个人电子签名认证证书业务登记表

订单号：ZJCA

个人电子签名认证证书业务登记表

以下内容由用户填写：（标有“﹡”标记属于必须填写项目。）

1、业务信息

﹡证书种类：□个人身份证书□个人安全电子邮件证书

﹡业务类别：□新领□变更□延期□挂失□补办□解挂□解锁□重发□注销变更内容（变更业务填写）：□证书名称（原）

□证件号码（原）

□电子邮件（原）

2、用户信息

﹡用户姓名：________________________ 性别：□男□女

﹡证件类型：□身份证□军官证□士兵证□护照﹡证件号码: ________________________ 电子邮件地址：______________________________________________

省/直辖市：____________ 地区/城市：____________

单位名称：_________________________________________ 部门名称：_____________

﹡联系地址：_________________________________________﹡邮政编码：_____________

﹡联系电话：___________________ 传真号：

3、用户声明

本人在此郑重声明：本人为办理ZJCA电子签名认证证书服务而提供的资料完全真实；本人愿意承担由于提供资料虚假失实而导致的一切后果；本人接受并遵守《ZJCA电子认证服务申请责任书》中的各项规定，与ZJCA明确申请、保管及使用电子签名认证证书的权利义务，并承担相关法律责任。

签章：日期：年月日

受理审核意见（由受理机构填写）

受理日期：年月日受理机构盖章：

注：办理业务需附身份证复印件一份。