任何症状都不容忽视——病毒性脑炎

任何症状都不容忽视——病毒性脑炎

5岁10个月的炫炫，男孩，发热、头痛1天，呕吐4次入院，5天前有流涕、咳嗽。急诊同事说炫炫精神差，所以收入重症室。

表现：看到炫炫时，痛苦面容，体温正常，但是还是喊头痛，呕吐缓解。

查体：颈软无抵抗，四肢肌张力、肌力正常，腱反射正常，脑膜刺激征等病理征阴性。

查头颅磁共振：提示颅脑未见明显异常，全组鼻旁窦炎症。脑电图及脑电地形图未见异常。

医生诊断

起初考虑是否为鼻窦炎导致头痛，但是阵发性发作，甘露醇降低颅压后头痛可缓解，并且既往头痛发作少，颅内感染不能排除，决定谈腰椎穿刺进一步明确。

谈话后，家长同意，次日行腰椎穿刺。

查脑脊液常规：无色、清、白细胞计数50*10^6/L、单核细胞80%、多核细胞20%、红细胞计数200*10^6/L；

脑脊液生化：葡萄糖 3.4mmol/L、蛋白质0.48g/L、氯122.9mmol/L。

病毒性脑炎

病毒性脑炎是指由多种病毒引起的颅内急性炎症，病变累及脑膜，表现为病毒性脑模炎，累及大脑实质，表现为病毒性脑炎，若脑膜、脑实质同时受累，称为病毒性脑膜脑炎。感染病因中80%为肠道病毒，其次为虫媒病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒等。

脑膜和脑实质间隔很近，但是感染的表现、轻重差异却很大。

一般来说，病毒性脑炎较脑膜炎严重。

病毒性脑膜炎

病毒性脑膜炎起病急，有上呼吸道感染或前驱传染性疾病，主要表现为发热、恶心、呕吐、疲乏、嗜睡，年龄大点的会诉头痛，小婴儿则烦躁不安、哭闹等。很少出现意识不清和颅高压症状。查体可有颈强直等脑莫刺激征，病程多在1～2周内。

病毒性脑炎

病毒性脑炎起病急，大多数患儿因弥漫性大脑病变出现发热、反复惊厥、意识障碍及颅内高压表现，严重的可表现为惊厥持续状态、偏瘫、脑疝等。病变累及大脑实质不同区域，病情严重程度、范围不同。病程大多在2～3周，大多数可恢复，少数遗留癫痫、肢体瘫痪、智力低下等后遗症。对于炫炫，有发热、头痛、呕吐，无意识障碍，无抽搐等，查体无阳性体征，考虑病毒性脑膜炎可能。

检查

考虑病毒性脑膜炎患儿，建议行：

脑电图检查，脑电图一般表现为弥漫性或局限性异常慢波背景活动为特征，少数伴有棘波、棘－慢综合波。而慢波不能证实病毒感染性质。部分患儿，比如炫炫，脑电图也可正常。

做了脑电图，颅内感染仍不能排除患儿，腰椎穿刺检查是不可少的，病毒性脑炎的脑脊液外观清亮，压力正常或升高，白细胞计数正常或轻度增多，以淋巴细胞或单核细胞升高为主，蛋白质多正常或轻度升高，糖正常，行脑脊液涂片及培养无细菌检出。

可行脑脊液病毒性检查，部分患儿的病毒培养及特异性抗体检测

阳性，恢复期血清特异性抗体滴度高于急性期4倍以上有诊断价值。病毒性脑炎诊断需排除其他非病毒感染性，比如小婴儿，多见于化脓性脑膜炎。

另外需鉴别结核性、隐球菌性脑炎及瑞氏综合征等。

治疗方案

病毒性脑炎治疗无特异性，病程有自限性，在急性期主要是支持治疗，让病情顺利恢复、降低病死率和致残率。

一般主要是维持水电解质平衡、降颅压控制脑水肿、抗病毒治疗，有惊厥者，予以控制惊厥发作，如地西泮、水合氯醛、苯巴比妥钠等。

病例分析

炫炫入院后予甘露醇每6小时一次后头痛、呕吐缓解，精神好转，并逐渐减量甘露醇；

阿昔洛韦抗病毒2周疗程，期间监测血细胞未见明显降低，用药第8天复查脑脊液均正常，治疗有效。

门急诊经常遇到呕吐、头痛患儿，特别是精神差患儿，往往早期很难鉴别清楚是急性胃肠炎还是病毒性脑膜炎，对于精神差、有颅高压表现患儿，一定要仔细查体，条件允许时行脑电图、头颅CT等检查佐证鉴别，若颅内感染仍难以排除，最好是建议留院观察、进一步检查。