(完整word版)回填土试验送检委托单
JCWT-010回填土检测委托单分解
委托编号：WT2016-LHTT-05-10-001见证人：见证人证书编号：BT3-2-1-411 见证日期：取样人：取样人证书编号：BT3-2-1-523 送样日期：送样人：收样人：接收日期：委托编号：WT2016-LHTT-05-10-002见证人：见证人证书编号：BT3-2-1-411 见证日期：取样人：取样人证书编号：BT3-2-1-523 送样日期：送样人：收样人：接收日期：委托编号：WT2016-LHTT-05-10-003见证人：见证人证书编号：BT3-2-1-411 见证日期：取样人：取样人证书编号：BT3-2-1-523 送样日期：送样人：收样人：接收日期：委托编号：WT2016-LHTT-05-10-004见证人：见证人证书编号：BT3-2-1-411 见证日期：取样人：取样人证书编号：BT3-2-1-523 送样日期：送样人：收样人：接收日期：委托编号：WT2016-LHTT-05-10-005见证人：见证人证书编号：BT3-2-1-411 见证日期：取样人：取样人证书编号：BT3-2-1-523 送样日期：送样人：收样人：接收日期：委托编号：WT2016-LHTT-05-10-006见证人：见证人证书编号：BT3-2-1-411 见证日期：取样人：取样人证书编号：BT3-2-1-523 送样日期：送样人：收样人：接收日期：委托编号：WT2016-LHTT-05-10-007见证人：见证人证书编号：BT3-2-1-411 见证日期：取样人：取样人证书编号：BT3-2-1-523 送样日期：送样人：收样人：接收日期：委托编号：WT2016-LHTT-05-10-008见证人：见证人证书编号：BT3-2-1-411 见证日期：取样人：取样人证书编号：BT3-2-1-523 送样日期：送样人：收样人：接收日期：。
建筑材料送检委托单
建筑材料送检委托单1. 委托方信息委托单位名称: （填写委托单位的完整名称）单位地址: （填写委托单位的详细地址）联系人: （填写委托单位的联系人姓名）联系电话: （填写委托单位的联系电话）电子邮箱: （填写委托单位的电子邮箱）2. 接收方信息接收单位名称: （填写接收单位的完整名称）单位地址: （填写接收单位的详细地址）联系人: （填写接收单位的联系人姓名）联系电话: （填写接收单位的联系电话）电子邮箱: （填写接收单位的电子邮箱）3. 送检材料信息材料名称: （填写送检建筑材料的名称）型号规格: （填写送检建筑材料的具体型号和规格）生产厂家: （填写送检建筑材料的生产厂家名称）生产批号: （填写送检建筑材料的生产批号）数量: （填写送检建筑材料的数量）4. 送检项目（根据实际需要，列出需要检测的项目，例如：抗压强度、抗折强度、抗渗性等）5. 送检要求（描述送检材料的特殊要求，如检测方法、检测标准等）6. 送检时间送检日期: （填写送检材料的日期）预计检测完成日期: （填写预计的检测完成日期）7. 备注（如有其他需要说明的事项，可在此处备注）8. 签字盖章委托方签字: （委托方负责人签字）接收方签字: （接收方负责人签字）日期: （填写签字日期）（双方盖章：委托方盖章、接收方盖章）9. 附件（如有相关附件，请标明附件名称和数量）其他为一份建筑材料送检委托单的详细文档示例，您可以根据实际需要进行修改和调整。
10. 送检流程1.委托方将填写好的送检委托单和所需材料一并送达接收方。
2.接收方对送检材料进行初步审查，确认材料是否齐全、符合要求。
3.接收方安排检测人员对送检材料进行检测，并按照约定的检测标准和方法进行。
4.检测完成后，接收方出具检测报告，并将报告送达委托方。
5.委托方对检测报告进行确认，如有异议，可向接收方提出复检要求。
6.接收方根据复检要求进行复检，并出具最终检测报告。
7.委托方对最终检测报告进行确认，无异议后，双方签字盖章，完成送检流程。
C-1回填土检验取样记录单和委托单
监理单位
平凉市天利项目管理咨询有限公司
回填部位（层次、标高）
砂砾石路面压实厚度10cm
见证人及证书号
朱建国
击实报告
/
取样人及证书号
马德成甘建教（取样）117889
最大干密度
/
取样地点
施工现场
最优含水率
压实系数设计值
≥
执行标准
检测参数
委托单位
（签章）
送样人：王凯
日期：2016年8月25日
检测单位
素土击实检测取样记录单和委托单
建设单位
平凉市国土资源局崆峒分局
编号
2016-01
委托单位
平凉市建筑工程有限责任公司
取样日期
2016年8月25日
工程名称
平凉市崆峒区花所乡潘口白水镇幸福2村土地整理复垦项目（第一标段）
回填土种类、土质
素土路面
施工单位
平凉市建筑工程有限责任公司
压实工具
12T压路机
监理单位
检测单位
（签章）
收样人：
日期：
测点布置图
砂砾石击实检测取样记录单和委托单
建设单位
平凉市国土资源局崆峒分局
编号
2016-02
委托单位
平凉市建业建筑有限责任公司
取样日期
2016年8月25日
工程名称
平凉市崆峒区花所乡潘口白水镇幸福2村土地整理复垦项目（第三标段）
回填土种类、土质
砂砾石路面
施工单位
平凉市建业建筑有限责任公司
（签章）
收样人：
日期：
测点布置图
素土击实取样记录单和委托单
建设单位
平凉市国土资源局崆峒分局
C7-01现场检测委托单 回填土密度检测 070707
C7-01委托编号检测编号工程名称哈麻住宅小区续建（二期）-地下车库委托日期2011年月日委托单位哈尔滨亚麻房地产开发有限公司检测日期年月日施工单位黑龙江东辉建筑工程有限公司施工日期2011年月日开工2011年月日竣工监理单位黑龙江省旭正建设工程监理有限公司建筑面积17504.71M2检测部位基础回填联系人基体材料粉质粘土联系电话设计要求备注：检测项目：压实系数、最大干密度最优含水率（每层两点，分层厚度300mm，回填深度：-9.75m～-8.85m,共计3层，机械夯实，总点数48点，2011年10月日送3层，共计6点）见证员姓名：于庆编号：2009-6-428单位：黑龙江省旭正工程建设监理有限公司具体取点位置见附图。
委托人：见证人：委托单位（章）：C7-01委托编号检测编号工程名称哈麻住宅小区续建（二期）-地下车库委托日期2011年月日委托单位哈尔滨亚麻房地产开发有限公司检测日期2011年月日施工单位黑龙江东辉建筑工程有限公司施工日期2011年月日开工2011年月日竣工监理单位黑龙江省旭正建设工程监理有限公司建筑面积17504.71M2检测部位基础回填联系人基体材料粉质粘土联系电话设计要求备注：检测项目：压实系数、最大干密度1.66g/cm³、最优含水率13.8％（每层两点，分层厚度300mm，回填深度：-8.85m～-7.35m,共计4层，机械夯实）见证员姓名：于庆编号：2009-6-428单位：黑龙江省旭正工程建设监理有限公司具体取点位置见附图。
委托人：见证人：委托单位（章）：C7-01委托编号1045827 检测编号2011-HT-0020 工程名称哈麻住宅小区续建（二期）-地下车库委托日期2011年5月5日委托单位哈尔滨亚麻房地产开发有限公司检测日期2011年月日施工单位黑龙江东辉建筑工程有限公司施工日期2011年5月5日开工2011年5月5日竣工监理单位黑龙江省旭正建设工程监理有限公司建筑面积17504.71M2检测部位基础回填联系人基体材料粉质粘土联系电话设计要求备注：检测项目：压实系数、最大干密度1.66g/cm³、最优含水率13.8％（每层三点，分层厚度300mm，回填深度：-7.65 m～-6.45m,共计4层，机械夯实，总点数90点，2011年5月5日送4层，共计12点）见证员姓名：于庆编号：2009-6-428单位：黑龙江省旭正工程建设监理有限公司具体取点位置见附图。
回填土见证取样委托单
委托编号：Ⅳ-T-HHT-102
委托单位
内蒙古全新建筑工程有限责任公司
工程名称
中广核甘肃民勤红沙岗第一风电场400MW风电项目风机基础工程
单位工程名称
102#风力发电机组安装工程
回填部位
风机基础及箱变基础周围（标高-3m～±0.00）
回填面积
共450m2
土壤（砂）类别
砂砾土
回填层次、厚度
共10层
每层300㎜
辗压机械
压路机
设计压实系数
0.94
密度试验方法
1.98
控制干密度
1.86g/cm3
击实报告编号
GYJ2014-YJS-02
最大干密度
1.98g/cm3
试样数量
10个
样品状态
正常（）
异常（）
委托参数
委托参数干密度源自湿密度含水率依据标准
备注
取样标高及平面布置图：
直径23.533m，每层取1个点。
见证单位：宁夏兴电工程监理有限责任公司见证人：见证日期：年月日
取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接收日期：年月日
土工检测委托单
QR4.5.4-008V.05-0深圳市龙岗区工程质量检测中心
土工检测委托单
监督编号：
报告编号：JC-20-/HM-20-/WC-20-/GS-20-/HZ-20-
清洁，不要涂改，对自已不明确的栏目可待现场检测时再填写。
3.此委托单为取报告凭证，请不要遗失。
4.本检测中心保证检测的公正性，对检测数据和检测报告的真实性和准确性负责。
5.击实试验最迟取样后四个工作日可取报告，其它项目最迟检测结束后三个工作日可取报告。
6.检测中心地址:龙岗区中心城和谐路质检大楼电话:28589511.7.检测中心检验二室地址:龙岗区吉华街道丽湖花园入口电话:28589721。
第一联：交检测室（）第二联：取报告凭证（）第三联：收发室留存（
）。
回填土检验委托单【VIP专享】
回填面积（长度）
回填标高
设计压实系数
最大干密度
控制干密度
样品状态
检测周期
压实系数 颗粒分析 液、塑限
见证人证书编号： 取样人证书编号： 收样人 ：
第4页共6页
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，通系电1，力过根保管据护线生高0不产中仅工资2艺料22高试2可中卷以资配解料置决试技吊卷术顶要是层求指配，机置对组不电在规气进范设行高备继中进电资行保料空护试载高卷与中问带资题负料2荷试2，下卷而高总且中体可资配保料置障试时2卷，32调需3各控要类试在管验最路；大习对限题设度到备内位进来。行确在调保管整机路使组敷其高设在中过正资程常料1工试中况卷，下安要与全加过，强度并看工且25作尽52下可22都能护可地1关以缩于正小管常故路工障高作高中；中资对资料于料试继试卷电卷连保破接护坏管进范口行围处整，理核或高对者中定对资值某料，些试审异卷核常弯与高扁校中度对资固图料定纸试盒，卷位编工置写况.复进保杂行护设自层备动防与处腐装理跨置，接高尤地中其线资要弯料避曲试免半卷错径调误标试高方中等案资，，料要编试求5写、卷技重电保术要气护交设设装底备备置。4高调、动管中试电作线资高气，敷料中课并设3试资件且、技卷料中拒管术试试调绝路中验卷试动敷包方技作设含案术，技线以来术槽及避、系免管统不架启必等动要多方高项案中方；资式对料，整试为套卷解启突决动然高过停中程机语中。文高因电中此气资，课料电件试力中卷高管电中壁气资薄设料、备试接进卷口行保不调护严试装等工置问作调题并试，且技合进术理行，利过要用关求管运电线行力敷高保设中护技资装术料置。试做线卷到缆技准敷术确设指灵原导活则。。：对对在于于分调差线试动盒过保处程护，中装当高置不中高同资中电料资压试料回卷试路技卷交术调叉问试时题技，，术应作是采为指用调发金试电属人机隔员一板，变进需压行要器隔在组开事在处前发理掌生；握内同图部一纸故线资障槽料时内、，设需强备要电制进回造行路厂外须家部同出电时具源切高高断中中习资资题料料电试试源卷卷，试切线验除缆报从敷告而设与采完相用毕关高，技中要术资进资料行料试检，卷查并主和且要检了保测解护处现装理场置。设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
碎石回填委托书
碎石回填委托书
委托单位：[委托单位名称]
受理编号：[受理编号]
委托目的
为了保障环境安全，维护公共利益，特向[被委托单位名称]委托进行碎石回填
工作。
委托内容
1.实施地点：[具体地点]
2.回填范围：[具体范围]
3.回填数量：[具体数量]
4.施工要求：[具体要求]，包括但不限于施工时间、使用设备、安全要
求等。
双方责任
•[委托单位名称]责任：提供委托服务所需的资料信息、协调相关事宜、支付委托费用等。
•[被委托单位名称]责任：遵守相关法律法规，保障施工质量及环境安全，按要求完成委托任务。
委托费用
1.委托费用总额为[具体金额]，包括人工、材料和设备费用。
2.付款方式及时间：[具体方式和时间]。
3.如因工作调整或其他原因发生费用变动，双方协商解决。
签署
委托单位：_____________
（盖章）
签署日期：_____________
被委托单位：_____________
（盖章）
签署日期：_____________
注：本委托书自双方签字盖章之日起生效，至委托事项完全结束之日止。
以上内容如有变更，须经双方协商一致，方可生效。
以上是关于碎石回填的委托书内容，希望得到您的审阅和确认，如有异议，请及时联系。
感谢合作！
[完]。
委012回填压实度试验委托单
回填压实度试验委托单说明：1、请委托人在粗线框内按表格要求填写或选择（在□打“√”），委托人对所填写内容负责，试样制备应符合相关标准要求。
2、如为有见证送检或监督抽检，见证人或抽检人在见证人签名栏中签名，对试样的真实性和代表性负责。
3、委托方若不作声明，检验后试样不予保留。
4、检验结果以书面报告为准。
5、浙江电力建设土建工程质量检测中心保证检验数据的公正性，对检验数据负责，为委托方提供的试样及有关资料保密。
回填压实度试验委托单说明：1、请委托人在粗线框内按表格要求填写或选择（在□打“√”），委托人对所填写内容负责，试样制备应符合相关标准要求。
2、如为有见证送检或监督抽检，见证人或抽检人在见证人签名栏中签名，对试样的真实性和代表性负责。
3、委托方若不作声明，检验后试样不予保留。
4、检验结果以书面报告为准。
5、浙江电力建设土建工程质量检测中心保证检验数据的公正性，对检验数据负责，为委托方提供的试样及有关资料保密。
回填压实度试验委托单说明：1、请委托人在粗线框内按表格要求填写或选择（在□打“√”），委托人对所填写内容负责，试样制备应符合相关标准要求。
2、如为有见证送检或监督抽检，见证人或抽检人在见证人签名栏中签名，对试样的真实性和代表性负责。
3、委托方若不作声明，检验后试样不予保留。
4、检验结果以书面报告为准。
5、浙江电力建设土建工程质量检测中心保证检验数据的公正性，对检验数据负责，为委托方提供的试样及有关资料保密。
回填压实度试验委托单说明：1、请委托人在粗线框内按表格要求填写或选择（在□打“√”），委托人对所填写内容负责，试样制备应符合相关标准要求。
2、如为有见证送检或监督抽检，见证人或抽检人在见证人签名栏中签名，对试样的真实性和代表性负责。
3、委托方若不作声明，检验后试样不予保留。
4、检验结果以书面报告为准。
5、浙江电力建设土建工程质量检测中心保证检验数据的公正性，对检验数据负责，为委托方提供的试样及有关资料保密。
土检测委托单
见证单位填写
见证单位
联系电话
见证人
证书编号
检测单位填写
收样人
见证确认
收样日期
年月日
样品编号
样品状态
备注
土检测委托单
委托编号：
委托单位填写
委托单位
工程名称
送样人
联系电话
样品名称
使用部位
规格
产地
样品数量
代表数量
执行标准
进场日期
委托检测参数（需检测参数打“√”，不检测参数打“×”。（此行不留空白）
密度
比重
颗粒分析
界限含水
含水率
最大干密度
最佳含水率
相对密度
三轴试验
渗透
收缩
直接剪切
孔隙率
休止角
有机质
无侧限抗压强度
回填土检验委托单
委托编号：JSYZ-TJ-023委托单位中龙建电力建设股份有限公司见证单位达华工程管理（集团）有限公司第八分公司工程名称内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂工程单位工程名称烟囱工程部位环壁外侧土方回填回填面积703㎡土壤（砂）类别砂砾石回填标高-2.7m～-2.4m 辗压机械电动打夯机设计压实系数≥0.95密度试验方法环刀法最大干密度g/cm3击实报告编号控制干密度g/cm3试样数量个样品状态正常（√）异常（）样品编号检测周期委托参数主要检验参数其它检验参数干密度湿密度含水率压实系数颗粒分析液、塑限灰含量依据标准GB/T50123-1999备注见证人：见证人证书编号：见证日期：2013年06月26日取样人：取样人证书编号：送样日期：2013年06月26日送样人：收样人：接收日期：2013年06月26日委托编号：JSYZ-TJ-024委托单位中龙建电力建设股份有限公司见证单位达华工程管理（集团）有限公司第八分公司工程名称内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂工程单位工程名称烟囱工程部位环壁外侧土方回填回填面积703㎡土壤（砂）类别砂砾石回填标高-2.4m～-2.1m 辗压机械电动打夯机设计压实系数≥0.95密度试验方法环刀法最大干密度g/cm3击实报告编号控制干密度g/cm3试样数量个样品状态正常（√）异常（）样品编号检测周期委托参数主要检验参数其它检验参数干密度湿密度含水率压实系数颗粒分析液、塑限灰含量依据标准GB/T50123-1999备注见证人：见证人证书编号：见证日期：2013年06月29日取样人：取样人证书编号：送样日期：2013年06月29日送样人：收样人：接收日期：2013年06月29日委托编号：JSYZ-TJ-025委托单位中龙建电力建设股份有限公司见证单位达华工程管理（集团）有限公司第八分公司工程名称内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂工程单位工程名称烟囱工程部位环壁外侧土方回填回填面积703㎡土壤（砂）类别砂砾石回填标高-2.1m～-1.8m 辗压机械电动打夯机设计压实系数≥0.95密度试验方法环刀法最大干密度g/cm3击实报告编号控制干密度g/cm3试样数量个样品状态正常（√）异常（）样品编号检测周期委托参数主要检验参数其它检验参数干密度湿密度含水率压实系数颗粒分析液、塑限灰含量依据标准GB/T50123-1999备注见证人：见证人证书编号：见证日期：2013年07月02日取样人：取样人证书编号：送样日期：2013年07月02日送样人：收样人：接收日期：2013年07月02日委托编号：JSYZ-TJ-026委托单位中龙建电力建设股份有限公司见证单位达华工程管理（集团）有限公司第八分公司工程名称内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂工程单位工程名称烟囱工程部位环壁外侧土方回填回填面积703㎡土壤（砂）类别砂砾石回填标高-1.8m～-1.5m 辗压机械电动打夯机设计压实系数≥0.95密度试验方法环刀法最大干密度g/cm3击实报告编号控制干密度g/cm3试样数量个样品状态正常（√）异常（）样品编号检测周期委托参数主要检验参数其它检验参数干密度湿密度含水率压实系数颗粒分析液、塑限灰含量依据标准GB/T50123-1999备注见证人：见证人证书编号：见证日期：2013年07月05日取样人：取样人证书编号：送样日期：2013年07月05日送样人：收样人：接收日期：2013年07月05日委托编号：JSYZ-TJ-027委托单位中龙建电力建设股份有限公司见证单位达华工程管理（集团）有限公司第八分公司工程名称内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂工程单位工程名称烟囱工程部位环壁外侧土方回填回填面积703㎡土壤（砂）类别砂砾石回填标高-1.5m～-1.2m 辗压机械电动打夯机设计压实系数≥0.95密度试验方法环刀法最大干密度g/cm3击实报告编号控制干密度g/cm3试样数量个样品状态正常（√）异常（）样品编号检测周期委托参数主要检验参数其它检验参数干密度湿密度含水率压实系数颗粒分析液、塑限灰含量依据标准GB/T50123-1999备注见证人：见证人证书编号：见证日期：2013年07月08日取样人：取样人证书编号：送样日期：2013年07月08日送样人：收样人：接收日期：2013年07月08日委托编号：JSYZ-TJ-028委托单位中龙建电力建设股份有限公司见证单位达华工程管理（集团）有限公司第八分公司工程名称内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂工程单位工程名称烟囱工程部位环壁外侧土方回填回填面积703㎡土壤（砂）类别砂砾石回填标高-1.2m～-0.9m 辗压机械电动打夯机设计压实系数≥0.95密度试验方法环刀法最大干密度g/cm3击实报告编号控制干密度g/cm3试样数量个样品状态正常（√）异常（）样品编号检测周期委托参数主要检验参数其它检验参数干密度湿密度含水率压实系数颗粒分析液、塑限灰含量依据标准GB/T50123-1999备注见证人：见证人证书编号：见证日期：2013年07月11日取样人：取样人证书编号：送样日期：2013年07月11日送样人：收样人：接收日期：2013年07月11日委托编号：JSYZ-TJ-029委托单位中龙建电力建设股份有限公司见证单位达华工程管理（集团）有限公司第八分公司工程名称内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂工程单位工程名称烟囱工程部位环壁外侧土方回填回填面积703㎡土壤（砂）类别砂砾石回填标高-0.9m～-0.6m 辗压机械电动打夯机设计压实系数≥0.95密度试验方法环刀法最大干密度g/cm3击实报告编号控制干密度g/cm3试样数量个样品状态正常（√）异常（）样品编号检测周期委托参数主要检验参数其它检验参数干密度湿密度含水率压实系数颗粒分析液、塑限灰含量依据标准GB/T50123-1999备注见证人：见证人证书编号：见证日期：2013年07月14日取样人：取样人证书编号：送样日期：2013年07月14日送样人：收样人：接收日期：2013年07月14日委托编号：JSYZ-TJ-030委托单位中龙建电力建设股份有限公司见证单位达华工程管理（集团）有限公司第八分公司工程名称内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂工程单位工程名称烟囱工程部位环壁外侧土方回填回填面积703㎡土壤（砂）类别砂砾石回填标高-0.6m～-0.3m 辗压机械电动打夯机设计压实系数≥0.95密度试验方法环刀法最大干密度g/cm3击实报告编号控制干密度g/cm3试样数量个样品状态正常（√）异常（）样品编号检测周期委托参数主要检验参数其它检验参数干密度湿密度含水率压实系数颗粒分析液、塑限灰含量依据标准GB/T50123-1999备注见证人：见证人证书编号：见证日期：2013年07月17日取样人：取样人证书编号：送样日期：2013年07月17日送样人：收样人：接收日期：2013年07月17日委托编号：JSYZ-TJ-031委托单位中龙建电力建设股份有限公司见证单位达华工程管理（集团）有限公司第八分公司工程名称内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂工程单位工程名称烟囱工程部位环壁外侧土方回填回填面积703㎡土壤（砂）类别砂砾石回填标高-0.3m～0.0m 辗压机械电动打夯机设计压实系数≥0.95密度试验方法环刀法最大干密度g/cm3击实报告编号控制干密度g/cm3试样数量个样品状态正常（√）异常（）样品编号检测周期委托参数主要检验参数其它检验参数干密度湿密度含水率压实系数颗粒分析液、塑限灰含量依据标准GB/T50123-1999备注见证人：见证人证书编号：见证日期：2013年07月20日取样人：取样人证书编号：送样日期：2013年07月20日送样人：收样人：接收日期：2013年07月20日。
9回填土干密度试验委托合同单
HHR/WT-09 试验编号： 工程代号 委托单位 工程名称 工程部位 检验类型 检测方法 委托类型 土样种类 委 托 单 位 填 写 最大干密度 回填步数 土 质 □收回 □废弃 □留样 □普通送检 □环刀法 □ □有见证送检 灌水法 □灌砂法 样品数量 □蜡封法 □ □施工单位送明 注:委托单位应提供与试验相关的资料，并对其真实性负责。 委托单位应提供符合试验要求的样品，并对其代表性、真实性负责。 检 测 机 构 填 写 外观：□正常 样品状态 数量：□符合 收样人签字 □不符合 委托日期 年 月 日 □不正常 异常状态描述
注:检测机构对样品检测结果的准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。 检验机构：华辉瑞工程质量检测（北京）有限责任公司 联系电话：87358488；87358466（传真) 通讯地址：北京市朝阳区十八里店乡横街子村张家店45号 邮政编码： 100023
□试验室到现场检测
□施工单位自检测
最大粒径
最小干密度 每步几点 试验日期 报告份数
□
回填标高
压实系数 总点数
样品处置方式 报告格式
□市政2011版表格 □DB11/T695-2009表格
检测依据
□GB/T50123-1999《土工试验方法标准》 □JTGE40-2007《公路土工试验规程》 □
检测项目 □ 干密度 □ □
送检委托单填写范例
送检委托单
检测单位：样品接收人：
检测单位：样品接收人：
检测单位：样品接收人：
检测单位：样品接收人：
钢筋送检委托单
检测单位：样品接收人：
钢材焊接送检委托单
检测单位：样品接收人：
混凝土外加剂送检委托单
检测单位：样品接收人：
混凝土/砂浆试件送检委托单
检测单位：样品接收人：
混凝土配合比送检委托单
检测单位：样品接收人：
砂浆配合比送检委托单
检测单位：样品接收人：
砖送检委托单
检测单位：样品接收人：
砌块送检委托单
检测单位：样品接收人：
防水卷材送检委托单
检测单位：样品接收人：
门／窗送检委托单
检测单位：样品接收人：。
回填土见证取样委托单(环刀法)
回填土见证取样委托单
委托编号：THEJ006.03-2012
委托单位河南省第二建设集团有限公司
工程名称焦作万方焦作东区热电机组工程
单位工程名称灰库
回填部位会哭褥垫层回填面积（长度）974㎡
土壤（砂）类别级配碎石回填标高-2.9~2.6m 辗压机械机械夯实设计压实系数≥0.97
密度试验方法环刀法最大干密度 1.72g/cm3
击实报告编号WTS006.03-2012 控制干密度 1.67g/cm3
试样数量10个样品状态正常（√）异常（）委托参数
干密度湿密度含水率
√√√依据标准设计要求
备注取样标高及平面布置图：-2.6m
见证单位：河南立新监理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接收日期：年月日
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土工试验委托单
土工（击实）实验委托单
（去送样见证人签章）
委托日期：工程号：试验编号：
工程名称：委托单位：委托人：
建设单位：见证单位：施工部位：
取样地点：取样方法：样品状态：
土样种类：填土种类：击实方法：
土质性质：水泥要求掺量：标准干密度：
工程量：（m3）压实系数：代表面积：（m2）设计要求：
检验项目：干容重、含水率、最大密实度、最优含水率（需检项目√）
送样人：收样人：日期：
联系电话：
土工（击实）实验委托单
（去送样见证人签章）
委托日期：工程号：试验编号：
工程名称：委托单位：委托人：
建设单位：见证单位：施工部位：
取样地点：取样方法：样品状态：
土样种类：填土种类：击实方法：
土质性质：水泥要求掺量：标准干密度：
工程量：（m3）压实系数：代表面积：（m2）设计要求：
检验项目：干容重、含水率、最大密实度、最优含水率（需检项目√）
送样人：收样人：日期：
联系电话：。
回填土见证取样委托单(环刀法)
回填土见证取样委托单
委托编号：THEJ006.03-2012
委托单位河南省第二建设集团有限公司
工程名称焦作万方焦作东区热电机组工程
单位工程名称灰库
回填部位会哭褥垫层回填面积（长度）974㎡
土壤（砂）类别级配碎石回填标高-2.9~2.6m 辗压机械机械夯实设计压实系数≥0.97
密度试验方法环刀法最大干密度 1.72g/cm3
击实报告编号WTS006.03-2012 控制干密度 1.67g/cm3试样数量10个样品状态正常（√）异常（）委托参数
干密度湿密度含水率
√√√依据标准设计要求
备注取样标高及平面布置图：-2.6m
见证单位：河南立新监理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接收日期：年月日。
检测表格模板：4委托单(土工)
第一联：存档第二联：交实验室第三联：委托单位取报告凭证第四联：交见证单位
土见证取样送样委托单
委托编号：
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
监理单位
见证单位(盖章)
见证人(签字)
见证人编号
送样人(签字)
样品来源
委托日期年Βιβλιοθήκη 日联系xx检验编号
样品名称
规格型号
送样数量
代表批量
产地
委托方自编号
使用部位
检验项目
1.击实试验□ 2.颗粒分析□3.液塑限□ 4.承载比（CBR）□
2、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的技术人员。
3、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法律责任。
4、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
5、样品来源为见证取样的检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。
5.比重□6.含水率□7.密度□8.砂的相对密度□
9.粗粒土和巨粒土最大干密度□10.其他:
检验依据
GB/T50123-1999□JTG E40-2007□
TB 10102-2010□其他:
判定依据
样品检查
□符合 □不符合
收样日期
年月日
收样人
预定取
报告日期
年月日
付款方式
说
明
1、委托、检验编号、样品检查，最后一栏由检测单位收样人填写。
土工试验委托单
剪
无侧限
高压固结
三轴
胀
缩
工程负责人：审核人：试验室负责人：
附录D-4
开土试验记录
工程名称：
工程编号：试验日期：年月日
试验者
试样编号
环刀号
密度
土类描述
颜色
状态
土质均匀程度
夹杂物
说明
直剪
含水率试验
环刀体积(cm3)
湿土质量(g)
湿密度ρ0 (g/cm3)
湿密度平均值
1粘土2粉盾ຫໍສະໝຸດ 土3粉土4砂土5淤泥
6淤泥质
附录D-1
土工试验委托单
工程名称：执行标准：
工程编号：送土试验日期：
装箱号：要求完成日期：
土试样
土样等级
土样深度
地下水初见水位深度
土的名称、等级、颜色、状态、湿度、密度
要求分析之物理及力学特性指标
备注
探井
钻孔
颗粒分析
比
重
质量密度
含水率
孔隙比
饱和度
渗透系数
稠
度
相对密度
湿陷系数
天然坡角
加酸反应
湿化性
压缩系数
1褐2黄褐3黄4灰黄5灰6黑灰7黑8黄灰9红10棕红11褐黄
粘性土
砂土
1均匀
2较均匀
3不均匀
1砖块2砾石3砂4贝壳5炭渣6腐植质7风化岩8姜石9铁锰结核10铁锰氧化物
1水分流失2土体变形3土体受挤4非原状土5边缘残缺6土柱开裂
体积（cm3）
盒
号
湿土质量(g)
干土质量(g)
含水率(%)
含水率平均值
1坚硬
2硬塑
3可塑
4软塑