贫困村调查问卷
贫困户调查问卷
贫困户调查问卷
Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】
精准扶贫调查问卷
乡（镇）村被调查者姓名：
□ 2017预脱贫户□ 2016年已脱贫户□其它贫困户
一、家庭基本情况
1、您家几口人
□1人□2人□3人□ 4人□ 5人
2、您家有亩土地，现耕种亩。
3、您家是2016年脱贫对象吗□是□不是。
4、您家有人参加了养老保险。
5、您家有人参加了新型农村合作医疗，有人参加了大病保险，有人享受了医疗救助，医保一年大约能报元。
二、“两不愁”、“三保障”、“四有”情况
6、您家的口粮够吃吗□够吃□基本够吃□不够吃。
7、您家的房子面积平米。
住房是否安全□是□否；是否有修建或改造计划□是□否。
补助资金万元。
8、您家2015年总收入大约元，总支出大约元，2016年预计收入达到元，其中：种植业收入元，养殖业收入元，打工收入元，政府补贴元，其他收入元。
9、您家的孩子都上学吗
□都上学□有失学辍学。
失学辍学原因是：
10、您家是否有安全饮水□有□无。
11、您家是否通电□通□不通。
12、您家是否有电话吗□有□无。
信号是否稳定□稳定□不稳定。
13、您家是否安装宽带□有□无。
14、您家能收看到电视吗□能□不能。
三、帮扶措施
15、2016年您家享受了哪些帮扶项目，折合资金元。
16、您家享受低保的人或残疾人有无劳动能力□有□无。
帮扶贫困户调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解贫困户的生活状况和需求，以便我们提供更有针对性的帮扶措施，我们特设计了这份调查问卷。
您的宝贵意见将对我们工作的改进具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（）2. 您的性别：（）A. 男B. 女3. 您的年龄：（）A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上4. 您所在的村庄/社区名称：（）5. 您的家庭人口数：（）二、家庭经济状况6. 您家庭年人均可支配收入是多少？（）A. 低于3000元B. 3000-5000元C. 5000-8000元D. 8000-12000元E. 12000元以上7. 您家庭的主要经济来源是？（可多选）A. 农业B. 工业C. 商业D. 服务业E. 采矿业F. 交通运输业G. 其他8. 您家庭目前面临的主要经济困难是什么？（可多选）A. 粮食、蔬菜、肉类等基本生活物资短缺B. 医疗费用负担重C. 子女教育费用高D. 房屋、住房条件差E. 就业困难F. 其他三、生产生活状况9. 您家庭目前的住房条件如何？（）A. 破旧不堪，急需改造B. 满足基本生活需求C. 生活条件较好10. 您家庭目前的生活用水来源是？（）A. 自来水C. 河水D. 其他11. 您家庭目前的生活用电来源是？（）A. 国家电网B. 个体发电C. 其他12. 您家庭目前的主要交通工具是？（）A. 摩托车B. 自行车C. 步行D. 其他13. 您家庭目前的教育状况如何？（）A. 子女全部接受义务教育B. 部分子女接受义务教育C. 子女未接受义务教育四、帮扶需求14. 您希望政府或社会组织在哪些方面给予帮助？（可多选）A. 产业扶持B. 就业培训C. 医疗救助D. 教育资助E. 住房改造15. 您对目前帮扶政策的满意度如何？（）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意16. 您对今后帮扶工作的建议和期望是什么？（）感谢您抽出宝贵时间填写这份问卷！您的反馈对我们至关重要。
贫困户调查问卷
建档立卡户问卷（对照扶贫手册，结合入户调查情况进行填写）调查地点：县乡镇村组时间：年月日调查员：被访者姓名：，与户主的关系：本人/配偶/子女/父母/其他，联系电话：一、基本情况1、您家户籍人口人，建档立卡人，其中16岁以下人，60岁以上人，具有劳动能力人，其中常年在外打工人2、您家评为贫困户的时间年，致贫原因，脱贫年度二、“两不愁”情况1、现在家里是否能吃得饱？是/否2、家庭饮用水来源：自来水厂供水/山泉水/井水/沟塘河等地表水/窖水/其他；水质情况：水质常年安全/全年水质不安全时间不超过1个月/全年水质不安全时间超过1个月/不知道缺水程度情况：常年均有水喝/一年连续30天以上时间缺水/有缺水的时候，但连续时间不到30天/不缺水取水便利程度：自来水/非自来水但单次取水往返时间在20分钟以内/单次取水往返时间超过20分钟3、您家是否有应季衣服、被子和鞋？是/否三、“三保障”情况1、您家是否有自已的住房？有/没有；现在的住房是否做过安全性评估（鉴定）？是/否/不知道，住房是否有质量安全鉴定表有/没有；若经过鉴定，鉴定为哪个等级？ A级/B级/C级（危房）/D 级（危房）/不知道。
如没有房屋，目前居住何处？子女家/亲戚朋友家/敬（养）老院/租房/村里安置房/其他调查员结合农户自述和实地情况，判断该户住房是否安全？是/否若住房不安全，原因是若是危房改造户，哪一年享受的？2013/2014/2015/2016/2017/2018 危房改造的方式是：对房屋危险的地方进行了加固修缮（C级）/重建了新房（D级）；危房改造面积是多少（平方米）？；政府补贴了多少？元，资金是否到位是/否若是易地扶贫搬迁户，哪一年享受的？2014/2015/2016/2017/2018/ 搬迁新房面积是（平方米）。
搬迁建房自筹资金元，自筹来源是：银行贷款/亲戚朋友借的或凑的/家里积累/向别人借的钱；搬迁建房是否造成负债是/否，负债多少元若尚未入住新房，原因是？未达到入住标准/可入住，择日搬迁/可入住，不愿意搬/其他若已入住，你家搬迁后政府有什么后续帮助？提供了务工就业帮助/帮助发展了种植业，养植业/其他/没有后续帮助搬迁后，你家生产生活有什么变化（可多选）家庭生产经营情况变好了/就业务工状况变好了/就学就医条件变好了/饮水交通用电等基础设施条件变好了/和以前没有变化，主要还是在旧家住址生产生活2、您家有义务教育阶段学生人，享受过哪些补助政策？免费营养餐/寄宿补贴/免学杂费/免书本费/其他如家里有义务教育阶段以外的在校学生（包括学前教育），你家孩子2018年上学享受过政府的哪些扶持政策？（可多选）助学贷款/教育补助或补贴/免除学班费/其他如有辍学，辍学的主要原因是什么？负担不起/不想上学/身体原因/上学不便/其他3、你家所有人是否都参加了城乡居民医疗保险和大病保险？是/否。
贫困人口调查问卷模板
一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶4. 您的居住地：（1）城市（2）农村5. 您的文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专及以上二、家庭状况6. 您的家庭人口数：（1）1人（2）2人（3）3人（4）4人及以上7. 您的家庭主要经济来源：（1）工资收入（2）农业收入（3）养殖业收入（4）其他（请注明：______）8. 您家庭年收入约为：（1）1万元以下（2）1-3万元（3）3-5万元（4）5-10万元（5）10万元以上9. 您家庭的主要生活开支包括：（1）食品（2）教育（3）医疗（4）住房（5）交通10. 您家庭目前面临的主要困难：（1）生活困难（2）教育困难（3）医疗困难（4）住房困难（5）就业困难（6）其他（请注明：______）三、生活状况11. 您家中的居住条件：（1）砖混结构（2）土木结构（3）简易棚户（4）其他（请注明：______）12. 您家中的水电供应情况：（1）已通水、通电（2）部分通水、通电（3）不通水、不通电13. 您家庭是否享受以下政策：（1）最低生活保障（2）农村合作医疗（3）教育扶贫（4）扶贫贷款14. 您家庭对目前生活的满意度：（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意四、教育与就业15. 您子女的教育状况：（1）全部上学（2）部分上学（3）全部辍学（4）部分辍学16. 您家庭是否有就业人员？（1）有（2）无17. 您家庭就业人员主要从事以下行业：（1）农业（2）工业（3）服务业（4）其他（请注明：______）18. 您家庭就业人员的月收入约为：（1）1000元以下（2）1000-2000元（3）2000-3000元（4）3000-5000元（5）5000元以上五、扶贫政策与建议19. 您认为当前扶贫政策对您家庭有哪些帮助？（1）提高了家庭收入（2）改善了生活条件（3）解决了子女教育问题（4）提供了就业机会（5）其他（请注明：______）20. 您对扶贫工作的建议：（1）加大扶贫力度，提高扶贫资金投入（2）加强技能培训，提高贫困人口就业能力（3）改善农村基础设施，提高生产生活水平（4）加强政策宣传，让更多贫困人口了解政策（5）其他（请注明：______）感谢您参与本次调查，您的宝贵意见将有助于。
关于贫穷的调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了深入了解我国当前贫困状况，探寻贫困问题的成因及解决策略，我们特开展此次调查。
您的宝贵意见将对我国扶贫工作提供有益参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您所在的地区：（1）城市（2）农村4. 您的职业：（1）工人（2）农民（3）公务员（4）教师（5）医生（6）学生（7）个体户（8）其他二、贫困现状5. 您认为我国目前贫困状况如何？（1）非常严重（2）比较严重（3）一般（4）不太严重（5）没有贫困现象6. 您认为造成贫困的主要原因有哪些？（1）自然灾害（2）疾病（3）教育水平低（4）家庭贫困（5）政策因素（6）其他7. 您认为贫困人口主要集中在哪些地区？（1）山区（2）丘陵地区（3）平原地区（4）沿海地区（5）内陆地区8. 您认为贫困人口主要集中在哪些年龄段？（1）18岁以下（2）18-45岁（3）46-60岁（4）60岁以上9. 您认为贫困人口主要集中在哪些职业？（1）工人（2）农民（3）公务员（4）教师（5）医生（6）学生（7）个体户（8）其他三、扶贫政策与措施10. 您了解我国的扶贫政策吗？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般（4）不太了解（5）完全不了解11. 您认为我国现有的扶贫政策有哪些优点？（1）扶贫资金投入充足（2）扶贫项目多样化（3）扶贫政策具有针对性（4）扶贫措施得力（5）其他12. 您认为我国现有的扶贫政策有哪些不足之处？（1）扶贫资金使用效率不高（2）扶贫项目与贫困人口需求不匹配（3）扶贫政策执行力度不够（4）扶贫措施针对性不强（5）其他13. 您认为以下哪些措施可以有效解决贫困问题？（1）加大扶贫资金投入（2）发展特色产业（3）加强教育扶贫（4）完善社会保障体系（5）其他四、其他建议14. 您对我国的扶贫工作还有哪些建议？请您在以下空白处写下您的宝贵意见：__________________________________________________________________________________________感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！。
贫困户和脱贫户问卷
进村入户调查问卷一、贫困户问卷编码:==调研地点：省____________________ 县（市）_________ 镇（乡）______________ 村（区）调研时间：年月日时分调研员姓名：;联系电话：。
调查农户类型：_____________ ①贫困户；②脱贫户调查农户姓名：;性别：①男；②女。
民族：;年龄：。
第一部分：农户家庭基本信息al.您的学历： _________ ①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上。
a2.您家户籍人口；其中，60岁以上老 , 16岁以下未成年人人人；具有劳动能力人；其中，常年在家务，常年在外打工_______人，家庭常住人口。
a3.您家建档立卡时间年。
a4.您家主要致贫原因（请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写）①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金；⑩其他_____________________________。
a5.您家成员中是否有国家公职人员？①是；②否。
a6.您家成员中是否有现任村干部？ _________ ①是；②否。
a7.您家是否有拖拉机、铲车等大型机具？（＞3万元）①是；②否。
若有，购买时间年。
是否有货车、面包车或轿车？03万元）①是；②否。
若有，购买时间是年。
a8.您家是否在城镇购买了商品房或门市房？___________ ①是；②否。
若有，购买时间年。
a9.您家是否有长期雇佣他人从事生产经营活动？____________ ①是；②否。
a10.您家是否属于个体工商户（在工商部门注册有经营执照）？①是；②否。
all.您家在村里是否属于种植业（或养殖业）专业大户？_________ ①是；②否。
a12.您家是否已能做到不愁吃？ _________ ①是；②否。
若否，请具体说明Oa13.您家是否已能做到不愁穿？_____________ ①是；②否。
若否，请具体说明Oa14.您家的房屋结构为 ________ ①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤窑洞；⑥竹结构；⑦其他______________________ O您家房子是哪年修建的？年。
贫困户调查问卷
贫困户调查问卷
村贫困户姓名满意度得分：
一、精准识别情况（4分）
1、您是否知晓自己是贫困户？①是，②否。
若是，是哪年评上的？，村里有没有进行民主评议及公示？（每一项不达标扣1分）
2、您家里有没有以下几种情况？（有或无）（有扣2分）
（1）家庭成员或亲戚属于国家公职人员
（2）在城镇购买商品房或门面
（3）在城镇开店办厂
（4）有三万元以上的小汽车或货车
（5）家庭成员或亲戚当村干部
二、帮扶成效及满意度情况（3分）
1、您家的帮扶干部（帮扶责任人）是谁？是哪个单位？
他今年来过您家几次？（2分，一项扣0.5分，走访次数不达标扣1分）
2、您对帮扶干部（帮扶责任人）的帮扶工作满意吗？（1分）
三、精准脱贫情况（针对已脱贫户）（4分）
1、您是否知晓自己脱贫？，是哪一年脱贫的？，村里有没有进行民主评议及公示？，您签字认可了吗？（2分，一项扣0.5分）
2、您家有没有以下情况？（2分）
（1）年人均纯收入未达到最低贫困标准线（2014年2800元，2015年2855元，2016年3026元，2017年3200元）
（2）安全饮水没有解决
（3）义务教育没有保障（有子女辍学或教育助学政策未落实）
（4）住房安全没有保障（房屋属于C/D级危房或无房户）
（5）基本医疗没有保障（没有参加新农合，健康扶贫政策未落实）
（6）属于当年纳入当年脱贫的贫困户
贫困户签字（手印）：。
贫困户调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解贫困户的生活状况、需求以及相关政策落实情况，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我国扶贫工作提供重要参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（请填写）2. 您的性别：（单选题）A. 男B. 女C. 其他3. 您的年龄：（请填写）4. 您所在的地区：（请填写）5. 您的家庭人口数：（请填写）二、家庭经济状况6. 您家庭年人均可支配收入：（请填写，单位：元）7. 您家庭主要收入来源：（多选题）A. 农业B. 工业C. 服务业D. 个体经营E. 租赁收入F. 其他（请填写）8. 您家庭主要生活开支包括：（多选题）A. 食品B. 衣物C. 住房D. 医疗E. 教育F. 交通G. 其他（请填写）9. 您家庭是否有因病致贫、因灾致贫的情况？（单选题）A. 是B. 否三、居住条件10. 您家庭的住房类型：（单选题）A. 砖混结构B. 砖木结构C. 木结构D. 土木结构E. 其他（请填写）11. 您家庭的住房面积：（请填写，单位：平方米）12. 您家庭住房是否存在以下问题？（多选题）A. 门窗破损B. 墙体裂缝C. 漏雨D. 漏风E. 其他（请填写）四、教育状况13. 您家庭中有多少名在校学生？（请填写）14. 您家庭学生就读学校类型：（多选题）A. 公办学校B. 民办学校C. 职业学校D. 其他（请填写）15. 您家庭学生教育费用来源：（多选题）A. 家庭自筹B. 政府补贴C. 社会捐助D. 其他（请填写）五、医疗状况16. 您家庭中有多少名成员患有慢性病？（请填写）17. 您家庭医疗费用主要来源：（多选题）A. 自费B. 新农合C. 城乡居民医保D. 其他（请填写）18. 您家庭在过去一年内因疾病花费了多少？（请填写，单位：元）六、社会保障状况19. 您家庭是否享受以下社会保障政策？（多选题）A. 最低生活保障B. 特困供养C. 临时救助D. 养老保险E. 医疗救助F. 其他（请填写）20. 您家庭对以上社会保障政策的满意度：（单选题）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意七、其他21. 您认为目前扶贫政策对您家庭有哪些帮助？（请填写）22. 您认为目前扶贫政策还存在哪些不足？（请填写）23. 您对扶贫工作的建议和意见：（请填写）感谢您抽出宝贵时间填写本问卷，祝您生活愉快！。
贫困村调查表
引领带动主体有_____________①龙头企业；②合作社；③家庭农场；
带动贫困户_______户______人发展产业，占贫困户比例______；带动人均增收_________元。
技术帮扶情况
（询问村干部、
查询档案资料）
农技人员和专家服务团帮助农户在哪些方面？
①种植业；②养殖业；③其他_________________
_________万元用于发展集体经济，占比_______________。
“回头看”“回头帮”
落实情况
（询问村干部、查询
档案资料
填表单位：
填表人：联系电话：
附表2
问题及意见建议汇总表
问题来源
问题内容摘要
解决问题方式
督促当
地解决
现Байду номын сангаас协
调处理
带回
研究
督导检查
发现问题
基层反
映问题
意见建议
附表3
贫困村调查表
__________县______乡（镇）________村，被询问人（村干部）：________________（可多人）
序号
询问项目
调查内容
1
村基本情况
（询问村干部、查询
档案资料）
全村现有农业人口______人，其中贫困人口______人，已经脱贫________人；2017年计划脱贫______人；其中，依靠农业产业发展脱贫______人；本村是否已脱贫_________①是；②否。若否计划________年脱贫退出。
2
任务落实情况
（查询档案资料）
是否产业扶贫台账___________①是；②否。
是否建立问题清单___________①是；②否。
贫困户群众满意度调查问卷模板
附件群众满意度调查问卷（模板）A 基本情况部分A1、被访者所在区县？（电脑自动匹配）A2、被访者所在地是否为脱贫村（电脑自动匹配）①是②不是（隐藏Q4-Q6）A3、被访者类别（电脑自动匹配）①监测户②脱贫户（隐藏Q1-Q3）A4、请问您的年龄：①16岁以下（终止访问）②16-30岁③31—45岁④46—60岁⑤60岁及以上A5、请问您的文化程度是：①小学及以下②初中③高中/职高/中专④大专⑤大学本科及以上A6、记录被访者性别：（请访问员直接勾选）①男②女B 主体问卷Q1、请问您家有没有帮扶干部（政府安排帮助你们的干部）？（仅针对未消除风险监测户询问）①有②没有（跳问Q4）Q2、帮扶干部有没有经常到您家来或者经常电话联系？（未消除风险监测户按政策要求每月不少于1次走访联系）①有②没有③说不清Q3、请问您对帮扶干部的帮扶工作满不满意？（仅针对监测户询问）①满意②比较满意③一般④不满意_______ ⑤说不清Q4、请问您村有没有驻村工作队？（仅针对脱贫村询问）①有②没有（跳问Q7）③不清楚（跳问Q7）_______Q5、请问驻村工作队开展了哪些工作？（多选题）（仅针对脱贫村询问）①到脱贫户家了解情况②宣传扶贫政策③发展产业④修路⑤改善饮水⑥不知道开展了哪些工作(不读出) ⑦其他________Q6、请问您对驻村工作队的帮扶工作满不满意？（仅针对脱贫村询问）①满意②比较满意③一般④不满意_______ ⑤说不清Q7、请问您所在村干部班子做事是否公道？①是②否③说不清（不读）Q8、近几年来，您所在村干部在工作态度上是否有明显改进？①是②否③说不清（不读）Q9、请问您家的住房是否安全？①安全②比较安全③一般④不安全_______ ⑤说不清Q10、请问您对当地村/镇医院看病就医环境（包括收费、医保报销、医疗设备、医务人员技能水平等）是否满意？①满意②比较满意③一般④不满意_______ ⑤说不清Q11、请问您对当地中小学校教育教学质量是否满意？①满意②比较满意③一般④不满意_______ ⑤说不清Q12、请问您家生活用水方不方便？①方便②比较方便③一般④不方便_______ ⑤说不清Q13、请问您对当地的产业帮扶（如参加合作社、小额信贷、产业分红、发展产业的奖励或补助、农产品滞销帮扶等）是否满意？①满意②比较满意③一般④不满意_______ ⑤说不清Q14、请问您对当地的就业帮扶（如引导外出务工、发放外出务工交通补助、就业培训、就业岗位推荐、安排公益性岗位和到帮扶车间就业等）是否满意？①满意②比较满意③一般④不满意_______ ⑤说不清Q15、面对今年的灾情，请问您对政府的应对措施是否满意？①满意②比较满意③一般④不满意_____ ⑤说不清/没有灾情Q16、请问您对本村的道路、用电、通讯等条件是否满意？①满意②比较满意③一般④不满意_______ ⑤说不清备注：选项后带_______表示需追问并记录具体的原因。
【调研问卷模板】农村扶贫调查问卷
【调研问卷模板】农村扶贫调查问卷欢迎参加本次答题1. 您的性别是男女2. 您的年龄是16-44岁45-60岁60以上3. 您的学历是初中高中大专本科其他4. 您的户籍性质是农业人口非农业人口5. 您的家庭年人均收入1200元以下1200-2300元2300-3200元3200-5000元5000以上6. 您家的主要收入来源是种植业养殖业经商外出务工政府提供的保障资金和扶贫资金子女或亲戚援助7. 导致您的家庭不富裕的主要原因是除农业以外没其他收入来源家庭成员患重病或残疾子女上学负担重赡养老人负担重其他8. 您的家庭成员人数有多少？3个4个5个以上9. 您所在县是否属于贫困县是否10. 您所在乡村是否属于贫困村？如果是，属于哪一类？ ____________11. 您认为当前政府对农村扶贫的重视程度怎么样？非常重视重视一般不重视很不重视12. 您认为现行的扶贫政策是否使您享受到了实惠？是否13. 您觉得政府扶贫政策给农村困难群体带来的帮助如何？非常大大一般很少不清楚14. 您对当地农民脱贫致富充满信心较有信心没有信心无所谓15. 您觉得“家电下乡”政策效果如何非常有效有效效果较少没有效果不清楚16. 对当地进行扶贫的主要有哪些部门政府工商联慈善机构企业个人其他17. 您的家庭所参加的社会保障项目有哪些最低生活保障新型农村社会养老保险新型农村合作医疗农村“五保”政策农村医疗救助其他18. 该乡有没有成立扶贫办公室有没有19. 该乡村是否属于推进重点扶贫是否20. 结合当地实际情况，您认为政府在落实扶贫项目方面具体应该怎样做，您对政府扶贫政策有什么建议？____________。
贫困户问卷(区级)docx
满意度情况
建档立卡以来，您家的生产生活条件是否有改善?__①是；②否。若是，哪些方面有改善?(可多选)①住房条件；②子女读书条件；③生产条件和技能；④健康状况；⑤其他_________
建档立卡以来您家收入是否有明显增加?___①是；②否。
家庭人口发生变化的，是□ 否□ 在扶贫手册“人员变动备注”栏进行登记。在扶贫系统是否已增减 是□ 否□
两不愁
该户是□ 否□ “愁吃”？是□ 否□ “愁穿”？
人均纯收入
本年度家庭人均纯收入元，2019年人均纯收入 元
安全饮水保障
该户饮用水来源：自来水□ 井水□ 山泉水□ 其他
水质是□ 否□达标；水量是□ 否□达标；取水距离是□ 否□合理；供水保证率是□ 否□≥95%。（水质标准：饮用水无肉眼可见物、无异色异味、用水户长期饮用无不良反应；水量标准：60升/人/天为安全、35升/人/天为基本安全。取水距离标准：往返10分钟内为安全，往返20分钟内为基本安全。）
您对驻村工作队是否满意?___①满意②比较满意；③不满意(理由是_____________________________________________________）
您认为本村的基础设施和公共服务设施有没有改善?______①有明显改善；②有改善；③没有改善
如是脱贫户，您对自己脱贫退出是否签字认可?____①是；②否。若否，请具体说明__________________________
驻村工作队和帮扶
责任人落实情况
您村有没有驻村工作队?_________①有；②没有；③不知道
驻村工作队是否住在村里?________①是；②否；③不知道
(附件)贫困户调查问卷共7页word资料
(附件)贫困户调查问卷附件9贫困户调查问卷（适用抽查）县（市）镇（乡）村（社区）姓名：第一部分：家庭基本信息1.您的学历：①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上2.您家户籍人口人；家庭常住人口人；其中60岁以上老人人，16岁以下未成年人人；具有劳动能力人；其中常年在家务农人，常年在外打工人。
3.您家有耕地亩？林地亩？第二部分：贫困识别1.您家主要致贫原因是①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金；⑩其他2.您家成员中是否有国家工作人员？①是；②否3.您家成员中是否有现任村干部？①是；②否4.您家是否有拖拉机、铲车等大型机具？（大于5万元）①是；②否。
若有，购买时间年；是否有货车、面包车或轿车？（大于5万元）①是；②否。
若有，购买时间是年5.您家是否在城镇购买了商品房或门市房？①是；②否。
若有，购买时间是年6.您家是否是个体工商户？①是；②否（注：2-6项，为“精准识别”是否精准“一票否决”问卷）7.您家是否已能做到不愁吃？①是；②否。
若否，请具体说明8.您家是否已能做到不愁穿？①是；②否。
若否，请具体说明（注：第7-8项为重点关注对象）9.您家是否获得基本医疗保障（如新农合）？①是；②否；当家庭成员出现一般病症时（如感冒、发烧等），您家是否能负担起医疗费用？①是；②否10.您家是否有下列人群？（可多选）①残疾人；②重病病人；③慢性病病人；④无若有选①，是年致残的？是否能基本负担得起他的医疗费用？①是；②否若有选②，是年患病的？是否能基本负担得起他的医疗费用？①是；②否若有选③，是年开始长期用药的？是否能基本负担得起他的医疗费用？①是；②否11.您家是否有下列人群？（可多选）①幼儿园；②小学生；③初中生；④高中生（或职校、中专生）；⑤大学生或研究生；⑥无若有选①②③，您认为您家目前的经济条件是否能够供养孩子读完小学和初中？①是；②否若有选④，您认为您家目前的经济条件是否能够供养孩子读完高中(中专、职校)？①是；②否若有选⑤，您认为您家目前的经济条件是否能够供养孩子读完大学或研究生？①是；②否12.您家房屋结构为①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤木结构；⑥其他您家房子是哪年修建的？年住房是否有倒塌、漏雨等危险？①是；②否。
XX省遍访贫困村访谈问卷
XX省遍访贫困村访谈问卷访问者：姓名：单位：职务：访问地：州(市) 县(市、区) 乡(镇) 村被访问者：姓名：性别：年龄：身份(村干部或村民) 联系电话：访谈日期：年月日一、贫困村基本情况(一)有自然村个，户人。
劳动力人，其中外出务工人。
全村建档立卡贫困人口户人，贫困发生率 %。
全村低保人口户人，其中五保户、低保户户人。
(二)国土面积平方公里，耕地面积亩，林地面积亩，林地果园亩，荒山荒坡亩。
主要产业，发展产业的贫困户有户。
(三) (填“有”或“无”)村集体经济组织(农民合作社)。
如有，有个，参加合作社的贫困户有户，上年村级集体经济收入元。
(四)基础设施建设情况1.行政村到乡镇所在地是否通沥青(水泥)路？口通口不通如通，有公里。
2.有个自然村村内道路硬化。
3.行政村是否有卫生室？口有口无4.行政村是否有文化(图书)室？口有口无5.行政村是否通广播电视？口是口否6.行政村是否通宽带？口是口否7.没有实现饮水安全的有户。
8.无住房或住危房的有户。
(五)村里是否发生过以下影响社会稳定的问题？口没有口经济类口安全生产类口治安类口刑事类口其他(六)驻村和结对帮扶工作开展情况l.村里是否有驻村工作队(组)？口有口没有2.驻村干部是否帮助村里拟定发展思路了？口是口否3.驻村干部是否帮助村里解决实际问题？口是口否4.村里的所有贫困户是否都有干部结对帮扶？口是口否二、致贫原因(七)导致本村贫困的原因(可多选)口交通不便口饮水困难口社会事业落后口用电困难口通讯设施落后口缺少致富办法口缺技术口缺少劳动力口看病不方便口自然灾害或突发事件口其他三、帮扶需求(八)你希望得到哪些帮扶需求(可多选)口结对帮扶口产业发展口旅游业带动口山地高效农业带动口建筑建材业带动口第三产业口教育培训口村组道路硬化口便民桥建设口饮水安全口生态移民搬迁口电网升级改造口解决电话或宽带口村寨整治口村级集体经济组织建设口学校建设口卫生室建设口文化室建设口农家书屋建设口其他村委会主要领导审核(签字)：乡(镇)主要领导审核(签宇)：帮扶干部签字：包村单位负责人签字：。
贫困户家庭收入调查问卷
贫困户家庭收入调查问卷调查目的本次调查的目的是了解贫困户家庭的收入情况，了解他们当前存在的经济困境和所需的帮助和支持。
我们希望通过此次调查，为贫困户提供更多的帮助和支持，帮助他们摆脱贫困状态。
调查方法我们通过实地走访和深入交流的方式，向贫困户发放调查问卷，并进行有针对性的访谈，了解他们当前的生活状况和经济情况。
为了确保调查结果的准确性和可靠性，我们对调查结果进行了严格的认证和统计分析。
调查问题以下问题将涵盖受访者家庭情况、收入来源、支出情况等方面，希望您能够诚实、详细地回答以下问题：1. 受访者家庭情况1.1 您家庭的人口情况是怎样的？（请填写成年人、儿童、老人等人口信息）1.2 您所在地区的居住条件如何？（请描述居住环境、居住面积、卫生条件、房屋结构等）1.3 您是否拥有固定的常住地？（是/否）2. 受访者家庭收入来源2.1 您家庭主要的经济来源是哪些？（请详细列举家庭成员的收入来源及收入情况）2.2 您家庭每年的收入大概是多少？（请填写具体金额，并注明币种）2.3 您家庭成员中是否有失业、疾病或其他原因无法工作的情况？（是/否）3. 受访者家庭支出情况3.1 您家庭每月的生活支出大概是多少？（请列举支出情况，包括食物、住房、交通、娱乐、医疗、教育等方面）3.2 您家庭目前是否有任何借款或欠账情况？（是/否）3.3 您家庭曾经是否遭遇过重大灾害、疾病或其他不可避免的经济支出情况？（如有，请详细描述）4. 对贫困户的帮助和支持4.1 您认为什么方面的支持能够帮助您的家庭摆脱贫困状态？4.2 您认为政府、社会组织和个人应该提供哪些帮助和支持？4.3 您是否希望得到更多的职业培训和技能提升机会？（是/否）结束语在调查结束之前，我们再次感谢您的合作和支持。
我们希望得到您对我们的评价，并将对您提供的宝贵意见和建议予以认真考虑。
同时，我们也希望通过此次调查，为您提供更多的帮助和支持，帮助您的家庭摆脱困境。
扶贫调查问卷的模板范文
一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的居住地：A. 城镇B. 农村偏远地区C. 农村一般地区4. 您的家庭人口数量：A. 3人以下B. 4-6人C. 7-10人D. 10人以上二、家庭经济状况5. 您家庭年收入状况：A. 低于5000元B. 5000-10000元C. 10000-20000元D. 20000-50000元E. 50000元以上6. 您家庭主要经济来源：A. 农业B. 工业C. 服务业D. 个体经营E. 租赁收入F. 其他7. 您家庭是否享受过以下扶贫政策？A. 免费医疗B. 免费教育C. 免费住房D. 免费养老保险E. 免费就业培训F. 其他（请说明）8. 您家庭在扶贫政策支持下，收入水平是否有所提高？A. 有很大提高B. 有一定提高C. 没有明显变化D. 有所下降三、生活状况9. 您家庭居住条件：A. 破旧房屋B. 一般房屋C. 新房10. 您家庭饮水状况：A. 井水B. 自来水C. 水窖D. 其他（请说明）11. 您家庭用电状况：A. 农村电网B. 小型发电设备C. 柴油发电机D. 其他（请说明）12. 您家庭子女教育状况：A. 已全部完成义务教育B. 部分完成义务教育C. 未完成义务教育四、扶贫需求13. 您认为目前最需要解决的扶贫问题是什么？A. 增加收入来源B. 改善居住条件C. 提高子女教育水平D. 改善医疗条件E. 其他（请说明）14. 您对当地政府扶贫工作的满意度如何？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意15. 您认为当地政府扶贫工作存在哪些不足？A. 政策宣传不到位B. 扶贫资金使用不规范C. 扶贫项目针对性不强D. 扶贫工作缺乏创新E. 其他（请说明）16. 您对当地政府提出的扶贫措施有何建议？A. 加强政策宣传B. 优化扶贫资金使用C. 提高扶贫项目针对性D. 创新扶贫工作方法E. 其他（请说明）感谢您参与本次扶贫调查问卷，您的宝贵意见将有助于我们更好地开展扶贫工作，助力脱贫攻坚。
扶贫办调查问卷模板
一、基本信息1. 您的姓名：2. 您的性别：- 男- 女- 其他3. 您的年龄：- 18岁以下- 18-30岁- 31-45岁- 46-60岁- 60岁以上4. 您所在的村（社区）：5. 您的家庭人口数：6. 您的家庭主要收入来源：- 农业- 工业- 服务业- 个体经营- 其他（请注明）：_______二、贫困状况7. 您家目前是否处于贫困状态？ - 是- 否8. 如果是，您认为导致贫困的主要原因有哪些？（可多选） - 自然灾害- 疾病或残疾- 教育程度低- 劳动力不足- 技术和资金缺乏- 其他（请注明）：_______9. 您家目前的主要生活困难是什么？- 食物不足- 住房条件差- 医疗费用高- 子女教育问题- 就业困难- 其他（请注明）：_______三、扶贫政策了解与落实10. 您是否了解国家扶贫政策？- 是- 否11. 如果了解，以下哪些政策您较为熟悉？（可多选）- 免费义务教育- 健康扶贫政策- 产业扶贫政策- 生态补偿扶贫政策- 贫困户危房改造政策- 其他（请注明）：_______12. 您认为当地政府及扶贫办在扶贫政策宣传和落实方面做得如何？ - 很好- 一般- 较差- 不了解13. 您家是否享受到以下扶贫政策？（可多选）- 免费义务教育- 健康扶贫- 产业扶贫- 生态补偿- 贫困户危房改造- 其他（请注明）：_______四、脱贫意愿与需求14. 您是否有脱贫的意愿？- 是- 否15. 如果有脱贫意愿，您希望通过什么方式脱贫？- 发展产业- 就业培训- 免费医疗救助- 免费教育支持- 其他（请注明）：_______16. 您对政府及扶贫办有哪些具体需求和建议？- 提供技术培训和指导- 提供资金支持- 提供市场信息- 提供就业机会- 加强政策宣传- 其他（请注明）：_______五、其他17. 您对本村的扶贫工作有何评价？18. 您对本村扶贫干部的服务态度有何评价？19. 您对本村扶贫工作的满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意20. 您对本村扶贫工作的其他意见和建议：_______感谢您的参与！您的反馈对我们改进扶贫工作至关重要。
关于农村贫困的问卷调查
农村(nóngcūn)贫困(pínkùn)问题调查(diào chá)亲爱的农民(nóngmín)朋友：您好！我们(wǒ men)是湖南农业大学经济学专业的学生，现在正在开展关于农村贫困问题研究的调查，该课题是国家社会科学基金农村调查研究的重要项目，您的回答将会对农村贫困问题的解决产生积极的作用，希望您能够认真阅读和填写！回答问题时，您只需在相应问题的标号上划“√”即可，若无特别说明，所有问题均只有一个选项。
谢谢您的支持和配合！湖南农业大学农村土地调查研究中心2012年2月关于岳阳县农村贫困问题的调查问卷一、基本信息A1、您的性别：1、男 2、女A2、您的年龄：1、22岁及以下 2、23—35岁 3、36—50岁 4、51—65岁5、66岁及以上A3、您的政治面貌：1、中共党员（含预备） 2、民主党派 3、共青团员 4、群众A4、您的文化程度：1、无文化 2、小学文化 3、初中文化4、高中文化（含中专、职高）5、大专文化6、大学本科及以上A5、您的家庭人口数：1、2人及以下 2、3—4人 3、5—6人 4、7人及以上A6、您的同姓家族在村、社的势力相比其他：1、较大 2、没有明显差异 3、较小A7、您的家庭人均年纯收入：1、800元及以下 2、801—1500元3 1501—2000元 4、2001—3000元 5、3001元及以上A8、您的职业是：1务农 2乡镇企事业单位 3政府机关 4个体5农民工 6外出打工 7其他二、主要内容一、家庭基本生活情况1.离你们最近的的县城大概有多远？（）A小于5公里 B 5-10公里 C 10-20公里 D 20公里以上2. 一个月内大概去县城几次？＿＿＿，主要是去干什么？（）A购买生活必须品 B上集市卖菜 C走访亲戚 D只是上街玩玩3.您是不是因为要解决家中的经济问题而外出打工，将小孩交给家中老人抚养？（）A几乎每年都是这样 B有时是 C出现过几次这种情况D没有这样的情况，通常是我亲自带小孩4您家享受了免征农业税的政策吗（）A.享受了B.没有享受C.不知道D.说不清5常用(chánɡ yònɡ)的交通工具A.自行车B.摩托车C.机动车D.汽车(qìchē)E.其他二、庭收入和消费(xiāofèi)情况1 、您主要靠哪些方式(fāngshì)获得收入？（）(多选题)A种粮食(liáng shi) B种经济作物 C饲养家禽 D外出务工 D养鱼 E 自家开店半厂2 、每年的纯收入大概是多少？＿＿＿；每年的收入稳定吗？( )A稳定 B较稳定 C不太稳定 D非常不稳定3 、若您的年收入不稳定，您认为是什么原因造成的？（）A天气影响我的种植物的收成B某些家禽的物价的变动C因为没有文化，外出务工找不到一个固定的工作D其他4 、你家一个月的总支出大概是多少？A. 500以下B.500-1000元C.1500-2000元D.2000元以上5 、您认为每年的收入主要都花在哪（）各种消费的百分比构成情况A日常的生活开支（ %）B供子女上学的学杂费（ %）C居住支出（ %） E医疗费用支出（ %）D购买一些类似洗衣机、电冰箱等的家庭耐用品（ %）6 、您购买生活用品时最注重的是（）A、质量B、价格C、品牌7、在农村花钱消费受到哪方面因素的限制（）A.消费环境（如基础设施是否完善，农村市场秩序下的流通体系是否健全，农村的生态环境）B.您的主观愿望影响您家庭的消费（如您由于某些原因有目的的限制消费）C.农村市场缺乏适合您的合适产品D.您所在的地区关于农村信贷、社保等机制不健全，抑制了您的消费E.其他方面的因素8 、如果您有余收入，想提高您的生活质量，你会选择（）A.温饱B.房屋建设C.子女教育或家庭成员的学习D.婚嫁E.家用所需的其他物质消费 F没想好三、家庭教育情况1 、家中年轻夫妇的受教育程度在哪个阶段？（）A小学 B初中 C高中 D高中以上2 、您希望孩子的教育程度到达哪种水平（）A.初中B.高中C.本科D.硕士及以上3 、对目前国家的教育政策满意吗（）A 不满意，教育费用过高，压力大B还行，基本可以负担C满意，九年义务教育带来了很多优惠4、您对教育前景的看法（）A、充满希望B、没有过多考虑C、信心不足5 、你希望国家在教育方面做好哪些工作（）（可以多选）A 减轻教育费用B 完善教育设施和教师队伍C 保证教育的公平四、家庭医疗情况1、您加入(jiārù)了农村医疗保险吗（）A.没有(méi yǒu)B.加入C.不知道2 、有了医保后，家中的就医(jiù yī)情况（）A.就医方便且便宜(biànyí)B.只是便宜一些C.便宜但是就医难D.其他3 、家中有没有患病的人？（A有 B没有）；平常有家人患病会积极去医院看病吗？（A会 B不会）；若家中有人患病而不主动接受(jiēshòu)治疗，是什么原因造成该病一拖再拖？A想去看病，但村里没有医生或药店B认为只是一些小病而已，自己多注意一下也会好起来C想去看病，但觉得医药费太贵，付不起这钱D去县城一趟太麻烦了，难得费那个功夫五、对农村经济和政府的看法1 、您认为了解农业经济信息重要吗？（）A重要 B比较重要 C无所谓 D不重要2 、您平常主要通过什么方式去了解农业经济信息？（）A听别人讲 B通过村委会公布的信息栏 C看电视或听广播 D其他3 、您认为村委会在村里发挥的作用大不大？（）A非常大 B一般般 C没感觉到它的作用 D不知道村委会是什么4 、您认为目前政府对农民的一些补贴、保障低收入者等政策对你们的生活发挥了一个怎样的作用？（）A非常重要，大大的减轻了我的生活负担B一般般，在一定从程度上尖轻轻了经济负C没感觉到政府的政策对我们的生活起了什么有益的作用D对政府的政策不了解5 、您认为您家尽快摆脱贫困的最好方法是什么？A发展农业 B政府救济 C外出打工 D迁入小城镇 E其他6 、认为您所在农村经济改善最多的地方在.（）A.交通设施B.住房条件（包括用水、用电的方便程度）C.家用电器D.家用或农用交通工具E.儿童教育7 、您认为新农村建设应该主要依靠什么（）A.靠政府项目资金扶持B.发展农村集体经济C.靠村民自身努力D.村民和政府集体努力E.靠招商引资F.靠国家政策正确引导G.不清楚8 、政府政策使您受益最多的地方在哪里（）A.九年义务教育免除学生学杂费B.农机具补贴C.减免农业税D.医疗保险9 、新农村建设中您最关心的事（）A.收入增加、生活改善B.民主管理C.村容整洁D.乡风文明10 、农村家庭最想得到的社会保障（）A.基本养老保险B.最低生活保障C.大病医疗保险、农村合作医疗D.其他11 、认为政府对农村的资金扶持重点应该放在（）A.扶持农民搞好农业生产B.扶持村企业和种养大户，解决大众就业C.发展教育、文化、卫生等事业D.进行水、电、路等基础设施建设E.补贴慰问贫困户12 、您所在农村今后经济(jīngjì)发展的主要障碍是（）A.劳动力短缺，青年人多进城打工(dǎɡōnɡ)B.国家的政策扶持缺乏C.缺乏(quēfá)人才D.交通不方便E.农村基层干部不干实事不为农民谋福利F.市场信息获取滞后，导致盲目种植(zhòngzhí)，最后价格太低，卖不出去农产品G.人均耕地(gēng〃dì)少，种植作物单一，收入少 H.其他13 、您目前最担心的是什么（）A.家里有人生病B.孩子的教育费用太高C.收入没保障D.孩子不孝顺E.生产出来的东西卖不出去F.买到假冒伪劣的种子、化肥G.治安状况不好H.社会风气变坏I.其他（请注明）内容总结（1）农村贫困问题调查亲爱的农民朋友：您好（2）我们是湖南农业大学经济学专业的学生，现在正在开展关于农村贫困问题研究的调查，该课题是国家社会科学基金农村调查研究的重要项目，您的回答将会对农村贫困问题的解决产生积极的作用，希望您能够认真阅读和填写。
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封面信
亲爱的朋友：
您好！
我们是咸阳师范学院大学生支农帮扶调研团的成员，为了解我村前义阳村的基本情况，及时发现制约我村经济发展水平提高的原因，对所存在的原因进行更好地统计分类整理，从中找出并提供更好地发展规划的建议和意见，为此我们开展了这次“大学生支农帮扶调研”的调查。
您的建议和意见对我们十分重要，本次调查不用填写姓名，也不会泄露个人信息，调查内容仅供研究使用。
希望您能抽出宝贵的时间根据实际情况填写这份问卷。
谢谢您的参与！
咸阳师范学院大学生支农帮扶调研团 2015年7月19日
指导语：
1、凡符合您的情况和想法的项目，请在问题后的括号内填写
相应的选项，或在▁▁中填写。
2、如果没有特别注明，则问卷中题目一般都是单项选择题，
只有一个答案，多个答案的地方，我们会在题目后边注出。
1.您的性别？（）
A.男
B.女
2. 您的年龄?（）
A.18岁及以下
B.19岁－25岁
C.26岁－40岁
D.41 岁
－60 岁 E.61 岁及以上
3. 您的民族?（）
A.汉族
B.壮族
C.回族 D其他▁▁
4. 您的政治面貌？（）
A.中共党员
B.民主党派
C.共青团员
D.普通群众
5. 您的文化程度？（）
A.小学及以上
B.初中
C.高中（中专╱技校╱职高）
D.大专
及以上
6. 您觉得您家中小孩的教育环境如何？（）
A很好B一般C较差D很差
7. 您家中成员普遍受教育程度是（），最高受教育程度是（）
A小学及以上B初中C高中（中专╱技校╱职高）D大专及以上
8. 您的婚姻状况？（）
A.未婚
B.已婚
C.离异
D.丧偶
E.其他▁▁
9. 您现在是否在村上担任干部？（）
A.是
B.否
10. 您家有▁▁人，其中劳动人口▁▁人。
人均土地面积是▁▁
11.您家是/否有人外出务工，外出务工人员▁▁人，年龄为▁▁～▁▁，留守家中的是▁▁（小孩，壮年，老人）
12.一年的劳作时间是▁▁个月
13.您家的收入？（）
A.10000元╱年以下
B.10000－25000元╱年
C.25000－35000元╱年
D.35000元╱年以上
14. 您家用于吃饭等生活必需品的花费占总收入的▁▁%
15.您家的收入来源都有哪些？（）【多选】
A.种地
B.打工
C.养殖牲畜
D.做生意
E.其他▁▁▁▁▁
16.您家的种植主要为？（）【多选】
A.苹果
B.玉米
C.小麦
D.其他▁▁▁▁▁▁
17.您家在本村的生活条件为？（）
A.特别贫困
B.一般贫困
C.不贫困
D.小康水平
18.您知道的本村特困户有▁▁户，一般贫困的有▁▁户，不贫困的有▁▁户，小康水平的有▁▁户。
19.您认为导致本村贫困的原因都有哪些？（）【多选】
A.空巢老人多
B.留守儿童多
C.劳动力少
D.村干部不作为
E.经济产业单一
F.教育水平低下
G.国家帮扶水平不够 H.自然灾害 I.其他▁▁▁▁▁▁
20.您对国家对于贫困地区的帮扶政策是否了解？（）
A.是
B.否
21.您对国家的哪项帮扶政策感受最为明显？（）【多选】
A.医疗卫生
B.养老
C.教育
D.环境
E.其他▁▁▁▁▁▁
22.您对于村委会所制定的提高经济发展水平的计划是否了解？（）
A.是
B.否
23.您知道的村委会为提高经济发展水平的所采取的措施？（）【多选】
A.修路
B.大力支持新产业
C.引进新品种
D.重视教育
E.为村民提供培训机会
F.积极帮助贫困户
G.其他▁▁▁▁▁▁
24.您对于当前村民生活水平的提高，有何意见和建议？
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