安全管理

毛海峰
2003
续
事故预防原理与工作
（一）事故的涵义
首

有关说明：
都
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1. 事故是一种事件，可以（但不一定）造成 伤害或损坏。 2. 事故是非计划的（意外的），因此是随机 的。
3. 事故是与人的意志相反的，不是人所愿意 接受的。 4. 事故使人的行动目的、物体的功能等受到 影响。
都
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未遂事故的数量远远大于 人身伤亡和财产损失事故的数量！
大
学
毛海峰
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事故预防原理与工作
（一）事故的涵义
首
都
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大
学
毛海峰
2003
事故法则： 即著名的海因里希法则，或者称为 1∶29∶300 法则。 通过大量的事故调查，海因里希发 现，每 330 起事故中， 死亡或重伤 1 0.3% 轻伤 29 8.8% 无伤害 300 90.9%
的发电机坏了）
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事故预防原理与工作
（二）事故的可预防性
首
问题： 为了防止类似事故再次发生，我们 可能会采取更多的预防措施（提前作饭、 多备车辆、留足时间），但是同时带来 效益的下降是否是我们所愿意承受的？
Байду номын сангаас（下面言归正传）
都
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毛海峰
毛海峰
租车，要在头天晚上就准备好早餐。
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事故预防原理与工作
（二）事故的可预防性 假设案例——烦心的日子
首
都
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秘书一边说“没问题”，一边想：对这种
没信用的人，最好给他安排一个经理肯定会回 绝的最不方便的时间。
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（面试任务失败！！）
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（又一个“备用”系统失效）
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（二）事故的可预防性 假设案例——烦心的日子
首
都
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那么，公共汽车虽然慢，但总还可以保证
及时赶到。但是，由于在来车的方向上发生大
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货车倾翻撞车事故，将道路堵死，公共汽车甚
至是出租车都无法通过。
首
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防止伤害
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←
防止事故
大
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仅仅关注伤害事故是不够的，要对 所有的险肇事故给予足够的重视！
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（二）事故的可预防性
首
事故预防——预先采取措施防止事故的
发生。
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事故可预防吗？
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（一）事故的涵义
首

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美国人海因里希认为：“事故是非计划的、 失去控制的事件。” 美国人塔兰茨认为：“事故未必是致伤的 或造成破坏的事件，它妨碍任务的完成” 日本人青岛贤司认为：“事故是人——个 人或集体——为了实现某一意图而采取的 行动过程中，突然发生了与人的意志相反 的情况，迫使这种行动暂时地或永久地停 止的事件。”
首
都
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实际上，事故的可预防性是甄
别事故责任的重要依据。
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事故预防原理与工作
（三）事故致因理论与模型
首
都
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事故致因理论和模型的研究，对于 认识事故规律、分析事故发生原因、采 取有效控制措施等均具有重要的意义。
首
都
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上述事故因果连锁关系，可以用 5 块
5. 程序不当（如太太未交代、时间未留足）；
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6. 材料不好（如饭易煮糊）。
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（二）事故的可预防性 选择：
首
都
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1. 人的 2. 机械的 3. 环境的 4. 设计的
是 是
不是 不是 不是 不是
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是 是 是
是
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（再一个“备用”系统失效）
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（二）事故的可预防性 假设案例——烦心的日子
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我只好借用邻居电话给公司秘书打电话：
“实在抱歉，我今天遇上了一时难以说清的许
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多倒霉事，不能如约见经理了，请重新安排一
个时间好吗？”
我在想：下次我要准备两辆汽车、一辆出
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过道里藏着一把备用钥匙。
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（二）事故的可预防性 假设案例——烦心的日子
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但是——突然想起，备用钥匙前几天交给 太太的弟弟了，他正帮忙选购一套音响并随时 可能送过来，为防止家里无人而将钥匙交给他 了。
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（二）事故的可预防性 假设案例——烦心的日子
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我一边吃饭一边看钟，草草吃了饭就冲 出家门。跑到汽车跟前，这才发现忙乱间将汽 车钥匙（与家门钥匙在一起）忘在家里了。 不要紧，为了对付这种意外事件，平时在
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（一）事故的涵义
（二）事故的可预防性
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（三）事故致因理论与模型
（四）事故预防工作
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（一）事故的涵义
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一般来说： 事故 ≠ 人身伤害 事故 ≠ 物体损坏 那么 事故 ＝ ？
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（二）事故的可预防性 就此假设案例进行一个小调查：
首
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这一“事故”的主要原因是哪一个？ 1. 人的过错（如未关火、匆忙间忘带钥匙）； 2. 机械故障（如汽车发电机损坏）； 3. 环境影响（如公共汽车被堵）；
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4. 设计问题（如房门撞锁设计不良）；
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事故预防原理与工作
（二）事故的可预防性
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本例还说明：
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事故是可以预防的，但是却不能绝对
避免。当事故原因之间发生系统性的、
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复杂的、我们始料不及的联系或配合时，
事故将会发生。 （如饭烧糊了和邻居车
不能一概而论！

先剖析一个生活中假设的小“事故”。
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（二）事故的可预防性 假设案例——烦心的日子
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情节： 当天上午我打算去某公司进行谋职面试， 这是努力争取到的难得机会。 早餐时，太太已出门，但她忘了关火，煮 在锅里的饭烧糊了。为了面试时精神饱满，只 好自己清理锅具，重新制作简易的早饭。
首
分析：
① 只要有一个备用系统完好，则其他 备用系统是否完好就无关紧要； ② 面试如果不重要，没有汽车、公共 汽车也无所谓； ③ 在平时，饭烧糊了不至于使我焦虑， 以至出门忘了带钥匙；
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（二）事故的可预防性
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是可以预防的。
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（二）事故的可预防性
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然而，绝大多数自然灾害事故是不
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能预防的，如地震、海啸、飓风、洪水、
陨石坠落等，只能采取预测预报和救助
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措施，在事故发生时尽量减小损失。
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（二）事故的可预防性
（二）事故的可预防性
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就单一故障（设计、设备、 环境、 操作者、程序、原材料）本身来说，都 不是太严重的问题，通常不太会对我们 造成大的影响，也不会引起我们很多注
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意。
（请看下面的分析——）
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（二）事故的可预防性
但由于事故的复杂性和多样性，至 今还没有十分完善的事故致因理论出现。 这里仅介绍几个国内外较流行的理论。
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（三）事故致因理论与模型
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1. 事故因果连锁理论 2. 流行病学理论 3. 能量意外转移理论 4. 系统事故模型 5. 轨迹交叉论
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1. 事故因果连锁理论
海因里希因果连锁理论
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为最早的事故因果连锁理论。该 理论的核心思想是：伤亡事故的发生 不是一个孤立的事件，而是一系列原 因事件相继发生的结果，即伤害与各 原因相互之间具有连锁关系。
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1. 事故因果连锁理论
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自然 事故
轻伤
非生产 事故
重伤
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事故
人为 事故 生产 事故
人身伤 亡事故 财产损 失事故 险肇 事故
死亡
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重大 死亡
特大 伤亡
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（一）事故的涵义
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在生产过程的事故中:
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（二）事故的可预防性
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什么事故是可以预防的？
一个事故可以进行有效预防，必然
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取决于引起该事故的所有原因事件相互
的逻辑关系是恒定的、其过程是人类可
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以事前充分认识和干预的。
由此判断：生产系统中的许多事故
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（一）事故的涵义
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我国安全生产界：“事故是指在生产
活动过程中发生的一个或一系列非计
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划的（即意外的），可导致人员伤亡，
设备损坏、财产损失以及环境危害的 事件（incident）。”
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（“冗余备用”系统失效）
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（二）事故的可预防性 假设案例——烦心的日子
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只好赶紧向邻居借车，邻居家的车很少用， 平时保养也很好。我一边敲门，一边想好了借 车的话题。但是他告诉我，上星期他车上的发
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电机坏了，这天下午就要来人修理。
大
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（二）事故的可预防性
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基于事故可预防性判据的安全工作领域：
第一判据：事故模拟，事故调查，事故分析； 第二判据：事故调查，事故分析，事故统计， 事故致因理论； 第三判据：事故控制（预防）对策，安全经 济理论与分析，安全法规与标准。
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5. 程序的
6. 材料的
不是
不是
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实际上哪一个都可以是。但是，
最科学合理的答案应该是——都不是！
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为什么？
本次“事故”的根本原因在于事件 因素的复杂性，是全系统出了问题。
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（一）事故的涵义
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青岛贤司调查后给出的伤亡与无伤亡的 比例： 重型机械和材料工业 轻工业 1∶ 8 1∶32
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重要意义在于指出事故与伤害后果 之间存在着偶然性的概率原则。
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（一）事故的涵义
海因里希因果连锁理论
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事故因果连锁过程包括如下 5 种因素： （1）遗传及社会环境（M） （2）人的缺点（P） （3）人的不安全行为或 物的不安全状态（H） （4）事故（D） （5）伤害（A）
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1. 事故因果连锁理论
海因里希因果连锁理论
分析：
④ 虽然这些“故障”本身都没什么大
都
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不了的，并且我们能估计到故障会发生，
并准备了备用系统，但是当它们相互联
大
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系并作用起来，问题就严重了，这是我
们没有估计到的。
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事故预防原理与工作
（二）事故的可预防性
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本例说明： 事故是由一系列原因事件引起的， 事故与原因事件之间存在着因果关系。 只要去除一个原因事件，打断原因链， 则事故将不会发生。
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事故预防原理与工作
（二）事故的可预防性
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事故可预防性的判据： 第一，事故发生过程（原因事件之间及与结 果事件的因果关系）具有可再现性； 第二，这种因果关系是我们已经正确认识到 的； 第三，消除原因事件的手段是具备的，并且 代价是值得的。
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