointest Surg, 2007, 11:991-997
3 DP-CAR手术
背景
胰体尾、脾脏、腹腔干血管联合切除(简称DP-CAR)是： 对Appleby手术的改进 胃、肝脏的血供由SMA发出的胰十二指肠下动脉供给 有成功应用DP-CAR手术治疗进展期胰腺癌的报道
按照UICC 2002年TNM分期标准: 胰腺癌侵犯腹腔干动脉属于T4，是手术禁忌
局部进展期胰体癌的CT表现
J Gastrointest Surg, 2007, 11:345-349 J Gastrointest Surg, 2007, 11:59-65
J Am Coll Surg, 2006, 203:857-864
二、胰体尾肿瘤切除的特殊方法
1 胰体节段切除 (central pancreatectomy)
努力提高胰体尾癌的外科效果
中国医学科学院肿瘤医院 邵永孚
UICC胰腺分区(2002)
胰头
胰体
胰尾
国人胰体尾癌所占的比例
作者 曾宪九 上海消化协作组 沈魁 郑树森 邵永孚 张群华 小计
患者数 342 484 360 321 365 2340 4177
胰头(%) 232(67.9) 265(54.8) 270(75.0) 234(72.9) 260(71.2) 1640(70.1) 2901(69.5)
胰体节段切除
适应症： 胰腺创伤 胰体颈部良性肿瘤 胰颈体部低度恶性肿瘤 体积较小的腺癌？
目的： 避免切除过多的组织器官； 保留更多的胰腺功能
手术过程
A 游离胰腺血管
B 空肠胰腺吻合
胰腺胃吻合
处理胰尾的另 一种方法：胃 胰吻合
胰体节段切除的效果
作者，年代
Allendorf, 2007
Müller， 2006