见 证 取 样 单
击实试验见证取样委托单
见证取样委托单编号： 委托单位 中国二十二冶集团有限公司青海民和项目部
工程名称
青海西部水电25万吨/年铝基合金大板锭、棒材工程电解车间Ⅱ标段
监理单位
贵阳新宇建设监理公司
工程部位
底基层
基层
管底
管腔
管顶500mm以内
管顶500mm以上
用于路段及桩号
电解车间基础
取样地点
施工现场
素土
三七灰土 四合土
李晓峰
备
说明 在有 的位置(请在 中点击选择打√), 另有要求请在备注栏添写.
注
委托单位(盖章) 收样人： 收样日期： 年 月 日
二八灰土 二灰土
12%灰土
6%灰土
5%水稳
样口名称
石灰稳定土
击实种类
重型
轻型
取样日期 委托日期Fra bibliotek2012年8月17日 2012年8月17日 2012年8月17日
要求试验内容
最大干密度
取佳含水量
送样日期 取样人及证书号 联系人电话 张治勤 渝建工1999第114154520 13897310101 取样见证人及证书号 送样人
见证取样、送检记录(台帐)范本
质控（建）表4.1.4.8共页第页
工程名称
G330国道缙云东渡至新碧段综合整治工程-市政配套部分（新碧段）工程
施工单位
万源生态股份有限公司
见证材料
类 别
原材料（砼普通砖、烧结普通砖）
检测
单位
缙云县建筑工程质量监督站
检测室
见证单位
浙江处州建设管理有限公司
见证员
吴慧新
见证证号
331150810600004
发证
单位
浙江省住房和城乡建设厅
进场日期
取样日期
名称（部位）
规格/等级
取样
数量
取（送）样人签名
送检日期
报告日期
报告编号
试验结果(Mpa)
使用日期
2017-1-17
2017-1-18
综合、电力、给水、手孔井
MU15
15块
施建任
2017-1-18
2017-2-6
SZ201700013
25.1
2017-3-19
施工单位
万源生态股份有限公司
见证材料
类 别
原材料（砂、碎石）
检测
单位
缙云县建筑工程质量监督站
检测室
见证单位
浙江处州建设管理有限公司
见证员
吴慧新
见证证号
331150810600004
发证
单位
浙江省住房和城乡建设厅
进场日期
取样日期
名称（部位）
规格/等级
取样
数量
取（送）样人签名
送检日期
报告日期
报告编号
试验结果
2017-3-19
2017-4-5
见证取样和送检制度
目录一、复试材料的取样原则 (2)二、施工材料检测单位应符合的规定 (2)三、材料进场现场检验的规定 (2)四、材料复试基本内容及要求 (3)五、见证取样的范围 (3)六、见证取样送样程序 (4)七、见证取样送样方法 (4)原材料见证取样和送检制度工程所用的原材料、半成品或成品构件等应有出厂合格证和材质报告单。
对进场材料需要作材质复试的，项目试验员应按规定的取样方法进行取样并填写复验内容委托单，在监理工程师的见证下由试验员送往有资质的试验单位进行检验，检验合格的材料方能使用。
一、复试材料的取样原则为了有效控制材料质量，在抽取样品时应按相关规定进行，也可选取有疑问的品；建筑材料复试的取样原则是：(1）同一厂家生产的同一品种、同一类型、同一生产批次的进场材料应根据相应建筑材料质量标准与管理规程以及规范要求的代表数量确定取样批次，抽取样品进行复试，当合同另有约定时应按合同执行。
(2）送检的检测试样，必须从进场材料中随机抽取，严禁在现场外抽取。
试样应有唯一性标识，试样交接时，应对试样外观、数量等进行检查确认。
(3）工程的取样送检见证人，应由该工程建设单位书面确认，并委派在工程现场的建设或监理单位人员1~2名担任。
见证人应具备与检测工作相适应的专业知识。
见证人及送检单位对试样的代表性及真实性负有法定责任。
(4）试验室在接受委托试验任务时，须由送检单位填写委托单。
二、施工材料检测单位应符合的规定(1）检测单位的确定，根据现行有关行政法规，确定检测机构的基本原则是：当行政法规、国家现行标准或合同中对检测单位的资质有明确要求时，应遵守其规定；当没有要求时，可由具备资质的施工企业试验室试验，也可委托具备相应资质的检测机构进行检测。
(2）建筑施工企业试验室出具的试验报告，是工程竣工资料的重要组成部分。
当建设单位、监理单位对出具的试验报告有争议时，应委托被争议各方认可的具备相应资质的检测机构重新检测。
三、材料进场现场检验的规定1、材料进场时，应提供材料产品合格证、质量保证书、检测报告。
见证取样单(电渣压力焊)
见证取样单(电渣压力焊)编号：工程名称：样品名称：钢筋电渣压力焊编号：工程名称：万基花园三期二批二标段〔30#、31#、32#、33#楼及地下车库〕样品名称：电渣压力焊编号：工程名称：万基花园三期二批二标段〔30#、31#、32#、33#楼及地下车库〕样品名称：电渣压力焊编号：工程名称：万基花园三期二批二标段〔30#、31#、32#、33#楼及地下车库〕样品名称：电渣压力焊编号：工程名称：万基花园三期二批二标段〔30#、31#、32#、33#楼及地下车库〕样品名称：电渣压力焊编号：工程名称：万基花园三期二批二标段〔30#、31#、32#、33#楼及地下车库〕样品名称：电渣压力焊编号：工程名称：万基花园三期二批二标段〔30#、31#、32#、33#楼及地下车库〕样品名称：电渣压力焊编号：工程名称：万基花园三期二批二标段〔30#、31#、32#、33#楼及地下车库〕样品名称：电渣压力焊编号：工程名称：万基花园三期二批二标段〔30#、31#、32#、33#楼及地下车库〕样品名称：电渣压力焊编号：工程名称：万基花园三期二批二标段〔30#、31#、32#、33#楼及地下车库〕样品名称：电渣压力焊编号：工程名称：万基花园三期二批二标段〔30#、31#、32#、33#楼及地下车库〕样品名称：电渣压力焊编号：工程名称：万基花园三期二批二标段〔30#、31#、32#、33#楼及地下车库〕样品名称：电渣压力焊编号：工程名称：万基花园三期二批二标段〔30#、31#、32#、33#楼及地下车库〕样品名称：电渣压力焊编号：工程名称：万基花园三期二批二标段〔30#、31#、32#、33#楼及地下车库〕样品名称：电渣压力焊编号：工程名称：万基花园三期二批二标段〔30#、31#、32#、33#楼及地下车库〕样品名称：电渣压力焊编号：工程名称：万基花园三期二批二标段〔30#、31#、32#、33#楼及地下车库〕样品名称：电渣压力焊编号：工程名称：万基花园三期二批二标段〔30#、31#、32#、33#楼及地下车库〕样品名称：电渣压力焊编号：工程名称：万基花园三期二批二标段〔30#、31#、32#、33#楼及地下车库〕样品名称：电渣压力焊编号：工程名称：万基花园三期二批二标段〔30#、31#、32#、33#楼及地下车库〕样品名称：电渣压力焊编号：工程名称：万基花园三期二批二标段〔30#、31#、32#、33#楼及地下车库〕样品名称：电渣压力焊编号：工程名称：万基花园三期二批二标段〔30#、31#、32#、33#楼及地下车库〕样品名称：电渣压力焊编号：工程名称：万基花园三期二批二标段〔30#、31#、32#、33#楼及地下车库〕样品名称：电渣压力焊编号：工程名称：万基花园三期二批二标段〔30#、31#、32#、33#楼及地下车库〕样品名称：电渣压力焊编号：工程名称：万基花园三期二批二标段〔30#、31#、32#、33#楼及地下车库〕样品名称：电渣压力焊编号：工程名称：万基花园三期二批二标段〔30#、31#、32#、33#楼及地下车库〕样品名称：电渣压力焊编号：工程名称：万基花园三期二批二标段〔30#、31#、32#、33#楼及地下车库〕样品名称：电渣压力焊编号：工程名称：万基花园三期二批二标段〔30#、31#、32#、33#楼及地下车库〕样品名称：电渣压力焊编号：工程名称：万基花园三期二批二标段〔30#、31#、32#、33#楼及地下车库〕样品名称：电渣压力焊编号：工程名称：万基花园三期二批二标段〔30#、31#、32#、33#楼及地下车库〕样品名称：电渣压力焊编号：工程名称：万基花园三期二批二标段〔30#、31#、32#、33#楼及地下车库〕样品名称：电渣压力焊编号：工程名称：万基花园三期二批二标段〔30#、31#、32#、33#楼及地下车库〕样品名称：电渣压力焊编号：工程名称：万基花园三期二批二标段〔30#、31#、32#、33#楼及地下车库〕样品名称：电渣压力焊编号：工程名称：万基花园三期二批二标段〔30#、31#、32#、33#楼及地下车库〕样品名称：电渣压力焊编号：工程名称：万基花园三期二批二标段〔30#、31#、32#、33#楼及地下车库〕样品名称：电渣压力焊编号：工程名称：万基花园三期二批二标段〔30#、31#、32#、33#楼及地下车库〕样品名称：电渣压力焊编号：工程名称：万基花园三期二批二标段〔30#、31#、32#、33#楼及地下车库〕样品名称：电渣压力焊编号：工程名称：万基花园三期二批二标段〔30#、31#、32#、33#楼及地下车库〕样品名称：电渣压力焊编号：工程名称：万基花园三期二批二标段〔30#、31#、32#、33#楼及地下车库〕样品名称：电渣压力焊编号：工程名称：万基花园三期二批二标段〔30#、31#、32#、33#楼及地下车库〕样品名称：电渣压力焊编号：工程名称：万基花园三期二批二标段〔30#、31#、32#、33#楼及地下车库〕样品名称：电渣压力焊编号：工程名称：万基花园三期二批二标段〔30#、31#、32#、33#楼及地下车库〕样品名称：电渣压力焊编号：工程名称：万基花园三期二批二标段〔30#、31#、32#、33#楼及地下车库〕样品名称：电渣压力焊编号：工程名称：万基花园三期二批二标段〔30#、31#、32#、33#楼及地下车库〕样品名称：电渣压力焊编号：工程名称：万基花园三期二批二标段〔30#、31#、32#、33#楼及地下车库〕样品名称：电渣压力焊编号：工程名称：万基花园三期二批二标段〔30#、31#、32#、33#楼及地下车库〕样品名称：电渣压力焊编号：工程名称：万基花园三期二批二标段〔30#、31#、32#、33#楼及地下车库〕样品名称：电渣压力焊编号：工程名称：万基花园三期二批二标段〔30#、31#、32#、33#楼及地下车库〕样品名称：电渣压力焊编号：工程名称：万基花园三期二批二标段〔30#、31#、32#、33#楼及地下车库〕样品名称：电渣压力焊编号：工程名称：万基花园三期二批二标段〔30#、31#、32#、33#楼及地下车库〕样品名称：电渣压力焊编号：工程名称：万基花园三期二批二标段〔30#、31#、32#、33#楼及地下车库〕样品名称：电渣压力焊。
见证取样方案(最新标准)
-------------------工程见证取样方案编制人:审批人:----------------监理项目部年月日目录一、见证取样、送检范围 (1)二、必须见证取样送检项目、方法、数量及依据 (1)1、钢筋 (1)2、电渣压力焊、电弧焊 (1)3、闪光对焊、气压焊 (2)4、水泥 (2)5、砂 (2)6、石子 (2)7、水 (2)8、普通砼级配 (2)9、普通砼 (3)10、防水砼 (3)11、砌筑砂浆 (3)12、砌筑砂浆 (4)13、烧结砖、烧结多孔砖 (4)14、灰砂砖、粉煤灰砖、烧结空心砖和空心砌块、砼小砌块 (4)15、沥青及改性沥青防水卷材 (5)16、沥青 (5)17、油毡 (5)18、高分子防水卷材 (5)19、防水涂料 (5)20、油漆、内墙涂料、外墙涂料 (6)21、铝合金塑钢门窗 (6)22、塑钢型材窗角强度 (6)23、轻集料 (6)24、天然花岗岩、大理石建筑板材 (6)25、彩色釉石陶瓷墙地砖 (6)26、植筋抗拔 (7)27、砼（回弹、取芯检测） (7)28、砌筑砂浆强度（贯入法检测） (7)29、回填土 (7)30、排水PVC－U 给水PP－R管 (7)31、绝缘套管、阻燃管 (7)32、开关插座 (8)33、电线 (8)34、脚手架扣件 (8)35、脚手架钢管 (8)36、密腻安全立网 (8)37、安全帽 (9)38、室内空气质量 (9)39、无机非金属材料 (9)40、土壤 (9)41、人造板及饰面人造板 (9)42、有害物（涂料、胶粘剂、水性处理剂） (10)43、硫磺胶泥（半成品） (10)44、石灰 (10)45、砼拌送剂 (10)46、砼膨胀剂 (10)47、砂浆、砼防水剂 (10)48、砼防冻剂 (10)49、砼速凝剂 (10)50、耐火材料 (11)三、见证取样送检程序 (11)四、“取样”、“见证”人员及“检测”单位资质要求 (11)五、见证人的职责 (12)---------------工程使用材料、试块、试件见证取样、送检方案为保证建设工程质量检测工作的科学性、公正性、准确性，以确保建设工程质量，根据建设部的相关规定，在建设工程质量检测中实行见证取样和送检制度：即在建设单位或监理单位持证人员见证下，由施工单位持证取样人员在现场取样，同时也在建设单位或监理单位持证人员见证下与施工单位持证取样人员一道共同送至有资质的检测单位进行检测。
见证取样送检委托单(范本)
建筑钢筋试件见证取样送委托单之马矢奏春创作工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期联系电话检验编号试件名称强度等级牌号代号规格钢筋标记概况形状生产厂家送样数量代表批量使用部位原检验编号热扎钢筋HRB335 φ14 螺纹鄂钢1组10T 检查井热扎钢筋HRB335 Φ16 螺纹鄂钢1组10T 检查井热扎钢筋HRB335 Φ18 螺纹鄂钢1组10T 检查井检验项目收样日期年月日收样人预定取陈述日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验陈述上应注明见证单位和见证人。
否则，其陈述-律无效。
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取陈述凭证（黄）第四联：交见证单位（红）墙体资料见证取样送样委托单委托编号：工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期2013年11月13日联系电话检验编号样品名称规格强度等级密度等级送样数量代表批量生产厂家使用部位灰砂砖240×115×53MU10 1组10万块武汉鸿旺兴建材有限公司砌筑检验项目收样日期年月日收样人预定取陈述日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验陈述上应注明见证单位和见证人。
(试块类)见证取样送检证明及验样单
见证单位（公章）：
见证员（签字）：
见证员联系电话：
施工单位（公章）：
取样员（签字）：
取样员联系电话：
审核
龄期核对
试样查验
注：此单中信息手填机打均可，信息请勿修改!
见证取样送检证明及验样单（试块类）
工程名称
送检日期
施工单位
工程编号
试块名称
养护条件
□砼标养、□砼同条件（600℃·天）、□砼拆模、□砼抗渗标养、□砼抗渗同条件、
□砂浆标养、□砂浆自养、□砼同条件实测强度（实际天数）、□
见证取样送检试块信息
序号
强度等级
成型日期
工程部位规格尺寸来自方量预拌厂家1
100×100×100
见证取样送检托书(共4篇)
见证取样送检委托书〔共4篇〕第1篇：见证取样送检委托书见证取样送检委托书\n湘质监统编施 2023-01\n\n委托单位(章): 保靖县第三建筑工程公司工程名称保靖县康苑家园住宅楼砼空心小砌块设计单位试验工程规格型号架空层湘西州一品建筑设计院抗压\n\n试件〔产品〕名称种使类用名部称位\n\n390×190× 190 代表数量质量等级 Mu10.0\n\n出产质量证明书号生产〔制作〕单位成型〔出厂〕日期取样见证单位湘名称振取样员签名单位名称见证员签名□经现场见证，符合取样要求□其他：取样说明湘西州建立工程监理进场日期 2023.8.28 出厂批(炉\\\\编) 号样品单件数联系取样员证号联系见证员证号 10\n\n样品重量2187791 QY074307 1397462391 JZ07430091\n\n保靖县第三建筑工程公司\n\n见证单位〔章〕取样日期： 2023 年 8 月 28 日工程代码号入库位置□符合收样要求□其他：12052 委托书登记号联络 \n\n收养登记\n\n收样单位〔章〕收样人签名：\n注：1、本委托书一式四份，监理〔建立〕、施工、检测各一份。
2、施工单位应将本委托书及其检测报告一并归档。
\n\n 收样日期：\n\n年\n\n月\n\n日\n\n确认的在“□”打“√”\n1.工程开工验收报告； 2.工程施工答应证； 3.施工图设计审查意见； 4.单位工程质量综合验收文件〔含施工施工单位出具的工程施工质量验收申请报告、监理单位出具的工程质量评价报告等〕； 5.市政根底设施的有关质量检测功能性试验资料； 6.规划、公安消防、环保等部门出具的认可文件或者准许使用文件； 7.施工单位签署的工程质量保修书； 8.商品住宅的《住宅质量保证书》和《住宅使用说明书》； 9.法规、规章规定必须提供的其他文件\n\n1.工程开工验收报告；2.工程施工答应证；3.施工图设计审查意见；4.单位工程质量综合验收文件〔含施工施工单位出具的工程施工质量验收申请报告、监理单位出具的工程质量评价报告等〕；5.市政根底设施的有关质量检测功能性试验资料；6.规划、公安消防、环保等部门出具的认可文件或者准许使用文件；7.施工单位签署的工程质量保修书；8.商品住宅的《住宅质量保证书》和《住宅使用说明书》；9.法规、规章规定必须提供的其他文件第2篇：建材取样见证受权委托书[定稿]建材取样见证受权委托书〔一式三份〕南宁市建立工程质量监视站：编号：_____ 广西安盛建立工程检测咨询试验室：为了保证建立工程使用的建筑材料及制品检验试样具有代表性、真实性，确保工程质量，特委托〔单位〕__浙江东南建立管理_等同志为我单位建立的玉洞大道〔八尺江-八鲤工业园〕四标段〔K18+560-K20+171.395〕道路、排水工程工程工程原材料取样送检见证单位和见证人，详细负责工程见证取样送检工作，并承当相应的职责。
见 证 取 样 单
G.0.1-2-4工程名称：广电数字化产业园区6#楼样品名称：钢筋编号NO 0110注：此表一式三份，填写后连同样品一起送验，并作为交工资料存档。
郑州市重点建设工程质量监督站监制G.0.1-2-4工程名称：广电数字化产业园区6#楼样品名称：钢筋编号NO 0210注：此表一式三份，填写后连同样品一起送验，并作为交工资料存档。
郑州市重点建设工程质量监督站监制G.0.1-2-4工程名称：广电数字化产业园区6#楼样品名称：钢筋编号NO 0312注：此表一式三份，填写后连同样品一起送验，并作为交工资料存档。
郑州市重点建设工程质量监督站监制G.0.1-2-4工程名称：广电数字化产业园区6#楼样品名称：钢筋编号NO 0414注：此表一式三份，填写后连同样品一起送验，并作为交工资料存档。
郑州市重点建设工程质量监督站监制G.0.1-2-4工程名称：广电数字化产业园区6#楼样品名称：钢筋编号NO 0516注：此表一式三份，填写后连同样品一起送验，并作为交工资料存档。
郑州市重点建设工程质量监督站监制G.0.1-2-4工程名称：广电数字化产业园区6#楼样品名称：钢筋编号NO 0618注：此表一式三份，填写后连同样品一起送验，并作为交工资料存档。
郑州市重点建设工程质量监督站监制G.0.1-2-410注：此表一式三份，填写后连同样品一起送验，并作为交工资料存档。
郑州市重点建设工程质量监督站监制见证取样单G.0.1-2-3G.0.1-2-412注：此表一式三份，填写后连同样品一起送验，并作为交工资料存档。
郑州市重点建设工程质量监督站监制见证取样单G.0.1-2-3G.0.1-2-4注：此表一式三份，填写后连同样品一起送验，并作为交工资料存档。
郑州市重点建设工程质量监督站监制见证取样单G.0.1-2-3G.0.1-2-4注：此表一式三份，填写后连同样品一起送验，并作为交工资料存档。
郑州市重点建设工程质量监督站监制见证取样单G.0.1-2-3G.0.1-2-4注：此表一式三份，填写后连同样品一起送验，并作为交工资料存档。
见证取样送检委托单(范本)
建筑钢筋试件见证取样送委托单
工程名称
委托单位
建设单位
见证单位 (盖章)
样品来源
试件 检验编号
名称
热扎 钢筋
强度 等级
牌号 代号
HRB 335
委托 日期
规格
钢 筋
标 志
φ14
工程地点
施工 单位
监理 单位
见证人(签 字)
送样人(签 字)
联系 电话
表面 形状
螺纹
送代
生产厂 样 表
原检
使用部位
家
数批
说
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
明
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上
签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑） 第二联：交试验室（绿）
第三联：委托单位取报告凭证（黄） 第四联：交见证单位（红）
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑） 第二联：交试验室（绿）
第三联：委托单位取报告凭证（黄） 第四联：交见证单位（红）
砂浆试件见证取样送样委托单
委托编号：
工程名 称
工程 地点
委托单 位
施工 单位
建设单 位
监理 单位
见证单 位(盖章)
见证人 (签字)
送样人(签字)
验编号
量量
11 鄂钢
组 0T
检查井
热扎 HRB
Φ16
钢筋
335
热扎 HRB
Φ18
钢筋
见证取样单 Microsoft Word 文档
株质安监统编
2008施管-18
见证取样送检委托单
工程名称：旗滨·公园里一期Ⅱ标段302018□□
致：醴陵市质量监督检测中心（检测中心）
本工程基础、主体部位的水泥（材料、构配件、试块、试件），经有关单位见证取样（制作），手续齐备。
现将样品送你单位按现行国家（行业）标准进行材料复检/并要求于是2015 年月日提交检验报告。
施工单位（章）：湖南省醴陵市第三建设工程有限公司送样人：张春花
日期：年月日
一、材料复检
序号材料、构配
件名称
规格
型号
出厂
批号
代表
数量
强度等级
牌号
生产
厂家
生产
日期
取样数量试验要求
1 水泥P.C32.5 A3-238 200T 中材12KG 全套物件
二、施工试验
序号试块、试件
品称
规格
型号
成型
日期
代表
部位
设计
强度
养护
条件
试压
龄期
取样
数量
试验要求
施工单位：湖南省醴陵市第三建设工程有限公司
取样人：张春花
证号：
年月日检测机构（章）：
收样人：
年月日
监理单位：株洲市恒盛
工程监理有限责任公司
见证人：
证号：
年月日
建设单位：株洲醴陵旗滨
房地产开发有限公司
见证人：
证号：
年月日
本表一式四份：施工、监理、建设、检测各一份。
见证人和取样人员应对试件的代表性和真实性负责。
见证取样试验委托单
委托编号：受控编号：GCJK-001 见证取样试验委托单工程名称：金谷华府16#楼委托日期：年月日工程账号：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001见证取样试验委托单工程名称：金谷华府16#楼委托日期：年月日工程账号：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001 见证取样试验委托单工程名称：星河湾花园3#楼委托日期：年月日工程账号：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001见证取样试验委托单工程名称：星河湾花园2#楼委托日期：年月日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001 见证取样试验委托单工程名称：星河湾花园3#楼委托日期：年月日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001 见证取样试验委托单工程名称：星河湾花园3#楼委托日期：年月日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001工程名称：星河湾花园26#楼委托日期：2015年10月26日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001工程名称：金谷华府17#楼委托日期：2015年9月8日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001工程名称：星河湾花园27#楼委托日期：2015年7月21日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001 见证取样试验委托单工程名称：明珠7#楼委托日期：2015年8月7日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001 见证取样试验委托单工程名称：金湖宾馆委托日期：2015 年9月8日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托单工程名称：星河湾花园1#楼委托日期：年月日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托单工程名称：委托日期：年月日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001 见证取样试验委托单工程名称：星河湾花园3#楼委托日期：2015 年9月18日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001见证取样试验委托单工程名称：星河湾花园#楼委托日期：年月日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页。
见证取样送检制度
台庭见证取样送检制度编制：审批：工程管理有二○一三年十二月见证取样送检制度对建设工程中结构用钢筋及焊接试件砼用的原材料、砼试块砌筑砂浆试块、防水材料等项目，应实行见证取样送检制度。
一、见证取样的程序：1、开工前以书面形式向质量监督站和检测单位递交“见证取样和人员授权书”，并通知施工单位。
2、根据见证取样内容、部位、数量制定见证取样和送样计划3、施工单位按计划在见证人员旁站见证下由取样人员在现场进行原材料取样和试块制作。
4、见证人员对试样进行监护，并和施工单位取样人员一起将试件送至检测单位或采取有效的封样措施送样。
5、检测单位在接受委托任务时，需由送检单位填写委托单，见证人应在检验委托单上签名。
二、见证人员的职责：1、取样时，见证人员必须在现场进行见证。
2、见证人员必须对试件进行监护。
3、见证人员要和施工单位取样人员一起将试件送至检测单位。
4、使用专用送检工具，见证人员必须亲自封存。
5、见证人员必须在检验委托单上签字。
6、见证人员应对试件的代表性和真实性负责。
三、见证取样应建立工作台账，通过工作台账对见证员的工作进行日常管理，工作台账反映施工全过程的质量检测情况，也便于监督检验部门的日常检查和质量事故的处理。
四、见证取样和送检的范围：1、用于承重结构的混凝土试块；2、用于承重墙体的砌筑砂浆试块；3、用于承重结构的钢筋及连接接头试件；4、用于承重墙的砖的混凝土小型砌块；5、用于拌制混凝土和砌筑砂浆的水泥；6、用于承重结构的混凝土中使用的掺加剂；7、地下、屋面、厕浴间使用的防水材料；8、国家规定必须实行见证取样和送检的其他试块、试件和材料。
五、见证取样的具体规定：水泥：水泥进场时，应对其品种、级别、包装或散装、出厂日期等进行检查，并对其强度、安定性、凝结时间以及其它必要的性能指标进行二次复验，检查产品合格证、出厂检验报告，按同一生产厂家、同一等级、同一品种、同一批号且连续进场的水泥，袋装不超过200吨、散装不超过500为一批，每批取样不少于1次，每次都应多点采样，混合均匀后，重量不小于12公斤。
材料见证取样送检委托单表格
见证取样送检人员授权委托书
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（一）（混凝土、砂浆试块）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（二）（钢筋原材、焊接）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（三）（水泥、砂、石、砌块）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（四）（建筑用防水卷材）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（五）（建筑门窗）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（六）（混凝土配合比、砂浆配合比）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（七）（粉煤灰、外加剂）
XX工程质量检测有限责任公司道材料见证取样送检委托单（八）（预应力钢绞线、陶瓷砖、瓦）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（九）（沥青、沥青混合料、沥青混凝土芯样）
材料见证取样送检委托单（十）（水稳配合比、级配碎石、砾石配合比、石灰稳定土配合比、沥青混凝土配合比）
XX工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（十一）（水稳混合料、石灰稳定土混合料）
XX工程质量检测有限责任公司道路现场检测委托单（十五）。
沥青混合料马歇尔、抽提试验见证取样委托单
山通路桥沥青拌合站
出厂日期 规格 设计油石比
年
月
日
随机 王瑞峰1020855
样品数量 取样日期 送样日期 年 年 月 月 日 日
要求试验项目
［］抽提 ［］马歇尔 ［］油石比 ［］矿料间隙率 ［］饱和度 ［］空隙率［］级配曲线［］毛体积密度［］粉胶比 ［］沥青膜厚度
联系人电话
13669326385
送样人
沥青混合料马歇尔、抽提试验见证取样委托单
见证取样委托单编号 委托单位 工程名称 使用部位及用途 监理单位 样品名称 生产厂家 型号 目标配合比报告编号 取样地点及桩号 抽取方式 取样人及证书号 取样见证人及证书号 甘肃铁科建设工程咨询有限公司 沥青混合料 山东通达路桥工程有限公司陕西分公司 兰州新区经十路（新城大道）道路工程
杨永瑞
备注说明来自请在备注栏中添写特殊性试验项目.
委托单位(盖章) 收样人： 收样日期： 年 月 日
建筑工地、委托单、见证取样所需资料
见证取样所需资料
1、见证取样单——附件1
2、取（送）样人员委托授权书——附件2
3、见证人员委托授权书——附件3
4、取（送）样人员证书复印件
5、见证人员证书复印件
6、取（送）样人员身份证复印件
7、见证人员身份证复印件
见证取样单
工程名称：样品名称：
注：此表一式四份，填写后连同样品一起送检，并作为交工资料存档。
取（送）样人员委托授权书
注：本表一式四份郑州市重点建设工程质量监督中心监制
见证人员委托授权书
注：本表一式四份郑州市重点建设工程质量监督中心监制。
见 证 取 样 单
见证取样单G.0.1-2-3
G.0.1-2-4
编号NO.
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
编号NO.001
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
编号NO.002
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
编号NO.003
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
编号NO.003
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
编号NO.004
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
编号NO.005
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
见证取样单G.0.1-2-3
G.0.1-2-4
编号NO.006
郑州市重点建设工程质量监督中心监制
见证取样单G.0.1-2-3
G.0.1-2-4
编号NO.006
郑州市重点建设工程质量监督中心监制。
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见证取样单G.0.1-2-3
G.0.1-2-4
工程名称：广电数字化产业园区6#楼样品名称：钢筋编号NO 01
注：此表一式三份，填写后连同样品一起送验，并作为交工资料存档。
郑州市重点建设工程质量监督站监制
见证取样单G.0.1-2-3
G.0.1-2-4
工程名称：广电数字化产业园区6#楼样品名称：钢筋编号NO 02
注：此表一式三份，填写后连同样品一起送验，并作为交工资料存档。
郑州市重点建设工程质量监督站监制
见证取样单G.0.1-2-3
G.0.1-2-4
工程名称：广电数字化产业园区6#楼样品名称：钢筋编号NO 03
注：此表一式三份，填写后连同样品一起送验，并作为交工资料存档。
郑州市重点建设工程质量监督站监制
见证取样单G.0.1-2-3
G.0.1-2-4
工程名称：广电数字化产业园区6#楼样品名称：钢筋编号NO 04
注：此表一式三份，填写后连同样品一起送验，并作为交工资料存档。
郑州市重点建设工程质量监督站监制
见证取样单G.0.1-2-3
G.0.1-2-4
工程名称：广电数字化产业园区6#楼样品名称：钢筋编号NO 05
注：此表一式三份，填写后连同样品一起送验，并作为交工资料存档。
郑州市重点建设工程质量监督站监制
见 证 取 样 单 G .0.1-2-3
G .0.1-2-4
工程名称： 广电数字化产业园区6#楼
样品名称：钢筋 编号NO 06
注：此表一式三份，填写后连同样品一起送验，并作为交工资料存档。
郑州市重点建设工程质量监督站监制
见证取样单G.0.1-2-3
G.0.1-2-4
注：此表一式三份，填写后连同样品一起送验，并作为交工资料存档。
郑州市重点建设工程质量监督站监制
见证取样单G.0.1-2-3
G.0.1-2-4
工程名称：广电数字化产业园区5#楼样品名称：钢筋编号NO 08
注：此表一式三份，填写后连同样品一起送验，并作为交工资料存档。
郑州市重点建设工程质量监督站监制
见证取样单G.0.1-2-3
G.0.1-2-4
注：此表一式三份，填写后连同样品一起送验，并作为交工资料存档。
郑州市重点建设工程质量监督站监制。