办理出生医学证明告知书.doc

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附件 10：

《出生医学证明》首次签发登记表

分娩信息

产妇姓名住院病历号接生单位

新生儿性别□男□ 女□不明出生日期年月日时分出生地省市县（区）乡（街道）出生孕周周(W) 健康状况□良好□ 一般□差体重克(g)身长公分(cm)

以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字并加盖接生单位首次签发专用章确认。

接生人员签字：接生单位首次签发专用章

填表日期：年月日

新生儿姓名及其父母相关信息

新生儿姓名(上户口、读书用的大名) 家庭住址

姓名年龄姓名年龄

母

国籍民族父

国籍民族

亲亲

信有效身份证件类别□身份证信有效身份证件类别□身份证

□□

息息

有效身份证件号码有效身份证件号码

委托书

本人由于各方面原因不能亲自领取（新生儿姓名）的《出生医学证明》，特委托（受委托人姓名），身份证件号码：代为领取。

申请人签字（手印）：联系电话：年月日姓名与新生儿关系

领有效身份证件类别□身份证□有效身份证件号码

证

以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医人

学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。

领证人签字：填表日期：年月日

《出生医学证明》存根

粘

贴

处

1

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注：申请人填写本表前务必认真阅读背页的《〈出生医学证明〉告知书》。

温馨提示

办理《出生医学证明》告知书

尊敬的新生儿父母：

《出生医学明》是明儿出生状、血关系以及申国籍、籍取得公民身份的法定医学明，是“人生第一”，具有十分重要意。真希望各位新生儿父母在理《出生医学明》前真以下内容并字。

一、起好名字。

（一）父母在新生儿起名要仔考，新生儿姓氏当用父姓或母姓，取名除了姓氏可以保留异体字外，使用国院公布的化字填写，禁止使用繁体、异体、冷僻字登姓名。

（二）名字起好后征求、奶奶、外公、外婆的意，确保所取名字家庭成、戚、

朋友一致同意，避免引起家庭。

（三）新生儿父母小孩取名后，可先到公安部（派出所）行新生儿取名重名，

确后再理《出生医学明》。

二、按

（一）新生儿父母在新生儿出生后 3 个月内完成《出生医学明》理。

（二）超 3 个月仍未理《出生医学明》的，需到助技机构所在地《出生医学明》管理机构理，除提供首次有关材料外，需充提供接生机构填写《出生医学明》首次登表，家属字确的限告知、原始病复印件（包含首、分娩、出院）、逾期原因明等材料。

无法提供助技机构相料的提交有的定机构出具的 DNA 子关系定。

（三）人必是新生儿母本人或得其面授委托的人。如人是新生儿母面授委托的人，出示人的身份原件，并核授委托。

三、所需件

（一）需提供新生儿父母身份或口簿原件和复印件。

（二）助技机构出具的《< 出生医学明 > 首次登表》。

如有不清楚的，打：⋯⋯，咨。

新生儿母字：新生儿父字：

系：

年月日

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