氧疗的临床规范应用与进展_杨磊 - 兼容性模式

体外膜肺氧合ECMO
• 使机体的氧供不依赖于肺组织的气 体交换
• 暂时代替肺的功能, • 能迅速改善低氧血症,从而改善机体
氧代谢,提高组织氧摄取率 • 减少MODS 的发生率,降低病死率
氧疗效果监测
生命体征 呼吸状况 SPO2/PaO2 氧合指数
氧疗终止
1. 患者在呼吸空气时SaO2维持在94%～98%(或者已知的患者基线SaO2水平)，氧疗将 会终止
氧疗的临床规范应用与进展
河南宏力医院 杨磊
2017.11.4
呼吸治疗
• 呼吸生理与呼吸力学 • 呼吸衰竭 • 肺功能监测 • 氧疗 • 气道管理 • 有创/无创机械通气 • 机械通气治疗与监护 • 胸部物理治疗 • 呼吸康复 • ……
• 呼吸治疗临床工作差异较大，缺乏统一认识和规范 – 氧疗 – 气道管理 – 机械通气监护 – 撤机 – 拔管 – 呼吸机管理 – ……
FiO2 0.6-1
文丘里面 VENTURImask 缺氧并伴有CO2潴留
Venturi面罩气体流量与氧浓度的关系
80 75 气体流量 70 65
（L/min）
60 55 50 45 40
26%
28%
30%
35%
40%
Venturi面罩适用于需严格 控制的持续低浓度吸氧
50%
FiO2
Venturi Mask
CHEST 2015; 148(1):253-261 Rev Port Pneumol. 2013;19(5):217---227
HFNC 治疗失败
高流量HFNO氧疗失败会因延迟气管插管而增加病死率
Intensive Care Med (2015) 41:623–632
HFNC流量设置
1. Parke R. et al. Respir Care. 2011. 2. Parke R. et al. Respir Care. 2011. 3. Corley A. et al. Br J Anaesth 2011. 4. Peters S. et al. Respir Care. 2012. 5. Sztrymf B. et al. Intensive Care Medicine. 2011. 6. Hasani A. et al. Chron Respir Dis. 2008. 7. Rea H. et al. Respir Med. 2010.
缺氧危害
• 呼吸
– 急性缺氧呼吸加深加快 – 严重缺氧可抑制呼吸中枢，呼吸减弱甚至停止. – 肺水肿、肺动脉高压、右心室肥厚、肺原性心脏病
• 肝、肾功能影响 • 对组织细胞的影响
– 缺氧时无氧糖酵解增强 – 代谢性酸中毒，引起细胞内水肿和细胞外高血钾
缺氧程度判断
• SpO2=97% ,PaO2=100mmHg • SpO2=94% ,PaO2=70mmHg • SpO2=90%, PaO2=60mmHg • SpO2=75% ,PaO2=40mmHg
范围，可以终止氧疗[D级证据] 6. 停止氧疗后血氧饱和度再次降低，要以最低流量重新开始氧疗，直到患者达到目标血
氧饱和度范围，监测5min。如果血氧饱和度恢复到目标范围内，在这个水平继续氧 疗，日后待患者临床稳定，再次尝试终止氧疗
2. 已经建立长期氧疗的慢性肺部疾病，应该逐步降低氧流量至其日常的维持量 3. 进入病情稳定患者通过鼻导管在终止氧疗前，要逐渐地减少氧疗至2L/min[D级证据] 4. 对于有高碳酸血症和呼吸衰竭风险的患者，经鼻导管给氧氧流量应该调到1L/min，
或者24%文丘里面罩2L/min，维持最低的氧流量[D级证据 5. 患者经过2次连续观察，在低流量吸氧的情况下临床状况稳定，血氧饱和度达到要求的
• FiO2 0.21-0.50 –1-2L/min，FIO20.24-0.30 –3-4L/min，FIO20.3-0.35 –≻5L/min，FIO20.35%-0.50
适用于缺氧无CO2潴留的患者
储气囊面罩
Non-rebreathing mask （非重复呼吸型储气囊罩）
适用于缺氧不伴有CO2潴留 氧流量4-10L/min
6 LPM 6 LPM 9 LPM 12 LPM 15 LPM
Total gas flow To patient 79 LPM 47 LPM
68 LPM 53 LPM 50 LPM 50 LPM 41 LPM
VENTURI结构
喷口
空气卷入口
Venturi 原理
气 源
减wk.baidu.com区
氧气雾化面罩
• 10-15 LPM • FiO2=0.28-1
Bleetman D, Bleetman A. British Thoracic Society guidelines on emergency oxygen therapy for adults[J]. Journal of Paramedic Practice, 2013, 3(11):603-604.
The Bag-Valve-Mask
High flow oxygen therapy (HFOT)
经鼻高流量吸氧治疗急性低氧性呼吸衰竭
结论：
•与标准氧疗和NIV 比较，高流量湿化 氧疗可以降低单纯 低氧性呼吸衰竭患 者90天的病死率
N Engl J Med 2015;372:2185-96.
HFNO的生理作用
October 24, 2007
氧疗的历史
1798年
18世纪 80年代
一战 期间
20世纪 60年代
20世纪 80年代
发现 氧气
开始 氧疗
氧疗降低 病死率
家庭 氧疗
系统观察氧疗对 慢性低氧疗效
• 1991年AARC住院患者氧疗指南 – 规范氧疗实践、首次提氧疗并发症
• 2001年英国指南 – 呼吸困难，急症患者氧疗规范 – COPD患者氧疗
美国呼吸治疗现状
• 1947年
– 美国呼吸治疗学会（American Association for Respiratory Care，AARC）正式 成立
– 标志着呼吸治疗学科开始建立
• 1956年
– 美国呼吸治疗国家委员会（National Board for Respiratory Care，NBRC）正式 成立
– 标志着呼吸治疗执业体制逐渐规范
• 1970年
– 美国呼吸治疗教育鉴定委员会（Joint Review Committee For Respiratory Therapy Education, JRCRTE）正式成立
– 标志着美国呼吸治疗教育体制逐渐完善
• 1964年加拿大继美国之后成立呼吸治疗学会（Canadian Society of Respiratory Therapist ,CSRT）
• Documentedhypoxemia.低氧血症 – 怀疑低氧血症发生
• Severetrauma严重创伤
• Ac纠ute正my低oca氧rdia，lin而farc非tion低急性氧心肌性梗呼死 吸困难
• Short-termtherapyorsurgicalintervention外科术后 • 局部氧疗 • 氧疗后受益的非低氧患者
LTOT（长期氧疗）-家庭氧疗
适用于COPD的病人或肺心病患者病情稳定后PaO2仍低于 55mmHg
目标： 维持清醒状态静息时PaO2>60mmHg(SpO2>90%)
家庭氧疗非适应症或禁忌症
• 主诉为呼吸困难，而氧分压高于60mmHg且没有慢 性低氧带来的影响的严重心肺疾病患者
• 接受氧疗同时吸烟的患者，会增加火灾和疾病预后不 良的风险
4. 对于大多数已知慢阻肺或其他具有高碳酸血症性呼衰危险因素患者(如病态肥胖、胸壁畸 形或神经肌肉紊乱),在检查血气期间，建议目标SaO2范围在88%～92%[C级证据]
5. 一些慢阻肺和其他反复发生高碳酸血症呼衰的患者再次急性加重时，建议治疗应根据急性 加重前稳定期血气结果确定目标血氧。在检查血气期间最初SaO2目标为88%～92%；这 些患者应在急症工作中应最先处理，如果SaO2>92%，FiO2应降低[D级证据]。
• 2005年中国氧疗指南-新生儿氧疗 • 2008年英国胸科协会氧疗指南
– 基于循证证据 – 2015补充家庭氧疗 • 2012年中国卫生行业标准-氧疗与人工气道 建立 • 2015/2016澳大利亚、新西兰氧疗指南 • 2017BTS指南：成人在医疗机构以及急诊 室内氧气的应用
氧气治疗的适应症
• ICU医护人员掌握氧疗技术情况 • 氧疗技术的正确实施
– 影响病人死亡率
Alphonso A. Quinones, MA, RRTR*, Rachael A. A STUDY TO EVALUATE THE COMPETENCY OF ICU PERSONNEL IN OXYGEN THERAPY，American College of Chest Physicians.Wednesday,
2. 对于无高碳酸血症呼衰风险的急性患者，推荐目标SaO2范围为94%～98%；一些正常患 者，尤其是年龄>70岁者，很多SaO2测量都<94%，在临床稳定的情况下，不需要氧疗 [D级证据]；
3. 大多数非低氧血症患者没有从氧疗中获益，但是患者SaO2在目标范围突然下降>3%应进 行更全面的评估，这可能是急性患者病情变化的重要证据[D级证据]
• 导致低氧的基础疾病没有得到充分治疗的患者，或者 在每天处方氧疗的时间上没有严格规范的情况
LTOT（长期氧疗）
24小时吸氧超过15小时
-COPD患者寿命与吸氧时间有关
氧浓度27%-29% PaO2达到60mmHg
慢性阻塞性肺疾病的长期家庭氧疗研究进展，实用医学杂志2008 年第24 卷第17 期
经鼻高流量的临床应用
CHEST 2015; 148(1):253‐261
氧气头罩
氧疗-无创机械通气
人工气道氧疗
HBOT（高压氧疗）
适应症 失血性贫血、CO中毒 急性氰化物中毒、急性气体栓塞 伤口愈合、气性坏疽
HBOT（高压氧疗）
禁忌症
未经处理的气胸、多发性肋骨骨折、胸壁开放性创伤 早产儿或视网膜剥离
• 台湾部分医院自1973年始建呼吸治疗科，1990年成立呼吸治疗学会，是 目前亚洲组织较完备，体制较健全，学科发展较成熟的地
呼吸氧疗技术临床应用
摄取氧气
缺氧危害
• 中枢神经系统
– 表情忧郁、淡漠、嗜睡等抑制症状 – 多语、谵妄等精神症状 – 脑水肿、颅内压增高、昏迷、脑细胞死亡
• 心脏
– 可反射性地刺激心脏，心率增快、排血量增加、血压升高. – 心率减慢、血压下降、排血量减少 – 室性心动过速、心室纤颤或心脏停跳
oxygen flow to the appropriate level
FIO2
0.24 0.26 0.28 0.30 0.35 0.40 0.50
Air:O2
25.3/1 14.8/1 10.3/1 7.8/1 4.6/1 3.2/1 1.7/1
Recommended O2Liter Flow
3 LPM 3 LPM
氧疗方式/装置
低流量吸氧装置
Nasalcannulas（鼻导管） FiO2=21+4×氧流量
潮气量、呼吸频率对FiO2有影响
适用于轻度缺氧的患者 氧流量1-6L/min
存在问题
– 吸氧氧浓度不精确 – 压疮 – 不能满足高流量/高浓度吸氧 – 吸氧装置不是备用状态
Simple masks（简单面罩）
临床氧气治疗-Problems existed in nursing care
• 忽视评估 • 湿化和温化不当 • 氧气工具的选择 • 病人安全与舒适
1. 宋玉君,刘爱玲，临床氧疗护理中存在的问题及对策，护理研究2007 年6 月第21 卷第6 期中旬版(总第217 期)
2. AARC Clinical Practice Guideline，Oxygen Therapy for Adults in the Acute Care Facility— 2002
AARC GUIDELINE: OXYGEN THERAPY FOR ADULTS IN THE ACUTE CARE FACILITY，RESPIRATORY CARE • JUNE 2002 VOL 47 NO 6.
氧疗目标
1. 建议对于所有的急症患者，除外有高碳酸血症呼衰风险者，应达到正常或接近正常的血氧 饱和度[D级证据]