医务人员锐器伤登记表[1]-2
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附件1 XXX中医院《医务人员锐器伤登记表》
一、基本资料锐器伤发生日期:_ 年__ 月_ 日
医务人员资料病人资料
姓名:性别:年龄:姓名:性别年龄
科室:职称:职业:科室:住院号:
参加工作时间:年月电话:联系电话:
锐器伤后首次检验日期:20_____年______月______日锐器伤来源不明:是否检查结果:请按以下格式填写阳性:(+);阴性:(-);不明:(未知)
项目扎伤前扎伤当时1个月6个月12个月病人如无结果,请立即检验
Anti-HIV ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Anti-HIV ( ) HBsAg ( ) ( ) ( ) ( ) HBsAg ( ) Anti-HBs ( ) ( ) ( ) ( ) Anti-HBC ( ) Anti-HBC ( ) ( ) Anti-HCV ( ) VDRL ( ) VDRL ( ) Anti-HCV ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 病人如有结果,请注明:
GOT、GPT ( ) ( ) ( ) HBsAg ( ) Anti-HIV( ) 曾接受乙型肝炎疫苗注射:是(共次);否Anti-HCV( ) VDRL ( ) 曾接受乙型肝炎免疫球蛋白注射:是(共次);否
二、锐器伤事件描述
锐器伤发生的地点:医务人员锐器伤的部位:
尖锐物品种类锐器伤时的操作锐器伤时的动作
(1)一般丢弃注射针(1)采血(1)打开针头套
(2)留置针(2)放置导管等(2)未对准或戳破
(3)头皮针(3)手术(3)加药时
(4)缝针(4)配制液体(4)套回针头套
(5)真空采血器(5)皮内,皮下或肌肉注射(5)分开针头及针筒弯曲或折断针头
(6)外科器械(6)整理或清洗器械(6)他人之意外扎伤
(7)玻璃物品(7)其它(请详述):(7)分合器械如装上或取下刀片
(8)其它(请详述):(8)整理或清理物品
(9)尖锐物品穿出收集盒
(10)尖锐物品隐藏于其它物品中
(11)使用时破碎物
(12)其它(请详述):
锐器伤物品曾接触过病人的血液及体液污染:(1)是;(2)否;(3)未知
锐器伤时是否戴手套:(1)是(戴单层手套);(2)是(戴双层手套);(3)否
受伤次数:(1)首次受伤;(2)曾经受伤(总共次数_____次)
锐器伤后处理:(1)挤血;(2)冲水;(3)消毒;(4)其他
科室负责人(主任/护士长)签字:
_____年_____月_____日医院感染管理科
签字:
______年_____月_____日
医务科或护理部
签字:
______年_____月_____日
注:为维护自身利益和健康安全,请务必遵照防护处置流程;本单填妥后由当事者交医院感染管理科
附件2
XXX中医院医院锐器伤后检查用药申请表
医务人员资料
姓名:性别:年龄:
科室:职称:职业:
锐器伤发生日期:年月日
锐器伤发生的经过:
当事人签字:科室负责人签字:
预防处置措施:
1、医务人员发生职业暴露后应当立即按照《XXX中医院职业暴露应急预案
及措施》做好局部处置
2、发生职业暴露后按要求进行肝功能及艾滋病、梅毒抗体的检测,分为职业
暴露当时、3月、6月、12月。
3、遵医嘱及时预防性用药。
治疗措施:
医生签名:
医院感染管理科
签字:
20___年___月___日医务科
签字:
20____年____月___日
护理部
签字:
20___年___月___日
分管领导
签字:
20___年___月___日
检验科划价:
主任签名:
20____年____月___日药剂科划价:
主任签名:
20____年____月___日
该表一式两份,一份交感染管理科,一份交护理部或医务科