(完整版)康复科病人跌倒不良事件鱼骨图原因分析
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。
3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
患者跌倒PDCA循环分析
跌倒
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
跌
倒
发
生
率
0
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。
科室：内二科
日期：2014年04月21日
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
患者跌倒PDCA循环分析
跌倒
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
跌
倒
发
生
率
0
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。
5.完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。
3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
科室：内二科
日期：2014年04月21日
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
日期：2014年04月21日
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
1.ห้องสมุดไป่ตู้班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。
5.完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。
3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
患者跌倒PDCA循环分析
跌倒
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
跌
倒
发
生
率
0
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。
康复科病人跌倒不良事件鱼骨图原因分析
康复科病人跌倒不良事件鱼骨图原因分析护士因素患者因素巡视病房时未加强与患者年纪较大患者及其家属的沟通存在肢体运动功能障碍科室卧床病人多以偏瘫病人居多大多患者都患有高血压防跌倒宣传健康教育患者依从性不佳不到位，未反复强调擅自离开病房病人在行走时护士对低中危患者家属陪护不到位未穿防滑的鞋子跌倒未引起足够重视对病人照看不利病人跌倒跌倒防范措施培训不够到位病房地面光滑，不防滑对跌倒低危患者的风险预见不够病房内无扶手管理因素环境因素.整改措施：1、加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预防策略的意识。
2、建立患者跌倒坠床预防及处理流程。
3、加强患者和家属的教育，包括跌到危险、最大伤害及安全活动注意事项方面的教育。
指导高危患者改变体位时动作宜缓慢。
4、入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房的设置。
5、通过示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统。
6、保持病房整洁，日常用品放置妥当，保持走道畅通无障碍。
7、将常用物品置于病人视野内且易于拿取的范围内。
8、提供光线良好的活动环境，夜晚巡视病房时，不要让病房太暗，打开床头灯或卫生间的灯。
9、责任护士对有高危情况的入院病人按跌倒评分表进行评分，评分大于等于4分应填写评分表，护理文件书写中也应有记录，提示患者有跌倒的危险性，落实预防措施，并根据病人情况进行动态评估、持续追踪，强化教育。
10、将评估情况告知患者及家属，嘱咐家属留陪，做好相关教育指导。
.11、存在肢体功能障碍的患者下床活动时，应先由其主管医生对其肌力进行评估，再在家属的陪护的情况下下床进行活动。
12、高危患者卧床需拉起离家属远侧的栏杆，勿拉起两侧栏杆，以免妨碍患者离床活动。
但对于意识不清、麻醉未清醒的及老年病人，应拉起两侧栏杆。
13、在中高危患者床头插上预防跌倒的警示标志。
14、做好交接班工作，高危患者每日进行评估，中危患者每隔两日评估一次，记录评分情况和有无意外发生，直至高危解除或病人出院。
15、主管护士应严格按照分级护理制度巡视病房，掌握病人的病情变化，做好相关预见性。
康复科病人跌倒不良事件鱼骨图原因分析
病愈科病人跌倒没有良事变鱼骨图本果分解之阳早格格创做护士果素患者果素巡视病房时已加强与患者年纪较大患者及其家属的相通存留肢体疏通功能障碍科室卧床病人多以偏偏瘫病人居多大多患者皆患有下血压防跌倒传播健壮培养患者顺从性短安没有到位，已反复强调专断离启病房病人止家走时护士对付矮中危患者家属伴护没有到位已脱防滑的鞋子跌倒已引起脚够沉视对付病人照瞅不利病人跌倒跌倒防范步伐训练没有敷到位病房大天光润，没有防滑对付跌倒矮危患者的危害预睹没有敷病房内无扶脚管造果素环境果素整理步伐：1、加强照顾护士人员培养战训练，巩固对付下危患者评估及防止战术的意识.2、修坐患者跌倒坠床防止及处理过程.3、加强患者战家属的培养，包罗跌到伤害、最大伤害及仄安活动注意事项圆里的培养.指挥下危患者改变体位时动做宜缓缓.4、进院指挥精确，让患者认识床单位战病房的树坐.5、通过演示决定患者及家属能精确使用呼喊系统.6、脆持病房整净，日时常使用品搁置妥当，脆持走讲疏通无障碍.7、将时常使用东西置于病人视线内且易于拿与的范畴内.8、提供光芒良佳的活动环境，夜早巡视病房时，没有要让病房太暗，挨启床头灯或者卫死间的灯.9、责任护士对付有下危情况的进院病人按跌倒评分表举止评分，评分大于等于4分应挖写评分表，照顾护士文献书籍写中也应有记录，提示患者有跌倒的伤害性，降真防止步伐，并根据病人情况举止径向评估、持绝逃踪，加强培养.10、将评估情况告知患者及家属，嘱咐家属留伴，干佳相闭培养指挥.11、存留肢体功能障碍的患者下床活动时，应先由其主管医死对付其肌力举止评估，再正在家属的伴护的情况下下床举止活动.12、下危患者卧床需推起离家属近侧的栏杆，勿推起二侧栏杆，免得妨碍患者离床活动.但是对付于意识没有浑、麻醉已醉悟的及老年病人，应推起二侧栏杆.13、正在中下危患者床头插上防止跌倒的启示标记.14、干佳接接班处事，下危患者每日举止评估，中危患者每隔二日评估一次，记录评分情况战有偶尔中爆收，曲至下危排除或者病人出院.15、主管护士应庄重依照分级照顾护士造度巡视病房，掌握病人的病情变更，干佳相闭预睹性.16、护士少庄重抽查各责任护士对付其主管病人的掌握情况，宽查照顾护士步伐的降真情况.。
不良事件鱼骨图分析
1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.Hale Waihona Puke 格根据查对制度，正确核对病人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。
5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。
6.科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.损害最低化。
科室：
日期： 年 月 日
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。
3.护士长检查护士交接班流程是否规范。
4.护士长督导检查PDA的使用情况。
5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。
患者跌倒鱼骨图分析
患者跌倒原因分析
用药错误
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
S：标准化
跌倒发生率为0
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施培训，患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%
4.不允许实习生单独操作。
患者跌倒不良事件分析
患者跌倒不良事件分析患者跌倒鱼骨图原因分析认知因素病人因素护理人员重视不够与疾病有关的感觉、平衡障碍穿拖鞋风险意识差文化程度低跌对病人病情未掌握更换陪人倒生活照顾不到位护理人力不足宣教未落实防范设施不完善督导检查到位预防措施巡视不到位落实不到位缺少风险管理培训行为因素其他因素患者跌倒 PDCA 循环分析跌倒目 标P ：计划D ：实施C ：检查A ： 处理S ：标 准化1.护理部修订患者 1.护士长带领病区护士学习及考核患者跌倒防 1.护士长或质控小组按质 1.流程护士长 跌 跌倒防范与报告制 范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案。
控标准检查护士对患者 定期组 标准 倒 度、患者跌倒防范 2.护士对病人的跌倒风险进行正确评分。
跌倒防范措施的落实情织分析 化。
发 措施、患者意外跌 况。
讨论 2.检查3.加强宣教工作 1）高危病人床头悬挂警示标识、生 率 0倒应急预案。
2.病人跌倒危险因 素评估率 100%。
3. 病陪人跌倒预防 知识知晓率 。
100%重点交班。
2）每天加强病陪人预防跌倒的宣教， 如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑 鞋。
3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
2.护士长考核护士对病人 的跌倒评分是否准确。
3.护士长检查病陪人跌倒 预防知识的掌握情况。
会，不 断改进 工作方 法，提 高工作经常 化。
3.巡视 频繁 化。
4.安装厕所扶手，防止患者跌倒。
4.完善跌倒防范设4.损害质量，4.护理部、科护士长不定施，安装厕所扶手杜绝跌最低 5.弹性排班， 增加巡视次数， 加强对高危患者的期抽查跌倒防范措施的等。
倒的发化。
监控。
执行情况。
生。
科室：日期：年月日。
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析跌倒坠床不良事件鱼骨图分析在医疗护理领域，保障患者的安全是至关重要的。
然而，跌倒和坠床这类不良事件时有发生，给患者带来了身体和心理上的伤害。
为了深入探究跌倒坠床不良事件的原因，我们采用鱼骨图分析法，从多个方面进行系统的梳理和剖析。
一、人员因素（一）患者自身1、身体状况不佳：部分患者可能存在视力、听力障碍，平衡能力差，或者患有神经系统疾病、心血管疾病等，这些身体上的问题增加了跌倒和坠床的风险。
2、认知功能下降：老年患者或患有痴呆等疾病的患者，对自身所处环境的认知和判断能力不足，容易在行动时出现失误。
3、依从性差：一些患者不遵守医护人员的嘱咐，如未使用辅助器具、擅自离床活动等。
（二）医护人员1、风险评估不足：未能准确评估患者跌倒和坠床的风险，导致预防措施不到位。
2、健康教育不到位：对患者及家属的安全教育不够详细和全面，患者和家属没有充分认识到跌倒和坠床的危害以及预防的重要性。
3、巡视观察不及时：未能按时巡视病房，对患者的状态变化未能及时发现和处理。
二、环境因素（一）病房布局不合理1、物品摆放杂乱：病房内的物品摆放不整齐，通道狭窄，容易导致患者行走时绊倒。
2、光线不足：病房内的光线昏暗，影响患者的视线，增加了跌倒的可能性。
3、地面湿滑：卫生间、走廊等地的地面有水渍，未及时清理，容易导致滑倒。
（二）设施设备不完善1、床栏损坏：病床的床栏不能正常使用，无法起到防护作用。
2、呼叫系统故障：患者在需要帮助时无法及时呼叫医护人员。
3、辅助器具不足：如拐杖、轮椅等辅助器具数量不够或质量不佳。
三、管理因素（一）制度不完善1、缺乏完善的跌倒和坠床预防管理制度，对医护人员的工作流程和职责没有明确规定。
2、应急预案不健全：当发生跌倒和坠床事件时，缺乏有效的应急处理方案。
（二）培训不足1、对医护人员的培训不够系统和全面，导致他们对跌倒和坠床的预防知识和技能掌握不足。
2、培训效果评估不到位：无法确定培训是否真正提高了医护人员的预防能力。
不良事件跌倒鱼骨图
不良事件跌倒鱼骨图
在环境和管理方面存在一些问题。
首先，缺乏规范的跌倒坠床管理体系，没有入院跌助行器具，房间没有扶手，有障碍物，没有倒坠床评估，也没有高危警示标识。
此外，护理部和护士长对护士的督导力度不够，网报系统不完善，护工缺乏专业培训，夜间未开启地灯，缺乏专人督导，网报数据不完整，也没有防滑警示标识。
这些问题需要得到改善，包括使用管理工具持续改进，上报问题，提供激励机制，加强护工培训，以及强化护理部和护士长的督导力度。
其次，生理因素也是导致跌倒坠床的一个原因。
例如，中枢神经系、步态及平衡神经系、心血管系、统功能下降、能力失调、统疾病等方面的问题。
此外，感觉系统、精神类、肿瘤等因素也可能导致跌倒坠床。
因此，护士需要及时准确地评估患者的风险，并进行巡视，以确保患者的安全。
最后，还存在一些教育和药物因素。
例如，降糖药、安眠药等药物可能会影响患者的行动能力，护士需要对此有所了解。
此外，对于危重患者的护理，护士需要有相应的预见性和知识，
以确保患者的安全。
此外，患者的鞋底不防滑，穿着不合适也可能导致跌倒坠床。
因此，护士需要加强对患者的观察和评估，以确保患者的安全。
跌倒坠床不良事件鱼骨图分析
日期：2014年04月21日
5.完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。
3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
不良事件---患者跌倒鱼骨图原因分析
患者跌倒PDCA循环分析跌倒目标来自P：计划D：实施
C：检查
A：处理
跌
倒
发
生
率
0
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。
生活照顾不到位不良事件---患者跌倒鱼骨图原因分析
3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。
科室：内二科
日期：2014年04月21日
患儿年龄小家庭原因缺乏对危险意识的缺乏对病人病情掌握不到位风险意识差护理人员重视不够安全意识差预防措施落实不到位防范设施不完善风险管理培训落实不到位督导检查不到位巡视不到位安全知识欠缺宣教未落实未拉起床栏不良事件跌倒的特性要因图
患者跌倒PDCA循环分析
跌倒
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。
5.完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析.doc
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
发生。
科室：内二科 日期：2014 年 04 月 21 日
精品资料
无陪伴 患者本人固执，坚决不要陪护
病人
不良事件---患者跌倒鱼骨图原因分析
人
巡视不到位
护理人员重视不够
家庭原因
安全意识差
生活照顾不到位 与患者平时独立长期无陪伴有关
护士
与疾病有关-身体虚弱
风险意识差 对病人病情掌握不到位
跌
督导检查不到位 风险管理培训落实不到位
预防措施落实不到位 安全知识欠缺
法
宣教未落实
3.加强宣教工作 1）高危病人床头悬挂警示标识、重点 跌倒评分是否准确。
交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高 龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/ 协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
3.不定期检查病人陪护跌 倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措 施的执行情况。
作质量，杜绝跌倒的
2. 加 强 护 士 责 任 心 和 提 高 护 士 的安全风险防范意识。 3. 病 人 跌 倒 危 险 因 素 评 估 率 100%。 4. 病 人 陪 护 跌 倒 预 防 知 识 知 晓 率 100%。 5.完善跌倒防范设施，安装病房 防滑扶手和防滑垫等。
位。
2.考核科室护士对病人的
倒防范与报告制度、患者跌倒防 制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
质控标准检查科室护士对 分析讨论会，不断改
范措施的培训；患者意外跌倒应 2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风 患者跌倒防范措施的落实 进工作方法，提高工
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
患者跌倒PDCA循环分析
跌倒
目标
P：计划
D：Байду номын сангаас施
C：检查
A：处理
跌
倒
发
科室：内二科
日期：2014年04月21日
2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。
3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
生
率
0
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。
5.完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
日期：2014年04月21日
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。
5.完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。
3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
患者跌倒PDCA循环分析
跌倒
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
跌
倒
发
生
率
0
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训；Байду номын сангаас者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
倒 者跌倒防范措施的培训；患 方
发 者意外跌倒应急预案的演 2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的 范措施的落实情况。 法，提高工作质
生
练等。
跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防 2.考核科室护士对病 量，杜绝跌倒的
2.加强护士责任心和提高 范措施落实到位。
知晓率 100%。
或床边排便等生活护理。
5.完善跌倒防范设施，安装
4.不定期抽查跌倒防
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。 病房防滑扶手和防滑垫等。
范措施的执行情况。
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5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者 的监控。
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科室：内二科 日期：2014 年 04 月 21 日
环 1 / 3文档可自由编辑
倒
防范设施不完善
制图人：内二科-钟渝
2014-04-21
[不良事件-跌倒]的特性要因图
患者跌倒 PDCA 循环分析 跌倒
无防滑扶手
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
1.认真落实各项培训，如患 1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防 1.每班和质控小组成 定期组织科室护 跌 者跌倒防范与报告制度、患 范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案 员按质控标准检查科 士分析讨论会，
无陪伴 患者本人固执，坚决不要陪护
病人
不良事件---患者跌倒鱼骨图原因分析
生活照顾不到位
人
巡视不到位
护理人员重视不够
家庭原因
安全意识差
与患者平时独立长期无陪伴有关
护士
与疾病有关-身体虚弱
风险意识差 对病人病情掌握不到位
跌
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。
3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
患者跌倒鱼骨图原因分析生活照顾不到位无陪伴巡视不到位护理人员重视不够与患者平时独立长期无陪伴有关安全意识差患者本人固执坚决不要陪护家庭原因护士风险意识差对病人病情掌握不到位与疾病有关预防措施落实不到位防范设施不完善风险管理培训落实不到位安全知识欠缺无防滑扶手20140421不良事件跌倒的特性要因图患者跌倒pdca循环分析目标p
科室：内二科
日期：2014年04月21日
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。
患者跌倒PDCA循环分析
跌倒
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
跌
倒
发
生
率
0
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
5.完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。
3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。跌倒-坠床Biblioteka 良事件鱼骨图分析(12月)(总3页)
患者跌倒PDCA循环分析
跌 倒
目 标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
跌
倒
发
生
率
0
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。
科室：内二科
日期：2016年12月26日
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康复科病人跌倒不良事件鱼骨图原因分析
护士因素患者因素
巡视病房时未加强与患者年纪较大
患者及其家属的沟通存在肢体运动功能障碍科室卧床病人多以偏瘫病人居多
大多患者都患有高血压防跌倒宣传健康教育患者依从性不佳
不到位，未反复强调擅自离开病房
病人在行走时护士对低中危患者家属陪护不到位未穿防滑的鞋子
跌倒未引起足够重视对病人照看不利
病人跌倒
跌倒防范措施
培训不够到位病房地面光滑，不防滑
对跌倒低危患者
的风险预见不够病房内无扶手
管理因素环境因素
整改措施：
1、加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预防策略的意识。
2、建立患者跌倒坠床预防及处理流程。
3、加强患者和家属的教育，包括跌到危险、最大伤害及安全活动注意事项方面的教育。
指导高危患者改变体位时动作宜缓慢。
4、入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房的设置。
5、通过示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统。
6、保持病房整洁，日常用品放置妥当，保持走道畅通无障碍。
7、将常用物品置于病人视野内且易于拿取的范围内。
8、提供光线良好的活动环境，夜晚巡视病房时，不要让病房太暗，打开床头灯或卫生间的灯。
9、责任护士对有高危情况的入院病人按跌倒评分表进行评分，评分大于等于4分应填写评分表，护理文件书写中也应有记录，提示患者有跌倒的危险性，落实预防措施，并根据病人情况进行动态评估、持续追踪，强化教育。
10、将评估情况告知患者及家属，嘱咐家属留陪，做好相关教育指导。
11、存在肢体功能障碍的患者下床活动时，应先由其主管医生对其肌力进行评估，再在家属的陪护的情况下下床进行活动。
12、高危患者卧床需拉起离家属远侧的栏杆，勿拉起两侧栏杆，以免妨碍患者离床活动。
但对于意识不清、麻醉未清醒的及老年病人，应拉起两侧栏杆。
13、在中高危患者床头插上预防跌倒的警示标志。
14、做好交接班工作，高危患者每日进行评估，中危患者每隔两日评估一次，记录评分情况和有无意外发生，直至高危解除或病人出院。
15、主管护士应严格按照分级护理制度巡视病房，掌握病人的病情变化，做好相关预见性。
16、护士长严格抽查各责任护士对其主管病人的掌握情况，严查护理措施的落实情况。