国家基本公共卫生服务项目3—6岁儿童健康检查记录表

编号口口口一口口口口口
5岁 6岁
查体机构 体重／kg 身高／cm 体重／身高 体格发育评价 视 力 听 力
/ 体 牙数（颗）／龋齿数 格 l 未见异常 2 异常 胸 部 检 l 未见异常 2 异常 腹 部 查 g/L 血红蛋白值* 其 他 1．不会说自己的名字 2．不会玩“拿棍当马 骑”等假想游戏 3．不会模仿画圆 4．不会双脚跳 1无 2 肺炎 3 腹泻 4 外伤 5 其他 次 次 次 轻/中/重 1 合理膳食 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防伤害 5 口腔保健 6 其他 低盐膳食
1无2有 原因： 机构及科室： 联系人： 联系方式： 结果： 1 到位 2 不到位
1无2有 原因： 机构及科室： 联系人： 联系方式： 结果： 1 到位 2 不到位
1无2有 原因： 机构及科室： 联系人： 联系方式： 结果： 1 到位 2 不到位
1．不会表达自己的感受或 想法 2．不会玩角色扮演的集体 游戏 3．不会画方形 4．不会奔跑 1无 2 肺炎 3 腹泻 4 外伤 5 其他 次 次 次 轻/中/重 1 合理膳食 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防伤害 5 口腔保健 6 其他 低盐膳食
两次随访间患病情况
次 次 次 轻/中/重
次 次 次 轻/中/重
国家基本公共卫生服务项目 3—6 岁儿童健康检查记录表
姓名：
月龄 随访（督促）日期 所在幼儿园 名称 1 本机构 2 幼儿园 3 其他医疗机构： 上 中 下 上 中 下 上 中 下 l 正常 2 低体重 3 消瘦 4 发育迟缓 5 超重 —— 1 通过 2 未过 健康管理联系人 l 本机构 2 幼儿园 3 其他医疗机构： 上 中 下 上 中 下 上 中 下 1 正常 2 低体重 3 消瘦 4 发育迟缓 5 超重 —— / 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 g/L l 本机构 2 幼儿园 3 其他医疗机构： 上 中 下 上 中 下 上 中 下 1 正常 2 低体重 3 消瘦 4 发育迟缓 5 超重 —— / l 未见异常 2 异常 l 未见异常 2 异常 g/L 联系电话 1 本机构 2 幼儿园 3 其他医疗机构： 上 中 下 上 中 下 上 中 下 1 正常 2 低体重 3 消瘦 4 发育迟缓 5 超重 —— / 1 未见异常 2 异常 l 未见异常 2 异常 g/L 3岁 4岁
摄盐情况（咸淡）
指 导
l 合理膳食 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防伤害 5 口腔保健 6 其他 低盐膳食
l 合理膳食 2 生长发育 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 疾病预防 4 预防伤害 5 口腔保健 6 其他 低盐膳食
中医药健康管理服务
1无2有 原因： 机构及科室： 转 诊 联系人： 联系方式： 结果： 1 到位 2 不到位 下次随访日期 随访（督促）医生签名 家 长 签 名
1. 中医饮食调养指导 2. 中医起居调摄指导 3. 传授摩腹，捏脊方法 4. 其他
发育评估
1． 不会说带形容词的句子 l_不能简单叙说事情经过 2． 不能按要求等待或轮流 2．不知道自己的性别 3．不会独立穿衣 3．不会用筷子吃饭 4．不会单脚站立 4．不会单脚跳 1无 2 肺炎 3 腹泻 4 外伤 5 其他 1无 2 肺炎 3 腹泻 4 外伤 5 其他