循证医学-治疗性研究证据的评价和应用-2012-(研)-新
治疗性研究证据的评价与应用、预后研究证据的评价与应用
一、治疗性研究常用的设计方案
随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）： 是采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象随机分配 到试验组和对照组，然后接收相应的试验措施，在一致的 条件或环境下，同步进行研究和观察试验效应，并用客观 的效应指标，测量试验结果，评价试验设计。
选择研究设计方案需遵循的基本原则：设计方案的科学性 和设计方案的可行性。
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二、影响治疗性研究结果的因素和对策
机遇：由概率造成的试验结果与真实值的差异，可导致随 机误差。大小可用统计学方法估计，但没有方向性，在抽 样研究中不可避免。
偏倚：是指由于研究人员、设备或研究方法等因素导致研 究结果系统的偏离真实值，即系统误差，有方向性。可分 为系统偏倚，测量偏倚和混杂偏倚，分别存在于研究的设 计阶段，实施阶段和分析阶段。
各种媒体上提供的医学信息和对疾病的建议有时相互矛盾或 缺乏严格的科学依据，患者缺乏鉴别真伪的能力，医务人员 不得不面临诸多的问题而不堪重负。
3
引言——证据质量良莠不齐
全世界每年有200多万篇有关生物医学的文章发表在2万余 种生物医学杂志上，然而，针对某一专题的医学文献中真正 有用的不足15％。
RCT的缺点是：a.研究费时费力; b.由于其严格的纳入和 排除标准导致研究对象人代表性和外延存在局限；c.适用 范围有限。
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一、治疗性研究常用的设计方案
交叉试验： 2组受试对象接受两种不同的治疗措施，然后相互交换治
疗措施，最后将结果进行比较分析。 在两种治疗措施交换期间，需要有一定的洗脱期。 适用于评价治疗措施，特别是症状或体症反复出现的慢性
临床面临最多的问题是关于疾病治疗的问题，而治疗性研究 证据也是目前数量最多的循证证据。
循证医学疗效评价与应用
循证医学疗效评价与应用随着医疗技术的进步，医学领域的不断扩大，人们对医疗服务的需求也日益增加。
而循证医学作为一种新兴的医学方法，意在寻找具有可靠、可行、有效的证据，为医学服务提供更为科学地依据。
其中，循证医学疗效评价与应用是循证医学的关键环节。
一、什么是循证医学疗效评价循证医学疗效评价是指对医学干预措施进行科学、系统、客观的评价，并分析其可行性和可信度，以确定其是否值得推广使用。
循证医学疗效评价的基础在于随机对照试验(RCT)的临床研究设计，这种设计可以减少干预产生的假象性印象，提高研究结果的可靠性和有效性。
而在循证医学疗效评价中，评价的科学性和准确性至关重要。
评价结果要基于大量、准确的临床试验数据进行统计分析，必须遵守科学研究原则，确保评价结果的客观性和真实性。
二、循证医学疗效评价应用的重要性循证医学疗效评价与应用对于医疗服务的质量提高，有着非常重要的作用。
凭借着严谨的评价方法，循证医学疗效评价可以有效地筛选出不合适的医学措施，并促进科学、合理地运用医学干预措施。
其应用的重要性表现在以下几个方面:1. 促进信息共享和传播。
循证医学通过对临床研究设计和数据分析的恰当运用，可以减少公众和医务人员受到误导的可能性，避免错误的医学干预措施被广泛应用，降低患者和社会的损失。
2. 优化医疗服务的可行性。
循证医学疗效评价能够为医务人员提供最新、最准确的医学干预措施信息，便于医务人员选用更为合适和可行的疗效措施，推动医疗服务水平的提升。
3. 提高研究数据的可比性。
循证医学疗效评价的应用，可以在临床研究设计和数据分析中建立标准化的制度，提高数据的可维护性、可比性和可重复性。
三、如何应用循证医学疗效评价循证医学疗效评价的应用是一个复杂的过程，需要医务人员综合运用各种专业知识和技能，以及细致、严谨的评估方法。
在应用过程中，重要的工作包括：1. 确定需要评估或研究的医学措施。
这个环节应该是确定需要评估的医学措施，包括药物、手术和其他治疗方案等。
11.治疗性研究证据的评价与应用
怎样解决临床问题？ How to solve a clinical problem?
病例
一个75岁的男子，2星期前出院。 他接受了颈动脉内膜切除术，确认为严重的颈动脉狭窄 用药包括metoprolol (美多心安) 50 mg/Bid(HB), aspirin 81 mg/天. 他从互联网上了解到，他汀类药物可预防中风，想知道他应不应该用
第三步评价证据 Appraise Evidence
• 证据的真实性 • 证据的重要性 • 证据的实用性
证据的真实性
1.研究对象是否进行随机化分组？ 2.分配方案是否进行了隐藏？ 3.试验开始时试验组和对照组的基线可比性如何？ 4.研究对象的随访是否完整？随访时间是否足够？ 5.统计分析是否按照最初的分组进行？
特点：
– 按预先随机分配的分组进行分析，无论最终是否接受了原有的治疗措施 – 包括所有研究对象
优点：
– 所回答问题更符合临床实际（回答哪一种治疗策略是最好的）。 – 是真正的随机：
缺点：
– 如果未遵性增加.
– 采用此方法得出结果无显著差异，不能确定是治疗措施无效还是不依从者太多
既往成功例子：
• 冠状动脉旁路手术 • 临床上获得成功而被广泛应用。
例子
实际：
颈外动脉／颈内动脉(EC／IC)旁路手术研究组
• 颞动脉旁路手术的随机对照试验 • EC／IC By pass study group．N Eng l J Med，1985，313：1191
方法:将脑缺血和颈内动脉阻塞患者随机分配至手术组和药物治疗 组。
治疗性证据的分析与评价
单个病例随机对照试验
要点一
总结词
单个病例随机对照试验是一种针对单个患者的临床试验方 法，通过将患者随机分为实验组和对照组，以评估治疗效 果的研究方法。
要点二
详细描述
在单个病例随机对照试验中，研究者将单个患者分配到实 验组或对照组，其中实验组接受药物治疗或手术治疗等干 预措施，而对照组则接受常规治疗或安慰剂等对照措施。 研究的主要目的是比较两组之间的治疗效果差异，以评估 干预措施的有效性和可行性。单个病例随机对照试验具有 较高的临床价值，特别是在罕见病和危重病方面。
在评估治疗性证据时，应综合考虑疗效与风险的关系，选择最优治 疗方案。
持续监测与调整
治疗过程中应持续监测患者的病情变化，及时调整治疗方案，以达到 最佳疗效。
未来研究的展望
拓展研究领域
在现有研究领域的基础上，进一步拓展新的研究方向，以探索更 有效的治疗方法。
提高研究质量
加强研究方法学的改进和创新，提高研究质量，为治疗性证据的评 估提供更为可靠的依据。
对照组设置
试验中应设置合理的对照组，以消除偏倚和混杂因素的影响，确 保研究结果的可靠性。
样本量与随访时间
样本量应足够大，随访时间应足够长，以确保研究结果具有统计 意义和临床意义。
临床实践的建议
结合患者病情
治疗性证据应结合患者的具体病情、个人史、家族史等因素，制定 个性化的治疗方案。
综合评估疗效与风险
治疗性证据的分析与评价
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目 录
• 引言 • 研究方法 • 治疗性证据的分类与评价 • 治疗性证据的质量评价 • 治疗性证据的总结与建议 • 参考文献
01
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5-治疗性研究证据的评价与应用
·特点：
– 所回答的问题：治疗措施本身效力是否更优（在完全 接受该治疗的病人中）
B．实际治疗分析（treatment received analysis）或解释试验 （Explanatory trials）分析
·方法：
– 根据实际病人实际接受的治疗措施进行分析，无论其 原来的分组是什么 – 即：（未完成A治疗或改为B治疗+完成B治疗）与 （完成A治疗+未完成B治疗或改为A治疗）
本研究实际：
·本研究安慰剂组与干扰素组之间病人
– – – – – 性别 年龄 病程 诊断SPMS的平均时间 平均EDSS等
– 都无明显差异（p＞0.05）。
证据重要性评价
二、治疗性研究结果的重要性如何？ 1．治疗效果的大小？ 2．治疗效果的精确度如何？
·有许多方法用于治疗研究结果的评价。
– 治愈率、好转率等
治疗性研究证据 的评价与应用
病
发过1次
案
·52岁，女性，诊断为多发性硬化5年，曾复
·目前，病情尚稳定。但一直担心病情进一步 发展。听说干扰素治疗多发硬化有效。 ·因此，问主管医生：是否她可以用干扰素治 疗
第一步：提出问题
提出可回答的治疗问题： ·干扰素治疗多发硬化症是否有效（减少复发、 缓解症状、延缓多发硬化病变发展）？ ·有哪些副作用？ ·即：干扰素（干扰措施）治疗多发硬化（疾 病）是否比安慰剂（对比因素）能防治该病 的进一步进展（结果事件）？
注意：
·应限于治疗问题 – 避免混淆预后或其他病因、诊断等问题 – 避免提出问题过于笼统 ·不能解决具体病人问题 – 避免提出的问题过于具体、狭窄 ·难获取到资料 ·缩短检索时间，快速找到恰当的答案 ·易于评价和应用
第二步，查寻证据
循证医学——精选推荐
《循证医学》复习题供临床医学本科用一、选择题：第一章绪论（22个）（Ｄ）1.循证医学兴起于：A公元前1世纪B18世纪C19世纪末D20世纪90年代（ABCＤ）2.循证医学的形成和发展对哪些领域产生了巨大的影响？A医学研究B临床实践C医学教育Ｄ卫生事业决策管理（ABCD）3. 循证医学的核心思想是：A临床医生对患者的诊断和治疗应基于当前可得的最佳研究证据B结合自己的临床实践经验和专业知识技能C尊重患者的选择和意愿做出临床诊治决策Ｄ保证患者获得当前最好的治疗效果（ABC）4. 循证医学是哪些因素的有机结合？A最好的研究证据B医生的临床实践经验C患者的意愿D以上都不是（ABC）5.最好的研究证据来源于：A医学基础研究成果B系统评价C高质量的临床随机对照试验D以上都不是（ABC）6.患者的意愿是指为获得最好的医疗服务而恢复健康的：A期望B需求C选择Ｄ妄想（ABC）7.循证医学必须遵循的三原则是：A当前可得最佳临床研究证据是其核心B医师的专业技能和经验为技术保障C患者的利益和需求为最高目标D医疗活动的便利为其运行的基础（ABC）8.循证医学的产生与哪些因素密切相关？A随机对照试验的问世B统计学方法的发展C临床流行病学的产生与应用D疾病谱的不断扩大（D）9.人类医学史上首次进行的规范的RCT（随机对照试验）是：A用橘子、柠檬及其他干预治疗维生素C缺乏病试验B评价放血疗法效果试验C血清治疗白喉试验D链霉素对肺结核治疗效果的研究（ABCD）10.对RCT（随机对照试验）的高度评价有：A可与显微镜的发现相媲美B临床医学发展的里程碑C开创了临床医学研究的新纪元D是循证医学证据的主要来源（ABCD）11.临床医学获得深入发展的路径是：A发展临床流行病学B使直接为病人服务的临床医生经过严格训练C掌握生物医学科学D将流行病学和医学统计学原理和方法应用于诊断和治疗过程中（ABCD）12.临床流行病学的特征是：A所研究的对象是病人群体而不是动物B所关心的是病人群体中临床事件的概率变化C分析临床事件是以一个完整的人体作为统计单位D是宏观研究临床问题的科学（ABC）13.对临床流行病学的多种称谓有：A临床医学的基础科学B临床研究的方法学C临床研究的“建筑学”D以上都不是（ABCD）14. 对循证医学的提出作出卓越贡献的有：A英国著名流行病学家、内科医生Arichie CochraneB英国著名临床医生、循证医学专家Iain ChalmersC加拿大著名内科医生、流行病学家David SackettD美国McMaster大学医学院教授Gordon Henry Guyatt（ABCD）15. Cochrane协作网的主要组成是：A12个Cochrane中心B1个Cochrane工作网、1个用户工作网C51个专业协作组D11个方法学组、1个协作网指导组（ABCD）16.循证医学教育的方式是将循证医学课程开设于：A本科生B研究生C全科医师D毕业后教育（C）17. 循证医学研究包括：A高质量证据的生产B临床实践应用C两者均是D两者均不是（ABCD）18. 制定“随机对照试验报告统一标准”的工作组成员有：A临床试验研究专家B统计学家C流行病学家 D 生物医学杂志编辑（ABCD）19.世界卫生组织实施临床试验统一注册制度的目的是：A透彻了解研究设计和应该采取的研究方法及实施过程B了解研究及其结果的可靠程度C协调重复的临床试验D避免不必要的资源浪费（）20.我国循证医学的发展步伐包括：A派出临床医师到国外学习临床流行病学B在华西医科大学成立中国循证医学中心（中国Cochrane中心）C国际Cochrane协作网批准中国Cochrane中心注册D创办《中国循证医学杂志》（ABCD）21. 循证医学的思想灵魂是：A基于问题的研究B遵循证据的决策C关注实践的后果D后效评价、止于至善（ABCD）22. 循证医学的实践模式是：A提出问题，收寻证据B评价分析，决策实践C后效评价D持续改进，止于至善第二章提出临床问题（10个）（C）23.临床医师实践循证医学的身份是：A研究者B应用者C两者均是D两者均不是（C）24.循证医学在临床实践时，提出问题应以（）为中心？A患者B患者所患疾病存在的重要临床问题C两者均是D两者均不是（ABC）25.临床医师每天与患者面对，应该善于在临床实践中：A观察问题B发现问题C提出问题D思考问题（ABCD）26.提出临床问题应具备的条件有：A救死扶伤的责任感和同情心B丰富的基础医学和临床医学知识C一定的人文科学及社会、心理学知识D扎实的临床基本技能（ABCD）27.在临床医疗实践过程中，问题常来源于哪些情况？A病因、病史和体格检查 B 临床表现和鉴别诊断C诊断性试验和治疗D预后和预防（C）28.临床问题大致都是：A背景问题B前景问题C两者均是D两者均不是（C）29. 背景问题的构建包括：A问题词根加动词B一种疾病或疾病的某一方面C两者均是D两者均不是（ABCD）30.前景问题的构建包括：A诊断与鉴别诊断B干预措施C病因D预后（ABCD）31. 提出临床问题的注意事项有：A抓住主要矛盾，突出关键问题B确定问题的范围C关注患者所关心的问题D为临床科研提出问题（ABCD）32.要提出一个好的临床问题，临床医生需要：A深入临床实践，勤于思考B具备基础扎实的临床专业知识和技能C跟踪本专业研究进展，从患者角度思考D经常与同行讨论交流第三章研究证据的分类、分级和来源（10个）（C）33.临床研究证据按照研究方法分类分为：A原始临床研究证据B二次临床研究证据C两者均是D两者均不是（ABCD）34.临床研究证据按照研究问题分类分为：A病因临床研究证据B诊断临床研究证据C预防及治疗临床研究证据D预后临床研究证据（ABCD）35.临床研究证据按照用户需要分类分为：A系统评价B临床证据手册、临床实践指南C临床决策分析D卫生技术评估、健康教育资料（ABCD）36.临床研究证据按照获得渠道分类分为：A公开发表的临床研究证据B灰色文献C在研的临床研究证据D网上信息（ABCD）37. 原始研究证据主要包括：A随机对照试验、交叉试验B队列研究、横断面调查设计C前后对照研究、病例对照研究D非随机同期对照试验（ABCD）38.其他形式的随机对照试验有：A半随机对照试验B非等量随机对照试验C组群随机对照试验D单个患者的随机对照试验（ABCD）39.队列研究又称为：A前瞻性研究B发生率研究C随访研究D纵向研究（ABC）40.临床医生主要使用的临床研究证据有：A临床实践指南B临床决策分析C临床证据手册D以上都不是（ABCD）41.证据分级须参照的因素有：A论证强度B风险性C费用D计算利弊的平衡点（ABCD）42.目前常用的证据来源有：A数据库B杂志C指南D专著第五章循证医学常用统计方法（5个）（ABCD）43.统计工作和统计研究的全过程分为以下步骤：A设计B收集资料C整理资料D分析资料（C）44.频数分布的重要特征是：A集中趋势B离散趋势C两者均是D两者均不是（ABCD）45.常见的平均数有：A算术平均数B几何均数C中位数D百分位数（ABCD）46.离散趋势的统计学描述有：A极差B四分位数间距C方差、标准差D变异系数（ABCD）47.循证医学常见的“率”有：A发病率B患病率C病死率D治愈率第七章系统评价（3个）（ABCD）48.使用Cochrane系统评价的应用条件有：A干预试验Cochrane系统评价B研究背景C研究目的 D 纳入和排除标准（ABCD）49.按照偏倚的来源可将其分为：A选择性偏倚B实施偏倚C减员偏倚D测量性偏倚（ABCD）50.为避免实施偏倚，须采取“盲法”，施盲的对象可以是：A受试者B实施干预者C结果测量者D统计分析人员第八章病因和不良反应研究证据的评价与应用（6个）（ABC）51.病因包括：A外界客观存在的生物、物理、化学和社会等有害因素B人体本身的不良心理状态C遗传缺陷D以上均不是（ABC）52.病因的致病效应非常复杂，包括：A单一病因引起一种疾病B一种病因引起多种疾病C多个病因综合作用引起一种疾病D没有病因也会发生疾病（ABC）53.致病因素作用于人体而发病，是一个复杂的效应过程：A涉及宿主、致病因素和环境因素B取决与机体内部的各种病理生理和免疫防卫机制C受外界社会及自然环境的影响D以上均不是（ABC）54.评价病因和不良反应研究证据的原则有：A真实性评价B重要性评价C适用性评价D以上均不是（ABCD）55.影响病因和不良反应研究证据真实性评价的因素有：A除暴露的危险因素外，其他重要特征在组间是否可比B测量各组暴露因素和临床结局的方法是否一致C是否随访了所有纳入的研究对象，随访时间是否足够长D研究结果是否符合病因的条件（ABCD）56. 评价病因和不良反应研究证据适用性的因素有：A你的患者与研究对象是否存在较大差异，导致研究结果不能用B你的患者发生疾病（或不良反应）的危险性如何？C你的患者对治疗措施的期望和选择如何？价值观如何？D是否有备选的治疗措施？第九章诊断试验的评价和应用（4个）（ABCD）57.诊断试验的重要性评价的指标有：A特异度B敏感度C似然比D验前概率和验后概率（C）58.用于鉴别诊断的诊断试验特异度达到多少可称为高特异度？A65% B75% C85% D95%（ABCD）59.诊断试验证据真实性的简单标准有：A是否与目标疾病的参考标准独立地进行了盲法比较？B是否纳入适当的研究对象？C研究采用的金标准是否与诊断试验无关？D测量诊断试验的方法在另一组受试对象中也能得到可靠结果？（ABC）60.诊断试验的适用性评价应考虑：A该诊断试验在本地是否能实施、经济上能否承担、准确性如何B根据该诊断试验产生的验前概率是否符合临床估计C由此产生的验后概率是否影响对患者的处治和对患者有利D该诊断试验能否对医院、科室、个人产生经济效益第十章治疗性研究证据的评价与应用（5个）（ABCD）61.治疗要达到的目的有：A治愈或根治疾病B延缓疾病的进程C预防或减少疾病复发和并发症的发生D缓解症状，改善脏器功能，提高患者生活质量（ABCD）62.评价治疗性研究证据的真实性的条件有：A研究对象是否随机分配B是否隐藏了随机分配方案C组间基线是否可比D随访时间是否够长（C）63. 评价治疗性研究证据的重要性的条件有：A治疗措施的效应大小如何？B治疗措施效应值的精确性如何C两者均是D两者均不是（ABCD）64.如何应用评价后的文献结果解决病人的问题？A你的患者是否与研究对象差异较大，导致结果不能应用？B该治疗措施在你的医院能否实施？C你的患者从治疗中获得的利弊如何？D患者对治疗结果和提供的治疗方案的价值观和期望如何？（C）65.治疗性研究中，常见的偏倚有：A沾染B干扰C两者均是D两者均不是第十一章疾病预后的证据评价（6个）（ABC）66.患者预后问题一般都包含哪些因素？A定性的，会有什么样的结果发生B定量的，这些结果发生的可能性有多大C时序的，这些结果大约过多久会发生D定位的，这些结果大约会在什么场所发生（A）67.预后研究最常用的方案是：A队列研究B随机对照试验C纵向研究D病例对照研究（ABC）68.疾病预后的循证步骤有：A提出临床问题B检索研究文献C证据评价D结果报告（ABCD）69.影响预后证据质量的主要偏倚有：A收集偏倚B存活队列偏倚C迁移性偏倚D测量性偏倚（ABCD）70. 影响预后证据质量的其他因素有：A人口学特征B疾病状况C经济、家庭因素D心理及依从性（ABCD）71.影响预后证据的真实性评价的标准有：A证据中样本的代表性B对样本进行完整的随访C结果采用客观指标，判断采用盲法D调整其他因素第十二章临床经济学评价（ABCD）72.临床医生作出决定时需要考虑的问题有：A诊断、治疗措施的有效性B诊断、治疗措施的安全性C病人的生活质量D卫生资源的消耗（ABC）73.成本的类型有：A直接成本B间接成本C隐性成本D无形成本（ABC）74.效果的类型有：A效果B效用C效益D效能（ABCD）75.对待具体的医疗保健措施的不同观点有：A病人及家属希望最大程度得到可能的医疗服务B医疗机构关心服务效果及自身的经济效益C卫生行政部门考虑以有限资源为多数人提供有益的服务D医疗费用支付单位希望医疗费用越少越好二、名词解释：1.Meta分析：Meta分析是一类用以比较和合成针对同一科学问题研究结果的统计学方法，其结论是否有意义，取决与所纳入的研究是否满足一定的条件。
循证医学-循证医学疾病治疗证据的循证评价与应用
公式： Ø 例如，上例经计算的ARR为：
（3）需要治疗的人数 （number needed to treat， NNT）
Ø 与对照组比较，应用治疗措施需要治疗 多少例患者，才可以预防1例不良结局 事件的发生。
Ø O - 结局 （outcome） Ø [T] - 问题类型 / 研究设计类型 （Type of question being asked/Type of
study design）
第二节 最佳治疗证据的
检索与收集
主要内容
Ø 查阅证据的基本方法 Ø 查阅证据时应关注的问题
一、查阅证据的基本方法
Ø RCT应该保证除了研究因素之外，其 它任何治疗包括支持疗法在组间都应一 致，这样才可能排除各种偏倚的影响， 以确保证据的真实性。
二、治疗性证据的重要性评价
只有具备一定的临床价值即重要性， 方可用于临床实践。重要性评价应注重两 个方面： Ø 正面的有效性 Ø 负面的不良反应
（一）治疗性研究证据的效应强度大小
n NNT是由特定时间研究结果所得，因 此，只有在同一时间内检测时，比较才 有效。
（二）关注患者的具体状况
Ø 应用最佳治疗措施是为了使受治疗的患者 获得最佳治疗的效果，但接受相同治疗的 每个患者不一定会产生同样的结果。
Ø 要关注患者的具体状况，且在收集证据 时除了主要的证据结果外，还应注意收 集证据的其他信息。
（三）关注文献的质量
Ø 在研究证据的选择上，以RCT的系统 综述或者meta分析和设计良好的RCT 结果作为主要优质的证据。
一、治疗性研究证据的真实性评价
循证医学疗效评价与应用
循证医学疗效评价与应用循证医学（Evidence Based Medicine，EBM）是指将当前最有力的证据与临床医生的临床经验相结合，从而为病患提供最佳的医学护理。
循证医学疗效评价与应用是指评估医学疗法的安全性和有效性，并将基于循证医学的研究结果应用于临床实践中，以取得最佳的疗效。
首先，明确研究问题是循证医学疗效评价的第一步。
研究问题应该是明确、具体且可操作的，以便能够快速检索到相关的循证医学研究结果。
例如，病患是否应该使用抗生素来治疗感染性疾病是一个常见的研究问题。
第二，检索最好的证据是循证医学疗效评价的重要步骤。
研究人员可以通过在医学数据库中检索相关的文献来获取最新的循证医学研究结果。
例如，PubMed和Cochrane图书馆是常用的医学数据库，可以提供广泛的循证医学研究结果。
第四，进行疗效评价是循证医学疗效评价的核心步骤。
根据评估的研究证据，确定治疗的安全性和有效性。
根据评价结果，可以根据研究证据的强度，提供不同级别证据的建议。
最后，根据循证医学疗效评价的结果采取适当的干预措施，并监测治疗效果。
根据评估的循证医学研究结果，医生可以决定是否应该改变现有的治疗方案，并定期监测患者的疗效和安全性。
循证医学疗效评价与应用对于改善临床实践和提供最佳护理具有重要意义。
通过评估最新的循证医学研究结果，医生可以依据最佳的证据来制定决策，从而减少不必要的干预和提高治疗效果的可预测性。
此外，循证医学疗效评价与应用也有助于推动医学研究的发展，推动临床实践根据最新的研究证据进行更新。
临床问题的分类 治疗性研究证据评价与应用
治疗性研究证据评价与应用刘天舒复旦大学临床流行病/循证医学中心复旦大学附属中山医院肿瘤内科临床问题的分类有关病因研究与病因探索；有关诊断试验研究与诊断试验选择； 有关治疗性研究与疗效评价；有关预后研究与预后估计。
临床疗效评价的主要内容药物治疗，包括多种药物联合的治疗方案；介入治疗(放射、超声、内镜等)；外科手术；康复措施；多种治疗联合的治疗方案(如肿瘤放化疗)；特定形式的治疗单元的评价(冠心病监护病房的作用、特殊护理措施)等。
临床治疗方案设想Â通过对疾病发病机制的基础研究，临床研究和流行病研究，寻找疾病的病因、危险因素和预后因素，进而提出防治的设想。
Â通过医师的临床实践和经验总结，提出可能有效的新疗法。
经验医学逐步走向循证医学循证医学最主要的特征就是任何决策都必须有科学依据，即用大量设计正确、方法严谨的大样本或多中心的临床试验结果来指导临床医生的医疗实践。
什么是科学的验证证明确实有效？证据的力度：第一级最有说服力第一级：来自多个设计良好、随机、双盲（如有可能）、有对照的多中心临床研究的系统性总结报告（meta-analysis,荟萃分析）循证医学最佳证据：大样本随机对照研究和系统综述及临床指南。
Precision (Random error) –各测量结果间受机会影响的变异度的大小。
随机化(Randomization)随机化原则是临床科研中的重要方法之一，目的在于使试验组和对照组中的某些主要的已知和未知因素，能被测量和不能测量的因素在组间达到基本相似，同时避免研究者或受试者主观意愿的干扰(选择性偏倚)。
随机化方法简单随机法(Simple randomization)抛硬币、抽签、掷骰子、随机数字表、计算机随机编码区组随机法(Blocked randomization)保证组间样本例数相等，增加可比性分层随机法(Stratified randomization)影响研究结果的重要因素先分层，再随机对照组设立(Control)治疗的总效应：自然缓解 非特异性反应 特异性效果对照组：除干预措施外，其它条件与试验组一致的一组研究对象，目的是消除非干预措施的影响，有效地评价试验措施的真实效果。
循证医学-循证医学卫生经济学证据的循证评价与应用
循证医学第十六章临床经济学评价证据的循证评价与应用主要内容•临床经济学评价概述•临床经济学评价的基本要素•临床经济学评价的类型•临床经济学评价方案及其流程•临床经济学评价研究证据的评价原则•临床经济学评价研究证据的临床应用一、临床经济学评价概述•卫生经济学（health economics）•是经济学领域的一个分支科学，是一门研究卫生保健中的经济规律及其应用的学科。
•它运用经济学的基本原理和方法研究有限的资源如何向卫生行业分配，以及卫生行业内的资源如何优化配置的学科。
•临床经济学评价（health economics evaluation）•是临床经济学研究的主要内容之一。
•从资源的投放（成本）和效果两个方面，对不同选择方案进行比较分析的方法。
它的基本内容是确认、衡量、比较待评价候选方案的成本和收获。
二、临床经济学评价的基本要素有2类基本要素：）成本（cost）直接成本指直接提供卫生医疗服务过程中所花费的成本。
包括：•直接医疗成本：•指卫生服务过程中用于治疗、预防、保健的成本。
如住院费、药费、诊疗费。
•直接非医疗成本：•指患者因病就诊或住院所花费的非医疗服务的成本，如患者的伙食、交通、住宿、家庭看护。
直接非医疗成本因条件差异大，难以准确计算。
间接成本•又称生产力成本，是指因疾病、伤残或死亡所导致的患者和其家庭的劳动时间及生产率的损失。
如因病损失的工资。
隐性成本•指因疾病或实施预防、诊断等医疗服务所引起的疼痛、忧虑、紧张等给患者和家属带来生理上和精神上的痛苦、不适和对生存质量的影响。
这部分成本是难以估计的成本。
）健康产出效果•指因为疾病防治所带来的的各种卫生方面的直接结果指标的变化，如发病率或死亡率的降低、治愈率的提高以及人群期望寿命的延长。
•效果指标可分为中间指标和终点指标两大类。
前者如血压、血糖，后者如心肌梗死、死亡。
应尽量采用终点指标。
效益是用货币单位对健康产出的量化测量。
分为：•直接效益•指实行某项卫生计划方案之后所节省的卫生资源。
治疗性研究证据的评价与应用
– Clinical evidence：
– Cochrane Library：
– Medline：
查询证据的步骤
• 选择数据库（optimal source)：
– 最佳信息数据库决定于临床问题、时间和可获得性
• 制定检索策略(search strategy)：
– PICO和问题的类型
2002;360:7-22
第三步评价证据
Appraise Evidence
• 证据的真实性
• 证据的重要性
• 证据的实用性
证据的真实性
1.研究对象是否进行随机化分组？
2.分配方案是否进行了隐藏？
3.试验开始时试验组和对照组的基线可比性如何？
4.研究对象的随访是否完整？随访时间是否足够？
– 抗生素对感染性疾病的痊愈率
– 手术根治早期肿瘤
– 基因治疗
3. 预防复发或并发症。
–
急性心梗，试验目标是预防再梗死及并发症（心衰、严重心律失常）
，以降低病死率和提高生存质量。
4. 缓减症状、维持功能，改善生存质量。
–
–
脑血管疾病致残的康复治疗
类风湿疾病控制疼痛，阻止畸形
治疗性研究证据的分级
推荐级别 证据分级
特点：
– 是理想状态下（病人完全接受所给治疗），治疗措施本身效力。
缺点：
– 因不依从者往往是预后较差者
– 故结果中剔除了不依从者，可能夸大治疗措施的效果。
效力分析方法计算的2年病死率
B.实际治疗分析(treatment received analysis)
方法：
– 根据实际病人实际接受的治疗措施进行分析
5.统计分析是否按照最初的分组进行？
【循证医学】治疗性研究证据的评价与应用PPT课件
4 .干预措施和对照措施的具体内容是否明确可行， 不同组间接受的其他处理是否一致？
1）对照组的设置 2）干预措施和对照措施的可行性---要求对措施的内容和方法作尽可能详细的描述，如有关药物 治疗的剂型、剂量、给药途径、疗程。另外，是否采用了相 关的其它配套治疗。
5. 是否采用盲法
盲法是指研究对象、研究者或资料分析者是否知道患者接受的是 治疗措施还是对照措施；
ARR=CER-EER （2）RRR：相对危险降低率(relative risk reduction)
RRR=(CER-EER)/CER 可用百分率表示 （3） NNT=1/ARR (防治一例不良事件需治疗的病例数)
同样方法可以计算有关药物不良事件出现的大小，即 NNH。
NNH（The number needed to harm one more patients from the therapy）：表示治疗多少病例中发生一例药物不良 事件。NNH=1/ARR
2. 研究对象是否真正随机分配？分配方案是否隐藏？
1）患者是否真正随机分配是决定防治性研究科学性最关键的问 题 采取随机化分配治疗方案，主要控制可能的混杂因素， 保 证试验组与对照组的可比性
2）分配方案隐藏（allocation concealment）即研究者只按随 机方法产生的分配序列号纳入患者 ，研究对象和执行者均不 能预先知道分配方案。 常用方法：随机数字表，产生随机数字的软件，使用编号 的容器，中央处理系统，不透光的序列编号信封等。
随机对照试验Jadad评分量表
质量标准 1.随机序列的产生 1.1恰当：计算机产生的随机数字或类似方法 1.2不清楚：随机试验但未描述随机分配的方法 1.3不恰当：采用交替分配的方法如单双号 2.随机化隐藏 2.1 恰当：序列编号一致的容器、现场计算机控制、密封不透光的信封 或其他使临床医生和受试者无法预知分配序列的方法 2.2 不清楚：只表明使用随机数字表或其他随机分配方案 2.3 不恰当：病例号、交替分配、日期、开放式随机号码表、系列编码 信封以及任何不能防止分组的可预测性的措施 2.4 未使用 3.盲法 3.1 恰当：采用了完全一致的安慰剂片或类似方法 3.2 不清楚：试验陈述为盲法，但未描述方法 3.3 不恰当：未采用双盲或盲法不恰当 4.撤出与退出 4.1 描述了撤出或退出的数目和理由
循证医学证据的评价
一、概述
Ø 证据是循证医学的基础与核心 Ø 证据质量决定循证医学决策的正确性和科学性 Ø 证据应具有真实性、临床重要性、适用性
二、证据来源
1.来自目前已有的证据资源库
现有证据资源库包括各种电子数据库、出版的书籍、 公开发表的期刊、网站、会议文献等，可以通过计算机或 手工检索的方法，获取所需证据。
其他偏倚 其他偏倚来源
评价内容
详细描述了产生随机分配序列的方法，以便评估组间可比性 详细描述了隐藏随机分配序列的方法， 以便判断干预措施分配 情况是否能预知
详细描述了对研究者和受试者实施盲法的方法，以防其知晓受 试者的干预措施。提供了判断盲法是否有效的信息
详细描述了对研究结果评价者实施盲法的方法，以防其知晓受 试者的干预措施。提供了判断盲法是否有效的信息
访/退出的原因，以便系统评价者行相关的处理 AMSTAR量表评价条目
结果表达
6）描述了任何为保证质量而进行的评估（如对主要结局指标的检测/再检测）；
系统综述和RCT研究发现，雌激素短时期应用（3-6个月）与安慰剂相比，可改善血管收缩症状、泌尿生殖器症状、精神症状及生活质
量。
研究结论 循证医学证据是开展循证医学实践的基础与核心，证据质量的高低直接影响循证决策的科学性和正确性。
四、证据的评价 临床研究证据的来源、证据评价的基本内
是否评价和报道了纳入研究的科学性？
8）描述了如何评价和（或）控制混杂因素的措施；
8）描述了如何评价和（或）控制混杂因素的措施；
临床研究证据的来源、证据评价的基本内
研究目的 例：某医生欲了解目前关于激素类药物治疗绝经期综合征的效果如何？是否有合适的药物可以治疗、治疗效果是否肯定？
完整地报告了每个主要结局指标的数据，包括失访及退出的， 是否明确报道了失访及退出，每组人数(与随机入组的总人数相 比)，失访/退出的原因，以便系统评价者行相关的处理
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脱落标准（fall off criteria） 本文未作交待
所有填写了知情同意书并筛选合格进入随机化 试验的受试者，无论何时何因退出，只要没有完成 方案所规定的观察项目，均为脱落病例，未满一个 疗程症状消失自行停药者，不作为脱落病例。
样本含量（sample size） 入组病例共244 例，呼吸道感染122 例。泌尿道感染122例，共 淘汰病例4例，试验组3例，对照组1例，其中因药物过敏反应退 出者2例，因年龄不符合要求退出为2例。完成病例240例，其中: 试验组119例，对照组121例。
治疗性研究证据的评价与应用
南昌大学公共卫生学院
黄 鹏
INDIVIDUAL STUDIES
Read the article and decide: Are the results of this therapy article valid? Are the valid results of this therapy study important? Can we apply this valid, important evidence about this therapy in caring for our patient?
6.主要结果的测量指标（main outcome）：根据干预措施拟达到 的主要目的及主要效果所设计测量指标（中间的或终末的等）
临床观察：症状、体征、不良反应。 实验室及辅助检查：血常规、尿常规、肝肾功能试验（ALT、 AST、ALP、TbiL、DbiL、BUN、Cr、Glu）、心电图检查。 细菌学检查：细菌培养；用纸片法，做头孢噻利、头孢吡肟、左 氧氟沙星、亚安培南、阿米卡星、阿莫西林6种药物的药物敏感 试验；统一进行以上6种药物MIC测定。 临床疗效：根据痊愈和显效病例计算其有效率。 细菌学疗效：按病原菌清除、部分清除、替换、再感染和未清除 进行5级评定。 药物不良反应评价：统计药物不良反应和不良事件的发生率。
随机化隐藏即研究者只按随机化设计的顺序号纳入患者 ，执行者不知 道患者将接受何种治疗
多中心区组随机化示例（5家医院，240个病人）
（2）研究对象随访时间是否足够长？ 所有纳入的研究对象是否均进行了随访？ 研究对象随访是否完整，对于决定结果评定的可靠性十分重要
随访时间应该根据不同疾病有足够的长度 失访的定义 指在试验某一时间点上，需要测定患者结果时，却不能找到该患者。 失访对结果评定的影响 (失访率超过20％，研究的结果不可信) 失访病例在10％—20％之间，可试行将观察组丢失的病例数计入无效， 而对照组丢失的病例数作为有效，重新作统计学处理并计算其差异， 如仍具有临床和统计学意义，则结果仍有真实性及应用价值
是否采用盲法
（4）是否采用盲法 盲法是指患者、医师或研究者不知道患者接受的是治 疗措施还是对照措施； 对于结果变量是主观评价的指标时尤为重要。
对于结果变量是客观性指标时，不采用盲法可能会影响对照组 的依从性。
需考虑伦理问题。
除试验方案不同外,各组患者接受的其他治疗方法是否相同
（5）除干预措施外，两组治疗的一致性对研究结果的真实性有很大影响
（6）除试验方案不同外,各组患者接受的其他治疗方法是否相同
沾染(contamination)
当对照组额外接受了治疗组措施或其他有利的治疗，结果人为地夸大了对 照组的疗效。 例：在观察应用小剂量阿司匹林预防暂时性脑缺血发作及脑卒中的研究中， 可能因对照组成员多次应用阿司匹林治疗感冒而出现沾染。
（7）组间基线是否可比
细菌学疗效比较：
两组细菌培养阳性率分别为52.10%和51.24%，治疗后细菌清除 率分别为100%和98.31%，两组细菌培养阳性率、清除率比较在 统计学上无显著差异（P>0.05）。（E:Eradication-病原菌清除； P:Persistence-部分清除； C:Colonization-替换； R:Reinfection再感染）
7.主要统计方法（main bio-statistic methods） 计量资料用t检验测出P值；计数资料用卡方检验计算χ2值；部分 资料根据需要，用精确概率法求出P值。 8.主要的研究结果（main research results），包括基线情况、临 床疗效及不良反应等结果的比较。 一般资料：试验组119例，对照组121例。2组的病例数、年龄、 性别、身高、体重、病情严重程度、用药天数等基本情况差异无 统计学意义( P> 0.05)，具有良好可比性。
基线情况：包括各种临床特征和预后因素如性别、年龄、体重指数、 基础疾病等一般资料和疾病的病因诊断、功能诊断等
基线情况不一致，说明治疗前两组可比性差，可能对结论有影响。
一般通过严格的随机化分组可保证两组的可比性。
2.Are the valid results of this randomized trial important?
（1）研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案? 患者是否真正随机分配是决定防治性研究科学性最关键的问题
是否设立对照组 “对照组”，指设立条件相同、诊断一致的一组对象，除不接受被研
究的某项疗法外，其他方面都应与试验组相同
是否采取随机化分配治疗方案 保证试验组与对照组的可比性
是否实现随机分配的隐藏
阴性结果试验
研究结果没有统计学上的意义,也就是说治疗组与对照组相比并不能 降低不良事件的发生率或者疗效相当。
假阴性结果
实际上治疗措施是有效的，但由于样本量不够，使其与对照组之间 的差异在统计学上显示不出来
3.Can we apply this valid, important evidence about therapy in caring for our patient?
干扰(co-intervention)
当治疗组额外接受了有利的治疗，结果人为地夸大了该治疗措施的有效性
例1：在考核促肝细胞生长素对重症肝炎的治疗中，与对照组相比，治疗
组得到较多的血制品从而影响了疗效的真实性。 例2：在非盲法对照试验中有意无意地对试验组患者加强指导、咨询、
帮助，导致增加了直接影响最终结局的结果。
4.研究对象（research subjects） 诊断标准 本文未作交待
纳入标准（including criteria） 为住院患者及依从性较好的门诊患者；疾病诊断以全国高等医学院校统 编教材《内科学》第6版为标准。年龄18～65岁，性别不限；根据临床 症状、体征和实验室检查，确诊为急性细菌性感染，且感染程度以中、 重度感染为主；于试验前72h内未接受抗生素治疗或抗生素治疗无效且 细菌培养仍阳性的患者，且单独接受该药治疗者；80%以上病例有细菌 学诊断证实。所有受试者均为经充分告知并签署知情同意书。 排除标准（excluding criteria） 对青霉素、头孢菌素类药物过敏者；患有明显肝脏疾病,或肝功能检查异 常(ALT、AST超过正常值的115倍)；有肾功能不全(肌酐≥2 mg.dL-1 或≥177μmol.L -1 )；心功能3级以上、血液系统疾病者；中枢神经系 统疾病,癫痫者;精神状态不能很好合作者；危重感染不宜单独用药者； 妊娠期和哺乳期妇女；晚期肿瘤患者；对本品或对照药耐药的致病菌感 染者；3个月内参加过其他任何药物试验。
（3）是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析
意向性分析(intention-to-treat，ITT分析)
是在最后资料分析中包括所有纳入随机分配的患者，不管是否最终 接受分配给他的治疗。 • 可防止预后较差的患者在最后分析中被排除出去。 • 保留随机化分配的优点。 •导致假阴性结果的可能性增加. 完成治疗分析(per protocal，PP分析) 确定进入最终资料分析的病例只限定于那些完全遵循医嘱的对象。 • 分析时剔除了失访者的资料 • 可能会过高地估计治疗结果 失访者越少，PP与ITT的结果越接近，结果越可信。
5.干预措施（intervention）：如试验组与对照组的干预措施（或 药物），施行方法、制剂、疗程……
给药剂量两组分别为：注射用硫酸头孢噻利和注射用头孢他啶， 均以1g稀释于5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液100mL中，静脉 滴注或2g稀释于5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液250mL中静脉 滴注。一般感染每日2g，重度感染可增至每日4g，均分2次静脉 滴注，1h以上滴注完毕不得使用注射用水溶解。疗程均为7～14 天，最短疗程不少于5天。
注射用硫酸头孢噻利
原文剖析
1.研究目的（objective）及背景（background） 目的：评价硫酸头孢噻利(第4代头孢类抗生素)治疗临床常见致 病菌引起的呼吸、泌尿系统细菌感染性疾病的疗效和安全性。 背景：硫酸头孢噻利(第4代头孢类抗生素) 是由日本Fujisawa公 司于1998年开发上市的新型第4代注射用头孢菌素，为细胞壁合 成抑制剂。对革兰阳、阴性致病菌包括金葡菌和绿脓杆菌具有很 好的疗效。临床上主要用于治疗各种敏感菌所引起的呼吸道、泌 尿道、胆道、腹腔及皮肤软组织感染。 2.研究设计（design）方案（随机、对照、盲法……） 用多中心、区组随机化、单盲对照试验方法。 3.研究场所（setting） 本文未作交待。
4.研究对象（research subjects）
剔除标准（reject criteria） 未达到预定疗程且未痊愈者；因不良反应停药者；患者要求停药 者；入组后细菌培养耐药，且临床疗效不佳者；用药不足72 h因 故中断治疗而无法评价疗效者；因不良反应而中断治疗者，只统 计药物不良反应发生率；依从性差，不能按要求用药者；合用其 他抗菌药物者。
What is the magnitude of the treatment effect? 效应有多大？ How precise is the estimate of the treatment effect? 效应有多精确？