脑梗塞病例

入院记录

姓名XXX 部别或单位XXXX

性别男职业退休工人

年龄76岁入院时间2013-01-04 12：50 婚否已婚病史采取时间2013-01-04 01：00 民族汉族病史记录时间2013-01-04 01：10 籍贯XXX 临时地址无

病史陈述者及可靠程度患者及家属可靠永久地址XXX

主诉：突发右侧肢体活动障碍4+小时

现病史: 缘于4+小时前患者在家无明显原因及诱因突然出现右侧肢体无力，肢体活

动障碍，稍感头昏不适，未跌倒，伴失语，无抽搐及大小便失禁，无畏寒、发热、

恶心、呕吐、胸痛、腹泻等症，遂由家属送往璧山县人民医院就诊，做头颅CT示：

脑萎缩。因照顾不便，未进一步治疗，后患者家属将其送来我院诊治，经门诊诊断

为“脑梗塞”收入院治疗。患者患病以来精神、食欲、睡眠稍差，大小便可。体重

无变化。

过去史:平素体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，无外伤、手术史，无药物及

食物过敏、中毒史，无毒物接触史，预防接种史不详。

个人史：出生于原籍，在上海工作至退休，后回老家养老，无疫区、疫水接触史，

务农，无烟、酒等不良嗜好。已婚，育2子1女，爱人及子女体健。

家庭史：家族中无其她疾病及遗传病史。

体格检查

体温：36、4℃呼吸：20次/分脉博：98次/分血压：161/98mmHg 发育正常，营养中等，正立体型，急性面容，抬入病房，意识清楚，查体合作。

全身无水肿，无黄染、出血点及色素沉着，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，

毛发分布均匀，眼裂正常大小，两侧对称，眼睑右侧下垂，无水肿，眼球活动自如，

角膜透明，有少许白斑，巩膜无黄染，瞳孔两侧对称，等大等圆，直径约0、3cm，

光反应灵敏，直接、间接光反射存在，辐辏反射存在，视力粗测正常，眼底未查。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常，外观无畸形，鼻见专科情况。口腔粘膜无溢脓，咽部无充血，扁桃体不肿大，颈部活动自如，无受限、颈强直、颈静脉怒张及异常博动，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，未触及震颤，未闻及血管杂音，胸廓两侧对称，呼吸均匀，呼吸动度一致，无皮下气肿及静脉曲张，两侧语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及胸膜摩擦音，未闻及干、湿鸣音，心前区未见异常搏动及膨隆，心界不大，无抬举样搏动，未触及震颤及心包摩擦感, 心浊音界正常，心率60次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平，无胃肠型及胃肠蠕动波，无腹壁静脉怒张腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋缘下未扪及，肝区无扣击痛，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢检查详见外科情况。脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，活动不受限，神经系统检查详见外科情况。

专科检查：体温：36、4℃，呼吸：20次/分，脉博：98次/分，血压：161/98mmHg，神清，口齿清晰，两侧瞳孔直径约3mm，等大同圆，对光反应尚可，颈项无强直，右侧鼻唇沟明显变浅，伸舌舌尖向右明显偏斜，右上、下肢肌力Ⅲ级，右侧上下肢肌力正常；右半身浅深感觉稍减退，左侧正常。脑膜刺激征阴性，左侧肢体病理征无反应，右侧肢体Hoffmann征阴性，Babinski征阴性，Kernig征阴性。

化验及其它检查：2013-01-04璧山县人民医院头颅CT：脑萎缩。血常规：WBC5、6X109/L，N71、8%，L 17、9%，RBC5、22X1012/L，HGB 154g/L，PLT 117X109/L。小便常规：蛋白（++），余未见明显异常。肾功能：正常。心电图：心房纤颤。

诊疗计划：入院诊断：

1、内科护理常规1、脑梗塞

2、二级护理2、高血压

3、卧床休息

4、低盐低脂饮食，控制血压

5、积极抗脑水肿，减低颅压

6、抗炎、营养脑细胞、对症、支持等治疗

7、加强护理，防治并发症

医生签名：何绍华

病程记录

2013-01-04 首次病程记录

患者XXX，男，76岁，已婚，务农。因“突发右侧肢体活动障碍4+小时”于2013-01-04入院。

病史特点如下：

1、患者老年男性，起病急，病程短，无外伤史，既往体健。

2、主诉：突发右侧肢体活动障碍4+小时

3、缘于4+小时前患者在家无明显原因及诱因突然出现右侧肢体无力，肢体活动

障碍，稍感头昏不适，未跌倒，伴失语，无抽搐及大小便失禁，无畏寒、发

热、恶心、呕吐、胸痛、腹泻等症，遂由家属送往璧山县人民医院就诊，做

头颅CT示：脑萎缩。因照顾不便，未进一步治疗，后患者家属将其送来我院

诊治，经门诊诊断为“脑梗塞”收入院治疗。

4、入院查体：体温：36、4℃，呼吸：20次/分，脉博：98次/分，血压：161/98mmHg，

神清，口齿欠清晰，两侧瞳孔直径约3mm，等大同圆，对光反应尚可，颈项

无强直，右侧鼻唇沟明显变浅，伸舌舌尖向右明显偏斜，右上、下肢肌力Ⅲ

级，右侧上下肢肌力正常；右半身浅深感觉稍减退，左侧正常。脑膜刺激征

阴性，左侧肢体病理征无反应，右侧肢体Hoffmann征阴性，Babinski征阴性，

Kernig征阴性。

5、辅助检查：2013-01-04璧山县人民医院头颅CT：脑萎缩。血常规：WBC5、6X109/L，N71、8%，L 17、9%，RBC5、22X1012/L，HGB 154g/L，PLT 117X109/L。小便常规：蛋白（++），余未见明显异常。肾功能：正常。心电图：心房纤颤。

据上述特点分析：（初步）诊断考虑：1、脑梗塞；2、高血病；

处理：卧床休息，低盐低脂饮食，控制血压，积极抗脑水肿，减低颅压，抗炎、营养脑细胞、对症、支持等治疗，加强护理，防治并发症。

医生签名：何绍华