循证医学证据评价的基本原则和方法

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循证医学-循证医学疾病治疗证据的循证评价与应用

公式： n 例如，上例经计算的ARR为：
Ø 意义： n NNT在一定程度上反映了治疗措施的
作用和效果。某疗法的NNT越小，说明治疗效果越好，临床价值就大。 n NNT是点估计值，在临床决策时，最好同时计算NNT的95％可信区间。
n NNT不宜进行不同疾病间比较，尤其效应结果不同时。
n 在应用时也要考虑基线的可比性。
（二）关注患者的具体状况
Ø 应用最佳治疗措施是为了使受治疗的患者获得最佳治疗的效果，但接受相同治疗的每个患者不一定会产生同样的结果。
Ø 要关注患者的具体状况，且在收集证据时除了主要的证据结果外，还应注意收集证据的其他信息。
（三）关注文献的质量
Ø 在研究证据的选择上，以RCT的系统综述或者meta分析和设计良好的RCT 结果作为主要优质的证据。
n 英国循证医学杂志（JEBM）发表的有关附有专家点评的原始治疗文献的详细摘要（Synopses）
n 它们对治疗性证据进行了严格的质量评价，并根据不同的应用价值向临床医生作循证医学治疗实践的推荐。尽管是单个研究的证据，却有重要的参考价值。是临床医生在有限的时间内寻求最佳证据的有利途径。
n NNT是由特定时间研究结果所得，因此，只有在同一时间内检测时，比较才有效。
（2）如果是对难治的且预后很差的疾病所作的非随机对照试验，其结果（证据）显示佳，经分析而不像假阳性的证据者，则当属可信。
（3）有些疾病本身发病率很低，不可能搞临床随机对照试验，其证据只可能源于临床系列报导或病例报导。
（二）所有纳入的研究对象是否随访完整？研究对象随访时间是否足够？
Ø 随机分组后任何观察病例的丢失，都会直接影响最后的结果和证据的真实性。
率的比值。表示某事件发生率下降的相对水平。

循证医学：预后证据的循证评价

2.预后研究证据评价的意义
① 了解某种疾病的发展趋势和后果危害性，帮助临床医生作出科学的治疗决策
② 研究影响疾病预后的各种因素，通过改变预后因素改变预后，有助于改善并干预疾病的结局
③ 通过预后研究正确评价治疗措施的效果
3. 预后研究的常用指标
① 疾病预后研究常用方法：最佳设计方案是队列研究
Cohort study
I:手术治疗: operable C:中老年患者: old patients O:复发时间，生存期:survival
2. 证据的检索
临床循证时数据资源的选择原则
➢ 据单位订阅情况，依次选择 Summaries、Synoposes、Sytheses 和Studies
➢ 一旦在某一步解决问题，无需继续搜索下一级别的数据库
的疾病
➢ 生存率(中位生存时间，生存曲线等）: 适用于病程长、病情重、致死性强的疾病的远期疗效观察
应用预后指标的注意问题
首先要根据疾病的特点选认标准的指标
要特别注意率所反应的信息
内容
一、概述 1. 相关概念 2. 预后研究证据评价的意义 3. 评价疾病预后的指标二、预后性研究证据的循证步骤 1. 问题的提出（PICO式问题） 2. 证据的检索 3. 证据的评价 4. 证据的应用
二、预后性研究证据的循证步骤
1. 问题的提出（PICO式问题） 2. 证据的检索 3. 证据的评价 4. 证据的应用
38岁年轻男性患者，按照TNM分期T3N1M0，属 ⅢB期，并没有合并其他全身疾病
1.问题的提出（PICO式问题）
P:结肠腺癌年轻患者:Young patients with colon cancer
某种原因未能观察得到患者的明确结局（即终点事件），故不知道该患者的确切生存时间，它提供的生存时间信息不完全，包括失访、死于其他疾病、观察到截止日尚存活）】

循证医学——精选推荐

循证一、循证医学实践的基本步骤：1、提出明确的临床问题；2、系统检索相关文献，全面收集资料；3、严格评价，找出最佳证据；4、应用最佳证据，指导临床实践；5、后效评价循证实践和结果。

二、问题的种类：1、背景问题；2、前景问题（关于处理、治疗病人的专门知识问题，也涉及与治疗相关的病人的生物、心理及社会因素等）三、问题的构建：1、背景问题：（1）问题词根+动词；（2）一种疾病或疾病的某个方面2、前景问题：PICO原则：（1）患者问题（patient或problem,P）:包括病人的诊断及分类；（2）干预措施（intervention,I）:包括一中暴露因素、一种诊断试验、一种预后因素、一种治疗方法等；（3）对比措施（comparison，C）：与拟研究的干预措施进行对比的措施，必要时应用；（4）结局指标（outcome，O）。

四、证据分类表2 临床研究证据的分类原始研究的两种基本研究设计类型表3分析、总结所得出的综合性结论，是对多个原始研究证据再加工后得到的证据。

主要包括：1、系统评价2、临床实践指南3、临床决策分析4、临床证据手册5、卫生技术评估6、实践参数第五章分类资料的指标：1、RR（相对危险度）是试验与对照组发生比率之比，可反应试验因素有无作用及作用大小。

临床科研用途：病因、防治、预后研究2、OR（比值比、比数比、优势比）是RR的估计值，某事件发生率越小，其估计值越好临床科研用途：病因、防治、预后研究3、ARR（绝对危险度降低率）试验组与对照组某病的发生率减少的绝对量临床科研用途：病因、防治、预后研究4、NNT（多减少1例不利结果需要治疗的患者数）NNT越小，说明治疗对患者更有利临床科研用途：主要用于防治性研究5、RRR（相对危险度降低率）反映试验组与对照组某病发生率减少的相对量。

临床科研用途：病因、防治、预后研究、科研用途第六章一、病因和不良反应研究证据真实性的评价原则1、研究的两组间除暴露因素/干预因素不同，其他重要特征在组间是否可比？2、暴露组与非暴露组对于暴露因素/干预措施的确定和临床结局的测量方法是否一致（是否客观或采用了盲法）？3、随访时间是否足够长，是否随访了所有纳入的研究对象？4、研究结果是否符合病因的条件？（1）因果时相关系是否明确？（2）是否存在剂量-效应关系？（3）暴露因素/干预措施的消长是否与不良反应的消长一致？（4）不同研究结果是否一致？（5）暴露因素/干预措施与不良反应的关系是否符合生物学规律？二、不良反应研究证据重要性的评价原则1、暴露因素/干预措施与不良反应之间的关联强度如何？2、多发生1例不良反应所需要治疗的患者数（NNH）。

循证医学和基本原则

33
循证医学的提出与发展
1948年第一篇临床对照试验结果在英国发表。 1972年Cochrane：应用随机对照试验(RCT)的证据之所
以重要，是它比任何证据更为可靠。 1976年Glass：Meta-analysis (MA，汇总分析，荟萃分
析)。 1987年Cochrane：RCT系统评价 (systemic review, SR)。 1992年Sackett: 正式提出循证医学的概念。
回应：英国卫生部与WHO联手，以产科为试
点，开始收集和总结。
13
随机对照试验（Randomized Controlled Trial，
RCT）：也称对照临床试验（controlled clinical trial CCT），即将研究对象按随机化的方法分为试验组与对照组，然后，试验组给予治疗措施，对照组不给予该治疗措施，而给予安慰剂（placebo），前瞻性观察两组转归结局的差别。
循证医学的核心思想：在医疗决策中必须将 1）最佳临床证据、2）个人经验、3）患者的实际状况和意愿三者完美结合起来。
4
Part One : Introduction of EBM Part Two : Basic Concepts Part Three: Literature Retrieval of EBM Part Four: Systematic Review and Meta- analysis
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循证医学国外应用简况
2 临床实践
丹麦根据CSR结果取消了对孕妇进行常规超声波检查的规定，节约了大量人力、物力和财力。
印度利用CSR建立了防治失明的国家项目评价标准。
加拿大根据CSR结果修订了原定降低中风治疗费用，裁减医护人员的计划。

循证总结

一、绪论1、循证医学概念：循证医学是指遵循现有最好的证据实施医疗卫生决策，分析与评价其效果，以提供最佳医疗卫生服务。

2、构成循证医学医学要素（或基础条件）：临床流行病学方法学基础，最佳研究成果，素质良好的临床医生，患者的参与。

3、循证医学实践过程：提出问题，查寻证据，评价证据，应用证据，后效评价，总结与举例。

二、证据评价1、证据评价的基本要素：（1）真实性（2）重要性（3）适用性2、临床研究证据评价：步骤：初筛：临床研究证据的真实性和相关性确定类型依据类型评价真实性和相关性临床流行病学评价：不同的临床问题需不同的研究设计DME：设计临床资料的测量评价测量临床研究结果的评价评价不同临床问题3、评价临床证据基本内容：研究设计，研究对象，证据测量，结果分析，质量控制，结果表达，卫生经济三、临床决策分析1.决策（decision）是指为实现预定目标，在现有条件（环境）下，从若干可选方案中选择最佳方案的过程。

2.决策分析(decision analysis)：充分利用收集到的信息或证据，通过建立数学模型，将各备选方案的利弊和不确定性有机的整合在一起加以比较，定量的确定优劣，以实现科学决策。

3.决策的基本框架：有一个明确具体的目标(objective)，有两个及以上可选方案(project)，由谁做出决策即决策者（decision maker）,现有条件或环境(condition)4.决策的基本特征：是基于已知进行的理论推断，而非真实的实验研究受决策者的影响，在临床决策中，诊治方案的好坏应取得患者的认同，患者是最重要的决策者受现有条件或环境的影响5.决策的类型：确定型决策，不确定型决策，风险型决策6.决策分析的基本方法：对现有信息的充分收集和认识是基础以运筹学和概率论为基本理论建立数学模型是核心相关计算机软件应用是手段效果评价、卫生经济学评价是重要内容7.决策分析的基本步骤提出问题，建立模型，最优化，解的分析，决策8.效用：是决策者对具体事物的主观价值判断，它是决策者对当前处境的体会、对未来的预期、对风险所报态度以及个人性格特征等多种心理因素的综合反映。

循证医学复习重点

循证医学第一章1.循证医学(Evidence-Based Medicine, EBM)就是指所有医疗卫生得决策都应当依据当前最佳得、可获得得研究证据。

P12.学习与实践循证医学对临床医务工作者提出得要求,具体体现在三个方面:①临床医生通过多年得临床实践熟悉并掌握临床专业技能,提高对疾病得判断能力并通过实践积累诊疗经验;②现代得临床医生应掌握如何鉴定与评估临床研究技能。

毕竟个人得临床经验往往就是有限得,且不够全面;③临床医生应从患者得实际需求出发,结合具体患者得情况恰当地应用现有得研究证据,采用利大于弊得治疗措施。

P23.EBM得研究主要包括两个方面:①证据产出得研究;②传播与使用证据。

同时,这两方面得研究又有赖于方法学得研究。

P34.中医药学属于传统医学范畴,在西方国家被称之为补充与替代医学(plementary and alternative medicine, CAM)。

P55.(熟悉了解)循证医学方法在中医药应用得现状 P5:1传统得临床评价多为经验总结,缺乏严格设计得前瞻性对照试验研究,使得好得治疗方法得不到广泛得推广应用。

2、询证医学在中医理论得指导下对中医辩证与治疗在临床得应用加以验证,以确证其有效性与安全性。

6.实践循证医学得中医药可能面对得挑战包括:①中医师与研究人员得观念更新与转变,能够接受新得科学评价方法;②其次,需要对中医药从业人员与临床研究人员进行方法学得培训与教育;③培养循证实践得技能(提出正确得问题、查找文献与鉴定研究得能力、严格评价得技能、研究综合得能力、解释与使用证据得能力);④此外,需要对现有研究方法学进行改进或创新,确定中医药临床研究得优先领域。

P7第二章1.描述性研究(descriptive study):就是利用已有得或专门调查得资料,按不同地区、时间或人群特征分类,将健康人群或患病人群得分布情况真实地展现出来得一类研究方法。

P102.现况研究(survey):指通过普查或抽样调查等方法收集特定时点或时期内、特定范围人群中得有关变量(因素)、疾病或健康状况得资料,以描述目前疾病或健康状况得分布及某因素与疾病或健康得关联。

循证医学复习重点

循证医学第一章1.循证医学（Evidence-Based Medicine, EBM）是指所有医疗卫生的决策都应当依据当前最佳的、可获得的研究证据。

P12.学习和实践循证医学对临床医务工作者提出的要求，具体体现在三个方面：①临床医生通过多年的临床实践熟悉并掌握临床专业技能，提高对疾病的判断能力并通过实践积累诊疗经验；②现代的临床医生应掌握如何鉴定和评估临床研究技能。

毕竟个人的临床经验往往是有限的，且不够全面；③临床医生应从患者的实际需求出发，结合具体患者的情况恰当地应用现有的研究证据，采用利大于弊的治疗措施。

P23.EBM的研究主要包括两个方面：①证据产出的研究；②传播和使用证据。

同时，这两方面的研究又有赖于方法学的研究。

P34.中医药学属于传统医学范畴，在西方国家被称之为补充与替代医学（complementary and alternative medicine, CAM）。

P55.（熟悉了解）循证医学方法在中医药应用的现状 P5：1传统的临床评价多为经验总结，缺乏严格设计的前瞻性对照试验研究，使得好的治疗方法得不到广泛的推广应用。

2.询证医学在中医理论的指导下对中医辩证和治疗在临床的应用加以验证，以确证其有效性和安全性。

6.实践循证医学的中医药可能面对的挑战包括：①中医师和研究人员的观念更新和转变，能够接受新的科学评价方法；②其次，需要对中医药从业人员和临床研究人员进行方法学的培训与教育；③培养循证实践的技能（提出正确的问题、查找文献与鉴定研究的能力、严格评价的技能、研究综合的能力、解释与使用证据的能力）；④此外，需要对现有研究方法学进行改进或创新，确定中医药临床研究的优先领域。

P7第二章1.描述性研究（descriptive study）：是利用已有的或专门调查的资料，按不同地区、时间或人群特征分类，将健康人群或患病人群的分布情况真实地展现出来的一类研究方法。

P102.现况研究（survey）：指通过普查或抽样调查等方法收集特定时点或时期内、特定范围人群中的有关变量（因素）、疾病或健康状况的资料，以描述目前疾病或健康状况的分布及某因素与疾病或健康的关联。

循证医学-循证医学证据评价的基本原则与方法

• （三）适用性 • 定义: • 证据地适用性（applicability）即
外部真实性（external validity）,是指研究结果在目地群以及日常临床实践能够重复再现地程度,或者研究过程及其预后与临床实践日常模式间地相似程度。
– 影响因素:
– 研究群与其它群地特征差异,研究对象类型以及社会环境与经济等因素,增加研究对象地代表性可以适当提高外部真实性。
– 评价要点:
– 着重关注证据所涉及研究对象地代表性及其与拟应用对象在口社会学特征与临床特征上地相似性,拟应用对象所处环境是否与产生证据地环境相匹配,包括力,技术与设备条件等方面。
第三节证据评价地具体内容与
基本步骤
一,证据评价地具体内容
• （一）研究目地 • （二）研究设计 • （三）研究对象 • （四）观察或测量
强度 – 1992年AHCPR证据分级及推荐强度 – 1996年NEEBGDP证据分级
• 2001年SIGN证据分级与推荐强度 • 2001年牛津证据分级与推荐强度 • 2001年美纽约州立大学医学心提出地证
据金字塔 • 2004年GRADE证据分级与推荐强度等
• （二）牛津证据分级及推荐强度
•
• ③若该研究证据是真实可靠地,是否有可能改变现有地医疗实践方式。
• （三）确定研究证据地类型 • 表4-2 研究内容与研究设计类型（方案）
• （四）合理选择评价工具 • 1.原始研究地评价工具 • 随机对照试验地报告质量评价工具有
CONSORT（Consolidated Standards of Reporting Trials,CONSORT）;
循证医学
第四章证据评价地基本
原则与方法

(循证医学课件)第4章证据评价的基本原则与方法

➢所选择的研究设计方案是否优于以往相类似或相同问题的研究设计。
（三）研究对象
➢目标人群定义是否明确； ➢研究对象有无公认的或金诊断标准以及恰当的
纳入标准与排除标准； ➢样本的代表性如何； ➢样本量是否足够； ➢研究对象分组是否保证了组间均衡可比。
（四）观察或测量
➢研究变量有无明确的定义； ➢是否采用客观指标； ➢变量的测量方法是否恰当； ➢结局变量是否明确、有无准确定义，是中间性
➢二次研究证据是指——
在全面收集针对某一问题的所有原始研究证据的基础上，应用科学的标准，经严格评价、整合处理、分析总结而形成的研究报告。
它是对原始研究证据进行二次加工后得到的更高层次的研究证据。
但其质量取决于原始研究证据的水平。
➢常见的研究方法有系统评价、临床实践指南、临床证据手册、卫生技术评估等。
➢即Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级和Ⅴ级
☻此外，还有grade证据分级标准，参见本书其他章节。
§2 证据评价的意义与基本要素
一、证据评价的意义
☻可从来源众多、良莠不齐的海量研究证据中查阅到所需要的信息，从而改进医生的临床诊疗决策，提高医疗质量；
☻可为卫生行政部门决策者制定政策提供真实、可靠的依据；
➢ 评价研究证据时务必实事求是，本着科学精神善于发现其优点、使用其有利的部分，
➢ 同时客观估价其缺陷，以利于临床循证医学实践中取舍。
（六）正确认识阴性结果
➢ 研究者都希望获得肯定的、有效的阳性结果。
阳性结果文章比阴性结果文章容易发表，有较多机会发表高影响因子期刊，有更高引用率。
➢ 否定一项无效甚至有害的干预措施，其贡献不亚于肯定一项确实有效的干预措施，
☻重点关注证据所涉及临床问题是否明确具体、所

(完整)循证医学每章重点

循证医学第一章概论EBM--—概念：有意识地、明确地、审慎地利用当前的最佳证据制定关于个体病人的诊治方案。

实施循证医学意味着要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见。

EBM实践就是通过系统研究,将个人的经验与能获得最佳外部证据融为一体。

EBM强调，任何医疗决策的确定都要基于临床科研所取得的最佳证据，即临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策都应根据现有的最佳证据来进行。

EBM--—医学实践的步骤（五步曲）确定临床实践中的问题检索有关医学文献严格评价文献应用最佳证据，指导临床决策评估1—4项的效果和效率，不断改进EBM证据的分级级别I：研究结论来自对所有设计良好的RCT的Meta分析及大样本多中心临床试验。

级别Ⅱ：研究结论至少来自一个设计良好的RCT。

级别Ⅲ：研究结论来自设计良好的准临床试验，如非随机的、单组对照的、前后队列、时间序列或配对病例对照系列。

级别Ⅳ：结论来自设计良好的非临床试验,如比较和相关描述及病例研究。

级别Ⅴ：病例报告和临床总结及专家意见。

第二章统计方法在循证医学中的应用可信区间（confidence interval，CI）可信区间主要用于估计总体参数,从获取的样本数据资料估计某个指标的总体值（参数）。

EER即试验组中某事件的发生率（experimental event rate，EER)如对某病采用某些防治措施后该疾病的发生率.CER即对照组中某事件的发生率(control event rate，CER）如对某病不采取防治措施的发生率。

危险差（rate difference，risk difference，RD）两个发生率的差，其大小可反映试验效应的大小。

相对危险度RR（relative risk，RR）是前瞻性研究中较常用的指标，它是试验组某事件发生率p1与对照组（或低暴露)的发生率p0之比，用于说明前者是后者的多少倍，常用来表示试验因素与疾病联系的强度及其在病因学上的意义大小。

循证医学临床实践的基本步骤和方法

预后方面：
“六味地黄丸治疗可否增加糖尿病患者生存率？” “六味地黄丸治疗可否减少糖尿病并发症的发生？”
寻找什么证据？如何寻找证据？
三、检索和评价临床研究证据
1、文献证据的来源

数据库

互联网在线数据库公开发行的CD 杂志报刊

学术期刊

指南、手册、报告专著
国外： Medline及Pubmed EMBASE Cochrane 图书馆 Ovid Springerlink…… 国内： CBM、 CMCC CNKI、万方、 VIP（维普）中医药数据库（中医药在线）

二次临床研究证据

系统综述（SR）、临床实践指南（CPG）、临床决策分析、临床证据手册、卫生技术评估（HTA）、卫生经济学
按照研究问题分类

病因临床研究证据
诊断临床研究证据预防临床研究证据治疗临床研究证据预后临床研究证据
按照获取渠道分类

公开发表的临床研究证据——杂志、报刊在研的临床研究证据——研究项目灰色文献——电话咨询、现场收集、复制、订购网上信息——WHO、维基百科、学位论文和会议论
制定决策实施决策后效评估和总结
循证医学实践的方？
②如何寻找证据？

五个步骤：
①确定临床实践中需要回答的问题； ②检索相关的医学文献，寻找证据； ③相关医学文献的严格评价； ④应用最佳证据，在临床中实施； ⑤通过实践，提高临床学术水平。
③如何利用证据？
思考与讨论
李敬华《中医临床文献质量评价研究现状及方法分析》
寻找什么证据？如何寻找证据？
如何利用证据？
四、分析和利用临床研究证据

循证医学知识重点

1.何为真实性？评价诊断真实性的指标有哪些？真实性又称准确度和效度。

真实性反映诊断试验实际测量结果与真值之间的符合程度，即反映客观事物的正确程度，这是诊断试验研究与评价的主要内容。

评价真实性的指标：（1）灵敏度与特异度（2）预测值（3）似然比（4）符合率与约登指数（5）ROC曲线下的面积2.简述Meta分析与传统文献的区别（1）传统文献综述的缺陷主观综合缺乏共同遵守的原则和步骤注重统计学是否“有意义”等价对待每篇文献，无权重定性而非定量（2）Meta分析的功能：定量综合；对同一问题提供系统的、可重复的、客观的综合方法；通过对同一主题多个小样本研究结果的综合，提高原结果的统计效能，解决研究结果的不一致性，改善效应估计值；回答原各研究未提出的问题。

3.何谓预后因素？影响疾病预后的因素有哪些？预后：指疾病发生后，对将来发展为各种不同后果的预测或估计预后因素：凡影响疾病预后的因素都可称为预后因素影响因素：（1）早期诊断，及时治疗（2）患者病情（3）社会病情（4）社会经济地位家庭因素（5）疾病本身的特点（6）患者身体素质（7）医疗条件4.简述Meta分析的步骤（1）提出问题及立题（2）检索所有相关的研究文献（3）筛选出符合纳入标准的所有相关研究并注意进行严格评价（4）收集与提取必要的数据信息（5）制定综合定量分析与内容的框架图（6）绘制森林图（7）异质性检验（8）合并效应量的估计及统计推断（9）敏感性分析（10）总结报告5.循证医学实践遵循的原则四原则：（1）基于问题的研究（2）遵循最好的证据决策（3）关注实践的效果（4）后效评价，止于至善6.简述循证医学的概念及实施循证医学的基本步骤循证医学是有意识地，明确地，审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。

强调医生对病人的诊断和治疗根据：当前可得的最好的临床证据，结合自己的临床技能和经验，尊重病人的选择和意愿。

实施循证医学的基本步骤：（1）确定临床实践中的问题（2）检索有关医学文献（3）严格评价文献（4）应用最佳证据，指导临床决策（50评估1-4项的效果和效率，不断改进7.简述传统综述的含义及特点传统文献综述的定义：综述是查阅了某一专题在一段时期内的相当数量的文献资料，经过分析研究，选取有关情报信息，进行归纳整理，作出综合性描述。

循证医学

循证医学的概念:(1)循证医学即遵循证据的医学.是指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据.结合医生个人专业技能和多年临床经验.考虑病人的价值和愿望.将三者完美地结合制定出适合患者的治疗措施.(2)核心思想:医务人员在所有的临床医疗实践中.都应该遵循和运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学信息.使对患者的诊治决策建立在科学证据基础之上.循证医学的实践过程:(1)确定拟解决的问题:转化.PICOS(2)全面查找证据:检索策略(3)严格评价证据.找出最佳证据:真实、可靠、适用(4)得出结论:Y, N, Uncertainty(5)后效评价.与时俱进:证据永远不够.不断更新.终身教育提出问题的方法及问题的基本结构:(1)"背景"问题:对一种疾病的一般知识提出问题.包括两个基本成分:①一个问题词根(谁、什么、怎样、何处、何时、为何)+ 动词②一种疾病或疾病的一个方面(2)" 前景"问题:对处理病人的特殊知识提出问题.需要考虑四大要素:P——病人或人群(Patient/Population)I——干预措施(Intervention) C——对比干预/措施(Comparison intervention) O——结局指标(Outcomes)系统评价的基本概念:系统评价是对某一具体临床问题.系统、全面地收集全世界已发表或未发表的临床研究结果.采用临床流行病学的原则和方法严格评价文献.并筛选出符合质量标准的文献.进行定性或定量合成.从而得出综合可靠的结论.系统评价的步骤:(1)确定系统评价题目，明确研究目的，制定计划.(2)检索文献(3)筛选文献(4)评价文献质量(5)提取数据(6)分析资料及结果报告(7)结果报告、讨论及结论(8)更新系统评价meta分析的基本概念:Meta分析又叫荟萃分析.是通过综合多个相同目的研究的结果.用定量合成的方法提供一个量化的平均效果或联系强度.从而来回答所研究问题.Meta分析的步骤:1确定meta 分析的研究目的.确定单个研究报告的入选标准.文献检索方法.所采取的统计分析方法等.2查找文献:发表、未发表.3用统计学方法对单个研究结果进行综合分析.4对结论进行灵敏度分析.以明确因果关系的强度.5总结成文.Meta分析结果森林图:森林图是以统计指标和统计方法为基础.用计算结果绘制的图形.在平面直角坐标系中.以一条垂直的竖线代表无效线.每条与横坐标平行的线条代表一个研究的95%CI.线条中央的小方格代表研究结果的效应量大小.方块大小则代表该研究在合并统计中的权重大小.图下方的菱形表示多个研究合并分析的综合效应大小及其95%CI.循证医学的特点:(1)三要素决策:①临床医生的专业技能与经验是实验循证医学的基础②"证据"及其质量是实践循证医学的决策依据③充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的独特优势(2)遵循四原则:①基于问题的研究②遵循证据的决策③关注实践的结果④后效评价.止于至善诊断性研究1.证据的真实性评价:(1)是否将诊断试验与金标准进行独立、盲法和同步比较(2)研究对象是否包括了适当的疾病谱(与临床实际情况相似) (3)诊断试验的结果是否影响金标准的应用(好的试验性诊断要求无论试验结果如何.研究对象均应接受相同的"金标准"检查) 2. 证据的重要性评价:临床重要性是指研究结果本身是否具有临床价值.诊断试验正确诊断或鉴别患者有无特定目标疾病的能力.即诊断试验结果能否明显改变诊断试验前我们对患者患病概率的估计.步骤:(1)估计验前概率(2)计算阳性似然比(3)计算验后概率3. 证据的适用性评价:(1)该诊断性试验在你所在的医院是否可行、准确、精确且患者能支付(2)能否从临床上合理估计患者的验前概率(5种方法:临床经验；地区或国家患病率资料；临床实践数据库；文献资料；专门确定验前概率的研究)(3)验后概率是否影响我们对患者的处理并有助于解决患者的问题治疗性研究治疗性研究的真实性评价: (1)研究对象是否进行随机化分组？(2)分配方案是否进行了隐藏？(3)试验开始时试验组和对照组的基线可比性如何？(4)研究对象的随访是否完整？随访时间是否足够？(5)统计分析是否按照最初的分组进行？(ITT；PP)(6)对研究对象、研究执行者和资料分析者是否采盲法？(7)除试验措施外.不同组间接受的其他处理是否一致？治疗性研究的重要性评价(1)如何评估治疗效果大小试验组事件发生率EER=a/a+b；对照组事件发生率CER=c/c+d；相对危险度降低率RRR=(CER-EER) /CER；绝对危险度降低率ARR=CER-EER；多减少1例不利结局需要治疗的患者数NNT=1/ARR)(2)如何评估疗效精确度(CI)治疗性研究的适用性评价(1)自己患者的情况是否与研究中的患者相似？(2)采用治疗性证据的可行性如何?在技术和经济方面可行性都较高(3)治疗措施对患者的潜在利弊如何？(4)若采用治疗措施.病人期望及价值取向如何？。

循证医学-证据评价的基本原则与方法-研

相关性
4、如果研究证据提供的信息是真实的，是否为你的患者所关心的问题？对患者的健康有无直接的影响？可以通过阅读文章摘要的结论部分初步解决这个问题。例如，如果某篇文章的结论为通过某种治疗方法，脑卒中患者偏瘫肢体的肌电图有明显改善，并未涉及肌力和活动能力；但对于患者、医生来说，可能更关心的是经过治疗后偏瘫肢体的肌力是否改善、能否活动，因此该研究提供的信息并不是你的患者所关心的问题。
举例

原文题目：《肝炎灵联合丹参注射液治疗慢性乙型肝炎60例》，慢性乙型肝炎病人随机分为两组，治疗组60例，接受肝炎灵与丹参注射液联合治疗，对照组44例，接受肌苷、维生素C的治疗，两组在性别、年龄、病程、病情等方面均无显著性差异。比较两组肝功能指标恢复正常率，得出结论：两药联合应用治疗慢性乙型肝炎有良好的协同作

分析：根据常识，动物的进食量对体重的增长具有重要作用，如果不同组小鼠进食量不同，即使分析出各组小鼠体重增加量不同，仍不能说明单是酒精的作用。应在实验设计时，结合专业知识，考虑重要的非实验因素对实验结果可能带来的影响，以免因考虑不周，到实验结束时无法弥补而导致整个实验的失败。本资料在实验设计时，应考虑小鼠进食量不同对体重增加量可能带来的影响，在实验时记录小鼠每天的进食量，这样可通过协方差分析，消除各组小鼠进食量不同所造成的影响，从而更清楚地表现不同浓度酒精对小鼠体重增加量的影响。
用。
从文中可以看出，原作者的目的是想通过两药合用看是否能增加单用药的疗效，但对照组却选择了不相干的肌苷和维生素治疗。即使通过分析治疗组比对照组疗效好，也不能得出两药合用比单用其中一种药疗效好的结论，因为原作者对对照组的处理与实验设计的目的不符，并没有用单用肝炎灵作为对照。结论仅是作者的主观臆断，是没有说服力的。

循证医学_证据评价的基本原则和方法

二次研究证据（Secondary research evidence）
尽可能全面地收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合处理、分析总结所得出的综合结论，是对多个原始研究证据再加工后得到的更高层次的证据。
主要包括：系统评价、临床实践指南、临床决策分析、临床证据手册、卫生技术评估报告及卫生经济学研究等。
随机对照试验（Randomized Controlled Trials, RCT）原始研究证据
（1）定义：采用随机的方法，将符合要求的研究对象（病人）随机分配到试验组或对照组，然后接受相应的试验措施，在一致的条件或环境下，同步进行研究和观察试验效应，并用客观的效应指标，测量试验结果，评价试验设计。
在一组受试对象中按前后两个阶段分别应用后，观察其干预效果。
A
B
洗脱期
适用于慢性病的治疗性研究，比较两种不同治疗方案的效果等。
病例－对照研究原始研究证据
也叫回顾性研究，通过比较病例组和对照组在过去对某些可疑因素的暴露情况，进而判断该暴露因素与疾病（或特征）联系的流行病学方法。
通过比较两组可疑因素的暴露情况，可以判断该因素与疾病（或特征）之间是否却是存在联系，联系的性质以及联系强度。
经济学特性和社会学特性进行系统全面的评价，为各层次的决策者提供合理选择卫生技术的证据。
卫生经济学研究是应用经济学原理和分析方法来解决卫
生事业中的问题，希望用最小的投入得到最大产出的分支学科。
临床研究证据的分级
临床研究证据的分级
临床研究证据的分级
临床研究证据的分级
第二节证据评价的意义和基本要素
一、证据评价的意义
减少查找证据的时间，提高工作效率提供可靠依据，提高医疗质量

循证医学-循证医学卫生经济学证据的循证评价与应用

循证医学第十六章临床经济学评价证据的循证评价与应用主要内容•临床经济学评价概述•临床经济学评价的基本要素•临床经济学评价的类型•临床经济学评价方案及其流程•临床经济学评价研究证据的评价原则•临床经济学评价研究证据的临床应用一、临床经济学评价概述•卫生经济学（health economics）•是经济学领域的一个分支科学，是一门研究卫生保健中的经济规律及其应用的学科。

•它运用经济学的基本原理和方法研究有限的资源如何向卫生行业分配，以及卫生行业内的资源如何优化配置的学科。

•临床经济学评价（health economics evaluation）•是临床经济学研究的主要内容之一。

•从资源的投放（成本）和效果两个方面，对不同选择方案进行比较分析的方法。

它的基本内容是确认、衡量、比较待评价候选方案的成本和收获。

二、临床经济学评价的基本要素有2类基本要素：）成本（cost）直接成本指直接提供卫生医疗服务过程中所花费的成本。

包括：•直接医疗成本：•指卫生服务过程中用于治疗、预防、保健的成本。

如住院费、药费、诊疗费。

•直接非医疗成本：•指患者因病就诊或住院所花费的非医疗服务的成本，如患者的伙食、交通、住宿、家庭看护。

直接非医疗成本因条件差异大，难以准确计算。

间接成本•又称生产力成本，是指因疾病、伤残或死亡所导致的患者和其家庭的劳动时间及生产率的损失。

如因病损失的工资。

隐性成本•指因疾病或实施预防、诊断等医疗服务所引起的疼痛、忧虑、紧张等给患者和家属带来生理上和精神上的痛苦、不适和对生存质量的影响。

这部分成本是难以估计的成本。

）健康产出效果•指因为疾病防治所带来的的各种卫生方面的直接结果指标的变化，如发病率或死亡率的降低、治愈率的提高以及人群期望寿命的延长。

•效果指标可分为中间指标和终点指标两大类。

前者如血压、血糖，后者如心肌梗死、死亡。

应尽量采用终点指标。

效益是用货币单位对健康产出的量化测量。

分为：•直接效益•指实行某项卫生计划方案之后所节省的卫生资源。

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