各国医保支付方式的介绍-20160919

中国
大部分地区实行总额预算下 的按服务单元付费或按服务 项目付费，部分地区开始探 索实施DRGs支付方式
新探索：上海市的“总额预算管理” 江苏省镇江市的“总额预算、弹性结算、部分疾病 按病种付费” 江苏省淮安市的“病种分值结算” 湖南省株洲市的“总额控制管理” 云南省禄丰县新型农村合作医疗实行的“门诊总额 预付，住院单病种付费与床日付费相结合”
各国医保支付方式的比较
国家 支付方式
主要内容
英国
全民免费医疗，政府是医保 唯一偿付人
但患者凭医生处方买药时，需支付固定处方费（6英 镑左右）； 牙科和眼科检查需要支付一定的费用： 牙科：4.76英镑/次，眼科：10-20英镑/次； 社区普遍实行按人头付费方式； 2002年二级医疗机构推出按结果付费方式（PbR）
不同国家医保支付方式的介绍
国际通行的医保支付方式
1. 按服务项目付费制/fee for service 2. 按服务单元付费制/flat rate 3. 按病种付费制/DRG
逐步实现由后付 向预付制、由单 一向复合制转变。
4. 总额预付制/global budget pre-payment
5. 按人头付费制/capitation
俄罗斯 免费医疗
包括留学生、打工者在内的外国人同样享受免费医 疗的服务。 药费：个人自付一部分 其他医疗费用：全部由医疗机构和保险公司结算
各国医保支付方式的比较
国家 支付方式
主要内容
印度
全民医疗保健制度：主要是 为全民提供综合的初级卫生 服务
医疗费用：个人支付占80％以上，医疗保险支付不 足20%
各国医保支付方式的比较
国家 支付方式
主要内容
巴西
统一医疗体系：直接向低购
买力或无购买力人群提供服
务，覆盖了80%的人口，免费 公立医院所有费用由政府支出，主要是根据医院的
提供医百度文库服务。
工作量，采取类似DRG的管理方式，按病种成本核定
补充医疗体系：主要是私人 医疗机构的费用
医疗保险，覆盖年轻人、低
风险人群以及高购买力人群
药品支付：个人自付固定部分，这部分与药品价格
无关，只与收入高低相关，有最高额限制。
各国医保支付方式的比较
国家 德国
加拿 大 泰国
支付方式
主要内容
严格区分门诊服务和住院服 务的预付费制度（D-DRGs)
按服务项目付费制与总额预 付制相结合的方式
按人头付费结合疾病相关群 组预付
门诊费用：签约医师协会与法定医疗保险公司协会 根据签约医师的工作量与参保人员签约的数量、医 师所在地域等情况向该医师支付费用。 住院费用：依据DRGs，由住院医师协会（或医院） 和保险公司协商并签订协议。 无论是开业医师、医院还是康复、福利机构，收入 只来自于诊疗服务收入，与药品无关。
日本
按病例组合支付制度，包括 每日定额预付部分和按服务 项目付费部分
定额预付费基本涵盖了医疗费用, 大概包括医疗总 花费的71.7%，根据诊断群组的平均住院天数相对于 这个医院的平均住院天数的比例,每天预付的医疗费 用标准分为三个阶段,以保证每个医院能够获得前一 年应得的报酬； 按服务项目收费基本涵盖支付给医生的费用和诊断 群组不涵盖的28.3%的费用。支付给医生的按服务项 目付费仍然是按照政府制定的收费标准来支付。
医疗保险部门向医生支付全部费用的91%为按服务 项目付费。 对医院主要实行总额预付制。只是在总额指标的确 定上，不再单纯以医院的业务收入为指标，而是充 分考虑各医院服务人口的构成及其需求等因素，引 入诊断组、病例组等测算模式，科学地测算总额指 标。
自2002年4月起开始实施“30铢计划”全民健康保 险(UCS)，支付机制为门诊服务按人头付费和住院 服务按疾病相关群组预付制付费，以及每次就诊每 人30铢的共付费用。
可收取比医保福利目录价格高的诊疗费，超出部分
四支柱模式(药品目录制度、 联邦政府支持公立医院制度、 服刑人员医疗服务、医疗保 险福利目录)的预付费制度 （AR-DRGs）
患者自付，医生直接向健康保险委员会要求偿付， 若家庭门诊费用超过上限，则医保报销80%。 住院治疗：总额预付制和按病种付费相结合，其中 后者为主要方式，即按照相关疾病诊断分类（ARDRG）标准进行支付，政府对每一个输出单位进行 定价，过度消耗的资源由医院自付。
各国医保支付方式的比较
国家 支付方式
主要内容
美国
基于疾病诊断组别的预付费 制（DRGs-PPS）
出院病人按所属DRGs中的费率向医院结账，医院自 负盈亏。 起付线以下：患者自付； 起付线-封顶线：患者支付25%； 封顶线-大病支付线：患者自付； 大病支付线以上：患者自付5%。
澳大 利亚
门诊医生：总额预付制和按病种付费相结合，医生
南非 国家医疗保险
国家医疗保险强制公民加入，没有工作人员可获得 交叉补贴。
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