个人电子签名认证证书业务登记表
SHECA个人数字证书受理表
SHECA 个人数字证书受理表第一联受理机构保存联No(G)服务类型：证书类型：申请年限：个人证书证书申请两年一年三年是交费情况：□已交□未交经办人已领证书确认签字：_____________ 上海市数字证书认证中心有限公司SHECA 个人数字证书受理表第二联SHECA 保存联No(G)服务类型：证书类型：申请年限：个人证书证书申请两年一年三年是SHECA 个人数字证书受理表第三联用户保存联No(G)服务类型：证书类型：申请年限：交费情况：□已交□未交经办人已领证书确认签字：_____________上海市数字证书认证中心有限公司个人证书证书申请两年一年三年是SHECA 个人数字证书订户协议2-1（用户保存联）上海市数字证书认证中心有限公司（以下简称上海CA ）是依法设立并续存的第三方电子认证服务机构。
在申请、接受或使用上海CA 签发的SHECA 个人数字证书之前，您必须先阅读本"SHECA 个人数字证书订户协议"(以下称"订户协议")。
若您不同意本订户协议全部或部分条款，请勿申请、接受或使用SHECA 个人数字证书。
本协议将于您向上海CA 递交申请并获得其审核批准后生效。
(一) SHECA 个人数字证书是经上海CA 签发的包含个人身份信息的数字证书，它用于标志自然人在进行信息交换、电子签名、电子政务、电子商务等网络活动中的身份。
(二)(三) 上海CA 提供不同种类的证书，证书申请者应根据自己的需求自行选择证书种类或向上海CA 咨询后选择。
证书申请者应就数字证书的申请时向上海CA 交付相应的费用，除非上海CA 以书面协议或者书面通知的形式予以豁免。
(四) 申请者应承诺在证书服务受理表中所填信息及提供的相关证明材料完全真实有效，并愿意承担由此带来的法律责任。
(五) 证书申请者的申请一旦获得批准，无论是否已经接受证书，证书申请者自动成为证书订户。
(六) 证书订户必须确保其持有的证书用于申请时预定的目的。
个人数字证书业务申请表
一、申请人资料（申请人填写）
所在区：_______________________单位：_________________________________________
部门：________________________
姓名：________________________固定电话：___________________________
手机：_________________________________（留下手机号码有助于证书密码解锁）
电子邮箱：________________________________________________
通讯地址：_______________
□证书吊销
申请人（签字/盖章）：
申请日期：年月日
申请人（签字/盖章）：
申请日期：年月日
三、受理审批（管理点单位填写）
数字证书密码卡序列号：
证书管理员签名：
受理日期：年月日
证书存储介质序列号：
身份证号码：_______________________________________________
二、证书办理类型（申请人填写）
用户类型：□直报用户□免疫规划用户□食品安全用户□短缺药品用户
□系统管理员□业务管理员□本级用户□厕改用户
证书业务类型：
□初次办理□证书更新□信息变更□丢失补办□损坏补办□密码解锁
数字证书与电子签章个人申请表
申请日期：××年××月××日
项目名称
宣城市公共资源交易平台网上交易项目
办理业务
□新办□补办□变更□其他勾选前面的选项时可不填
项目地点
安徽省宣城市
印章类型
扫描章
办理个数
××个
办理年限
××年
个人信息
申请人姓名
×××
申请人身份证号码
填写18位身份证号码
申请人家庭住址
×××省×××市×××县（市、区）×××街道
经办人
×××
经办人与申请人关系同事ຫໍສະໝຸດ 经办人手机号码填写手机号码
经办人邮箱
填写个人邮箱
授权委托
本人授权×××（身份证号码：填写18位身份证号码）为合法代理人，办理宣城市公共资源交易平台“翔晟数字证书与电子签章”相关事宜。本人承认该代理人在办理宣城市公共资源交易平台“翔晟数字证书与电子签章”相关事宜过程中，所签署、提交的相关文件、材料是真实合法的。
法定代表人签名：×××被授权人签名：×××
签名采集
请在以下空白处签名用于采集，该签名仅用于办理“数字证书与电子签章”相关事宜，请保证其清晰完整，切勿贴边、压字、压线。）
个人电子签名认证证书业务登记表【模板】
个人电子签名认证证书业务登记表【模板】订单号：ZJCA个人电子签名认证证书业务登记表以下内容由用户填写：（标有“﹡”标记属于必须填写项目。
）1、业务信息﹡证书种类：□个人身份证书□个人安全电子邮件证书﹡业务类别：□新领□变更□延期□挂失□补办□解挂□解锁□重发□注销变更内容（变更业务填写）：□证书名称（原）□证件号码（原）□电子邮件（原）2、用户信息﹡用户姓名：________________________ 性别：□男□女﹡证件类型：□身份证□军官证□士兵证□护照﹡证件号码: ________________________电子邮件地址：______________________________________________省/直辖市：____________ 地区/城市：____________单位名称：_________________________________________ 部门名称：_____________﹡联系地址：_________________________________________ ﹡邮政编码：_____________﹡联系电话：___________________ 传真号：3、用户声明本人在此郑重声明：本人为办理ZJCA电子签名认证证书服务而提供的资料完全真实；本人愿意承担由于提供资料虚假失实而导致的一切后果；本人接受并遵守《ZJCA电子认证服务申请责任书》中的各项规定，与ZJCA明确申请、保管及使用电子签名认证证书的权利义务，并承担相关法律责任。
签章：日期：年月日受理审核意见（由受理机构填写）受理日期：年月日受理机构盖章：注：办理业务需附身份证复印件一份。
机构电子签名认证证书业务登记表
订单号：ZJCA
机构电子签名认证证书业务登记表
以下内容由用户填写：（标有“﹡”标记属于必须填写项目。
）
1、业务信息
﹡证书种类：□机构身份证书□机构安全电子邮件证书□部门证书□职位证书
﹡业务类别：□新领□变更□延期□挂失□补办□解挂□解锁□重发□注销变更内容（变更业务填写）：□证书名称（原）
□证件号码（原）
2、用户信息
﹡机构名称：
机构性质：□企业□事业□机关□社团□其他
﹡证件类型：□工商营业执照□组织机构代码证□事业法人登记证□社团登记证□其它
﹡机构证件号码: ________________________机构电子邮件：________________________ 省/直辖市：____________地区/城市：____________
﹡联系地址：_________________________________________﹡邮政编码：_____________
﹡联系人：_________________________ ﹡联系人身份证号：
﹡联系电话：___________________ 传真：_________________ 联系人电子邮件：
3、用户声明
本单位在此郑重声明：本单位为办理ZJCA电子签名认证证书服务而提供的资料完全真实；愿意承担由于提供资料虚假失实而导致的一切后果；接受并遵守《ZJCA电子认证服务申请责任书》中的各项规定，与ZJCA明确申请、保管及使用电子签名认证证书的权利义务，并承担相关法律责任。
签章：日期：年月日
受理审核意见（由受理机构填写）
受理日期：年月日受理机构盖章：
注：办理业务需附机构证件复印件一份、联系人身份证复印件一份。
个人数字证书业务登记表
编号：﹡单位全称：﹡组织机构代码：﹡工商注册号：﹡法人代表：﹡邮政编码：﹡单位地址：﹡经办人：﹡办公电话：﹡经办人身份证：﹡姓名：性别：﹡身份证：﹡联系电话：﹡手机号：传真：职称：学历：证书编号：经办人签字：受理方经办人：编号：说明：1.标有“﹡”标记属于必须填写项目2.填表人填写表格时需填写三份，申请单位、贵阳数字证书认证中心、贵阳市公共资源阳光交易中心 各保留一份。
3.填表人填写表格时一律使用黑色钢笔或签字笔填写，必须保证所填信息真实、准确、完整、字迹清 晰，否则不予受理。
4.填表人填写身份证号码必须使用二代身份证号，同时需附身份证正面、反面各一份复印件，并粘贴 在本登记表背面，否则不予受理。
5.填表人填写单位全称时，需要根据所在单位实际情况填写单位详细名称，原则上与所在单位公章一 致，否则不予受理。
6.本申请表可到贵阳数字证书认证有限公司网站 进行下载打印。
受理信息受理方（公章）：贵阳数字证书认证有限公司日期：年 月 日本单位已认真阅读下列《贵阳市公共资源阳光交易中心网上业务数字证书申领须知》，自愿申请网上办理相关业务，履行《贵阳市公共资源阳光交易中心网上业务平台使用协议》并承担相关法律责任，现申请贵阳市公共资源阳光交易中心网上业务数字证书，请予审核。
申请单位（公章）：日期：年 月 日用户声明企业项目经理信息（企业项目经理证书类填写）□男 □女□□□□□□ □□□□□□□□ □□□□□□□□□□ □□□□□□□□ □□□□企业信息原信息（变更业务填写）名称：组织机构代码：贵阳市公共资源阳光交易中心网上业务平台企业数字证书业务申请表（用户联）业务信息﹡业务类别：□新领 □变更 □延期 □挂失 □补办 □解挂 □解锁 □注销 □多应用﹡证书类别（新领业务填写）：□企业证书 □企业项目经理证书﹡单位全称：﹡组织机构代码：﹡工商注册号：﹡法人代表：﹡邮政编码：﹡单位地址：﹡经办人：﹡办公电话：﹡经办人身份证：﹡姓名：性别：﹡身份证：﹡联系电话：﹡手机号：传真：职称：学历：证书编号：经办人签字：受理方经办人：编号：说明：1.标有“﹡”标记属于必须填写项目2.填表人填写表格时需填写三份，申请单位、贵阳数字证书认证中心、贵阳市公共资源阳光交易中心 各保留一份。
专家CA锁个人电子签名认证证书业务登记表
订单号：ZJCA 专家CA锁个人电子签名认证证书业务登记表
以下内容由用户填写：（标有“﹡”标记属于必须填写项目。
）
1、业务信息
﹡证书种类：□个人身份证书□个人安全电子邮件证书
﹡业务类别：□新领□变更□延期□挂失□补办□解挂□解锁□重发□注销变更内容（变更业务填写）：□证书名称（原）
□证件号码（原）
□电子邮件（原）
2、用户信息
﹡用户姓名：________________________ 性别：□男□女
﹡证件类型：□身份证□军官证□士兵证□护照﹡证件号码: ________________________ 电子邮件地址：______________________________________________
省/直辖市：____________ 地区/城市：____________
单位名称：_________________________________________ 部门名称：_____________
﹡联系地址：_________________________________________﹡邮政编码：_____________
﹡联系电话：___________________ 传真号：
3、用户声明
本人在此郑重声明：本人为办理ZJCA电子签名认证证书服务而提供的资料完全真实；本人愿意承担由于提供资料虚假失实而导致的一切后果；本人接受并遵守《ZJCA电子认证服务申请责任书》中的各项规定，与ZJCA明确申请、保管及使用电子签名认证证书的权利义务，并承担相关法律责任。
签章：日期：年月日
受理审核意见（由受理机构填写）
受理日期：年月日受理机构盖章：
注：办理业务需附身份证复印件一份。
个人数字证书申请表
个人数字证书申请表应用类型：多规合一-投资项目审批涉及中介网上服务大厅√个人身份证明□电子印章□个人安全邮件□个人代码签名申请登记项目： □办理业务的种类：□新申请年□变更申请□补证申请□解锁申请□注销申请□延期年□检测□证书挂起□证书恢复选择证书存放介质□USB KEY □其他用户基本信息* 用户姓名：性别：□男□女* 用户姓：（建议使用英文或拼音）用户名：（建议使用英文或拼音）* 证件名称：□身份证□护照□军官证□士兵证□学生证□其他备注信息* 证件号码：* 户口所在地：国省（市）电子信箱： (若个人有单位分配的邮箱，必填个人在单位的邮箱）联系方式* 联系地址： * 邮政编码：□□□□□□* 联系电话： * 移动电话：* 工作单位：部门：职务：* 单位地址：* 邮政编码：□□□□□□代理人联系资料姓名：手机：代理原因：证件名称：□身份证□护照□军官证□士兵证□学生证□其他备注信息证件号码：本人在此郑重声明：表内所填内容完全属实，接受据此颁发的数字证书，保证遵守所附责任书中所明确的职责，并承担相关法律责任。
申请人签名盖章: 日期：年月日代理人签名盖章：日期：年月日用户须知：●以上带有“*”的为必填和必带项。
●证件名称/证件号码：证件名称（证件号码）为身份证（身份证号码）或其他有效证件。
●用户在申请时，需携带有效证件的原件及复印件（如身份证、护照、军官证或士兵证等）。
●用户必须保证所填内容属实；在正式申请证书前请仔细阅读“个人数字证书使用协议书”，一旦递交申请则视作承认并遵守责任书中的各项规定，如违反规定，用户将接受处罚至承担法律责任。
●证书介质的服务有效期为一年，有效期从申请日开始为计。
个人数字证书使用协议书为了保障数字证书申请人的合法权利，保证数字证书的合法使用，申请人与福建省数字安全证书管理有限公司本着自愿平等的原则，达成以下条款协议，双方共同遵守执行。
1、福建省数字安全证书管理有限公司的权利与责任（1）严格按照《中华人民共和国电子签名法》和《电子认证服务管理办法》中所规定的内容为申请人提供电子认证服务。
个人数字证书及电子签章业务申请表
第一联湖南CA留存申请人声明：1、本人为申请数字证书及电子签章而提供的资料完全真实。
本人愿意承担由于提供的资料虚假失实而导致的一切后果。
2、本人已认真阅读并同意遵守《湖南数字证书认证中心数字证书申请责任书》中的各项规定。
申请人签名（盖章）：备注：申请日期：年月日第二联受理点留存申请人声明：3、本人为申请数字证书及电子签章而提供的资料完全真实。
本人愿意承担由于提供的资料虚假失实而导致的一切后果。
4、本人已认真阅读并同意遵守《湖南数字证书认证中心数字证书申请责任书》中的各项规定。
申请人签名（盖章）：备注：申请日期：年月日第三联客户留存申请人声明：5、本人为申请数字证书及电子签章而提供的资料完全真实。
本人愿意承担由于提供的资料虚假失实而导致的一切后果。
6、本人已认真阅读并同意遵守《湖南数字证书认证中心数字证书申请责任书》中的各项规定。
申请人签名（盖章）：备注：申请日期：年月日数字证书及电子签章申请责任书数字证书用于网上作业中的身份识别和信息加密，湖南数字认证服务中心有限公司（以下简称湖南CA）作为权威的、公正的第三方机构，为网络用户（以下简称用户）发放各类数字证书及电子签章。
为确保在网上作业中，数字证书及电子签章能正确标识用户身份，所有用户在申请和使用数字证书及电子签章时必须严格遵循以下规程。
一、湖南CA发放的数字证书只能用于在网络（Internet / Intranet/ Extranet）上标识用户身份，各应用系统可以根据该功能对其用途进行定义。
数字证书及电子签章不能作为其他任何用途，湖南CA不承担由此产生的任何责任。
二、湖南CA委托证书受理点进行用户的信息录入、身份审核和证书制作工作。
用户在申请数字证书时请遵照证书受理点的规程办理手续。
在通过证书受理点的录入、审核和制作后，用户即可获得所申请的数字证书。
三、证书受理点在进行用户身份审核或证书制作时，将充分遵守湖南CA安全操作流程，严格审核用户身份，确保证书信息与用户身份保持一致。
云南CA个人数字证书业务申请表
云南CA个人数字证书业务申请表填写须知：1.填表前请仔细阅读附后的《云南省数字证书认证中心有限公司电子认证服务协议》；2.请务必如实填写所有相关表格，并将填写好的表格打印出来；3.申请材料：●云南CA个人数字证书申请表原件一份；●申请人身份证明文件复印件一份；●如果是系统监管人员或省公共资源交易中心工作人员申请个人证书，则还需要提交所在单位证明材料（加盖所在单位公章）。
4.联系地址：云南省昆明市华山西路96号104室(邮政编码：650021)，云南省数字证书认证中心有限公司(联系电话：2，传真：6)。
I.申请人资料II.申请人声明Ⅲ. 单位证明材料兹证明系我单位员工，用于向云南省数字证书认证中心申请个人数字证书，请予办理，特此证明。
单位（公章）年月日云南省数字证书认证中心有限公司电子认证服务协议数字证书用于在网络上标识用户身份。
云南省数字证书认证中心有限公司（以下简称云南CA）作为权威、公正的电子认证服务机构，为用户提供数字证书相关的电子认证服务。
为明确各方权利和义务，云南CA和用户就数字证书的申请和使用等事宜达成以下协议，共同遵守执行。
第一条申请1、用户在申请数字证书时，应提供真实、完整和准确的信息及证明材料。
如因故意或过失未向云南CA提供真实、完整和准确的信息，导致云南CA签发证书错误，造成相关各方损失的，由用户承担一切责任。
2、云南CA作为数字证书业务受理单位，应完全遵守规范安全的操作流程进行用户的信息录入、身份审核和证书制作工作。
3、用户在申请数字证书时应遵照云南CA的规程办理手续。
4、云南CA应积极响应证书申请请求，及时为通过审核的用户签发证书。
如果因客观意外或其他不可抗力事件而导致签发数字证书错误、延迟、中断或者无法签发，云南CA不承担赔偿责任。
5、用户在获得数字证书时应及时验证此证书所匹配的信息，如无异议则视为接受证书。
第二条使用1、云南CA发放的数字证书只能用于在网络上标识用户身份，各应用系统可以根据自身功能对其用途进行定义。
电子签名认证证书申请表【模板】
电子签名认证证书申请表（单位）国富安CA数字证书用户协议书按照《中华人民共和国电子签名法》及《商用密码管理条例》（中华人民共和国国务院令第273号）的有关规定，根据信息产业部关于《电子认证服务管理办法》的有关精神，国富安CA依法向社会用户颁发数字证书，用于电子商务活动及电子政务公众服务；为明确双方权利与义务，国富安CA就数字证书的申请和使用与用户达成以下协议：1、本协议遵循《国富安CA电子认证业务规则》（已发布于******.cn）中的有关规定，与《国富安CA电子认证业务规则》共同约束国富安CA和订户之间的权利和义务。
2、在申请人递交过签名的申请表格时，申请人即明确同意本协议内容，且对《国富安CA电子认证业务规则》中关于证书订户和证书依赖方的义务及法律责任已完全知晓。
3、申请人递交签名过的证书申请表并得到国富安CA确认时，即表示申请人：a)申请时所做的陈述、提供的信息准确无误，并承担不真实带来的责任。
b)订户在证书申请后，有责任将证书申请时的信息资料变更或授权人变更等等立即通知国富安CA或其受理机构。
c)对于密钥对在用户端产生的订户，必须保障密钥对产生的系统是可信的，采取合理的措施保障密钥的安全，防止任何的密钥遗失、泄露和防止非授权使用。
d)接收证书签发通知时，应当检查证书，以保证证书中所包含的用户的所有信息都是真实的，按照《国富安CA电子认证业务规则》中的相关规定以决定接受或不接受该证书。
e)保障按照《国富安CA电子认证业务规则》中规定的方式和用途使用证书和相应密钥对，并评估和知晓了该数字证书的潜在风险。
f)当私钥面临任何事实上的丢失、泄漏、或其他危及私钥安全的情况时，应当迅速通知国富安CA(或RA、受理点)吊销证书。
g)除非其他授权豁免，同意就申请该数字证书支付费用。
4、受理用户证书申请时，国富安CA根据其《国富安CA电子认证业务规则》确保系统向用户提供如下服务：a)按照时限发出并公布证书；b)通过电话、传真、电子邮件或其他方式通知用户申请拒绝，或拒绝的原因；c)通知证书受理完成，用户按照相关规则下载或提取证书；d)公布证书吊销清单；e)对于下列原因，将主动吊销所签发的证书：●证书用户不支付证书费用；●证书包含的信息发生变化；●CA的私钥泄露；●证书用户已不再是国富安CA客户；●证书用户违反《国富安CA电子认证业务规则》；●因证书申请信息虚假等原因造成证书发放错误；5、用户证书一旦公布，国富安CA向信任此证书的依赖方明确如下：a)证书上载明的内容及申明完全真实无误；b)签名私钥只有用户自己所有，无披漏其他人；c)该证书及其相对应的私钥只能用于合法的途径；d)依赖方接受证书，即表示已明确知晓信赖该证书国富安CA所能承担的赔偿上限。
个人数字证书业务受理表
业务受理号：DFCA-客户须知：1、请用钢笔或圆珠笔如实、准确、完整地填写，涂改无效；2、“申请人资料”中须填写证书持有者的详细信息，办理个人证书时，需提交经本人签字的《个人数字证书业务受理表》、《东方新诚信电子认证服务协议》、申请人身份证；东方新诚信电子认证服务协议东方新诚信数字认证中心有限公司(以下简称“东方新诚信CA”，缩写为DFCA)作为依法设立并续存的第三方电子认证服务机构，为用户提供数字证书相关的电子认证服务。
为明确各方权利和义务，DFCA与用户就数字证书申请、使用等事宜达成以下协议，双方共同遵守执行。
(一)用户在申请、接受证书及其相关服务前，需要了解《东方新诚信数字认证中心电子认证业务规则》和与证书相关的法律责任及义务。
《东方新诚信数字认证中心电子认证业务规则》发布在新诚信CA门户。
(二)用户在申请证书时，应当交纳相关费用并提供真实、完整和准确的信息及证明材料。
如因故意或过失未向DFCA提供真实、完整和准确的信息或资料，导致DFCA签发证书错误，造成相关各方损失的，由用户承担一切责任。
(三)DFCA委托各受理点进行用户的信息录入、身份审核和证书制作工作。
用户在申请数字证书时请遵照各受理点的规程办理相关手续。
DFCA及各受理点在进行身份认证和证书制作时，将充分遵守DFCA的安全操作流程。
(四)DFCA积极响应各受理点发出的证书申请请求，及时为通过审核的用户签发证书。
DFCA不对由于客观意外或不可抗拒事导致签发数字证书错误、延迟、中断或者无法签发承担任何损失、损害或赔偿责任。
(五)DFCA签发的数字证书仅用于表明用户在申请证书时所要标识的身份，以及验证其使用该证书内包含公钥所对应的私钥制作的签名。
如用户将该证书用于其他用途，DFCA不承担任何由此产生的责任和义务。
(六)用户应当妥善保管DFCA所签发的数字证书和私钥及保护密码，不得泄露或交付他人。
如上述信息因客户故意、过失造成他人知道或盗用、冒用、伪造或者篡改时，用户应当自行承担一切责任。
电子签章个人申请表
电子签章个人申请表
电子签章个人申请表
所在单位(盖章)：
日期：
个人授权书
本授权书声明：
授权人姓名：，身份证号：被授权人姓名：，身份证号：本人授权予同志为本人的合法代理人，到东莞市公共资源交易中心办理网
上招标投标系统“电子签章”的相关事宜。
本人承认同志在办理网上招投标系统“电子签章”相关事宜的过程中，所提交和签署的相关材料与文件均为真实无误的、合法有效的。
授权人(签名)：
年月日
所在单位确认(盖章)：
日期：
注：请在身份证复印件或电子扫描件上注明“东莞市公共资源交易中心网上招标投标
系统专用”字样
被授权人身份证复印件或电子扫描
件（正面）粘贴处
授权人身份证复印件或电子扫描件
（正面）粘贴处
个人采集表
单位名称(盖公章)：
日期：
【此表仅用于办理电子签章】
另需准备以下资料：
、被授权人身份证复印件（正反两面）加盖公章，并提供原件核对。
、法定代表人身份证复印件（正反两面）加盖公章。
、持锁人身份证复印件（正反两面）加盖公章。
、营业执照（统一社会信用代码证）或组织机构代码证复印件加盖公章。
说明：办理电子签章业务后，请回去后下载安装“翔晟章助理”，打开“翔晟章助理”核对您的电子签章信息，需核对信息包括：企业名称、组织机构代码、法定代表人姓名、法定代表人身份证号、个人姓名、个人身份证号、造价师（员）注册章号（造价师、造价员专有）
等相关信息。
如有错，请自行在翔晟章助理修改，电子签章网上修改后无需激活。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
订单号：ZJCA
个人电子签名认证证书业务登记表
以下内容由用户填写：（标有“﹡”标记属于必须填写项目。
）
1、业务信息
﹡证书种类：□个人身份证书□个人安全电子邮件证书
﹡业务类别：□新领□变更□延期□挂失□补办□解挂□解锁□重发□注销变更内容（变更业务填写）：□证书名称（原）
□证件号码（原）
□电子邮件（原）
2、用户信息
﹡用户姓名：________________________ 性别：□男□女
﹡证件类型：□身份证□军官证□士兵证□护照﹡证件号码: ________________________ 电子邮件地址：______________________________________________
省/直辖市：____________ 地区/城市：____________
单位名称：_________________________________________ 部门名称：_____________
﹡联系地址：_________________________________________﹡邮政编码：_____________
﹡联系电话：___________________ 传真号：
3、用户声明
本人在此郑重声明：本人为办理ZJCA电子签名认证证书服务而提供的资料完全真实；本人愿意承担由于提供资料虚假失实而导致的一切后果；本人接受并遵守《ZJCA电子认证服务申请责任书》中的各项规定，与ZJCA明确申请、保管及使用电子签名认证证书的权利义务，并承担相关法律责任。
签章：日期：年月日
受理审核意见（由受理机构填写）
受理日期：年月日受理机构盖章：
注：办理业务需附身份证复印件一份。