某某送教上门评估表
某某送教上门评估表
2016年送教上门学生评估表
填表说明：
1.残障类型：癫痫病、多动、精神病、唐氏、脑瘫、自闭、自闭、自残行为、攻击行为、眩晕及其他类型。
2.感知觉：对冷热、疼痛的感知，视觉辨认，即注视、追视，听觉、触觉、嗅觉的反应与辨别。
3.粗大运动：包括坐、站、跑、跳、推、端、抛、击、踢、接、拍。
4.精细动作：双手配合、手眼协调、握笔写字。
5.言语能力：语言模仿、语言理解、言语表达与沟通。
6.认知能力：说出日常物品的名称，有时间概念、能分类、配对，能进行简单识字（大小、多少、人口手等）和简单算术（10以内数数、3以内加减法）。
7.交往能力：能认识自己，能与陌生人打招呼，并进行简单沟通。
8.自理能力：能自己进食、入厕、整理物品、收拾餐具。
9.服从指令：按照老师指示完成规定要求情况。
10.协调能力：站、坐、蹲、行走等动作协调能力。
11.情绪表现：能喜怒哀乐的四种表情状态，测试期间情绪表现无较大波动，对喜好
物品进行转交时无激烈情绪。
12.行为控制：在老师要求下或无人监管情况下的自控表现。
13.其他情况：即该生所表现出表中未列的其他情况。
14.评估建议：给出该学生本学期送教上门项目与内容的建议。
送教上门学生评估评价表
送教上门学生评估评价表（期终）
年学期评议时间：
基本情况姓
名
性
别
类
别
本学期学
习内容
辅导
教师
评价项目评估评价结果感知觉方面
认知方面
动作行为
生活能力
语言沟通
社会交往
情绪行为
文化知识
家长对孩
子的评估及建议家长签字：
年月日
家长对送教教师的
评价及建议家长签字：
年月日
学
校
综
合
评
价
班主任签字：学校领导签字：
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送教上门学生能力测评表
学生姓 名;莫 元琦
领域
感知觉能力
送教上门学生能力测评表
送教教 师：
现有能力
对教育康复的影响
对生活环境基本无感知觉能
该儿童由于患有脑瘫，感知 力，不能与人进行正常的语言
觉能力极差。
沟通，不会讲话，只会简单的
发声。
运动能力
由于患有软骨病不能下床走 即使有目的有计划地去训练，
动，无运动能力。
也很能达到目的。
、交往。
。
学生综合能力描述：该儿童由于患有脑瘫、软骨病等，属于多重残 疾，感知觉能力极差。不能下床走动，无运动能力。生活不能自理， 衣食要人照顾。不会讲话，无语言交往能力很差。不能与他人进行简 单的交流、交往。对社会生活中的事物无认识能力。
教育康复 能力建议
基本教育 康复训练 生活自理 居家护理 （ ）（ ） （ ） （ ）
促进各方面能力的发展，逐渐 生活自理能力 生活不能自理，要人照顾。 使他能成为一个生活能自理力
的人。
语言交往能力
由于患有脑瘫，无语言交往 会影响各方面的发展，成为社பைடு நூலகம்
能力很差。
会家庭的负担。
认识能力
对社会生活中事物无认识能 经常处于一种混乱的状况，对
力。
日常生活无认知能力。
社会交往能力
不能与他人进行简单的交流 自我意识极差，语言过于简单
某某送教上门评估表之欧阳音创编
2016年送教上门学生评估表
填表说明：
1.残障类型：癫痫病、多动、精神病、唐氏、脑瘫、自闭、自闭、自残行为、攻击行为、眩晕及其他类型。
2.感知觉：对冷热、疼痛的感知，视觉辨认，即注视、追视，听觉、触觉、嗅觉的反应与辨别。
3.粗大运动：包括坐、站、跑、跳、推、端、抛、击、踢、接、拍。
4.精细动作：双手配合、手眼协调、握笔写字。
5.言语能力：语言模仿、语言理解、言语表达与沟通。
6.认知能力：说出日常物品的名称，有时间概念、能分类、配对，能进行简单识字（大小、多少、人口手等）和简单算术（10以内数数、3以内加减法）。
7.交往能力：能认识自己，能与陌生人打招呼，并
进行简单沟通。
8.自理能力：能自己进食、入厕、整理物品、收拾餐具。
9.服从指令：按照老师指示完成规定要求情况。
10.协调能力：站、坐、蹲、行走等动作协调能力。
11.情绪表现：能喜怒哀乐的四种表情状态，测试
期间情绪表现无较大波动，对喜好物品进行转交时无激烈情绪。
12.行为控制：在老师要求下或无人监管情况下的自控表现。
13.其他情况：即该生所表现出表中未列的其他情况。
14.评估建议：给出该学生本学期送教上门项目与内容的建议。
送教上门学生测评表
知道简单的指令
表达需求
说简单的短句
会写自己的名字和一些简单的字
拿着食物吃
生活自理能力
用餐具吃、喝
小便自理
大便自理
穿鞋袜
刷牙、洗脸、洗手、洗脚
叠被、理床
参加集体活动
懂安全常识
评定结果
评定人
备注
此表中“2”表示能独立完成,“1＂表示在辅助下可以完成，“0”表示在辅助下也不能完成。
具体说明运动能力步行上下台阶系扣子感知能力注视物体追视移动物体分辨味道认知能力物品的归类认识颜色认识方位认识形体认识蔬菜水果等食物知道天气情况认识钱币认识熟悉的人认识公共设施知道自己语言交往知道自己的名字梅江区特殊教育学校送教上门学生测评表梅江区特殊教育学校送教上门语言交往能力知道简单的指令表达需求说简单的短句会写自己的名字和一些简单的字拿着食物吃生活自理能力用餐具吃喝小便自理大便自理穿鞋袜刷牙洗脸洗手洗脚参加集体活动懂安全常识评定结果评定人备注此表中2表示能独立完成1表示在辅助下性别
出生年月
家长姓名
联系电话
家庭地址
评价要素
评价内容
初期(时间：）
末期（时间：）
具体说明
运动能力
坐
站
步行
上下台阶
跑
伸手取物
拧盖
系扣子
感知能力
注视物体
追视移动物体
分辨味道
认知能力
物品的归类
认识颜色
认识方位
认识形体
认识蔬菜、水果等食物
知道天气情况
认识钱币
认识熟悉的人
认识公共设施
知道自己
语言交往语言交往能力
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某某送教上门评估表
2016年送教上门学生评估表
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填表说明：
1.残障类型：癫痫病、多动、精神病、唐氏、脑瘫、自闭、自闭、自残行为、攻击行为、眩晕及其他类型。
2.感知觉：对冷热、疼痛的感知，视觉辨认，即注视、追视，听觉、触觉、嗅觉的反应与辨别。
3.粗大运动：包括坐、站、跑、跳、推、端、抛、击、踢、接、拍。
4.精细动作：双手配合、手眼协调、握笔写字。
5.言语能力：语言模仿、语言理解、言语表达与沟通。
6.认知能力：说出日常物品的名称，有时间概念、能分类、配对，能进行简单识字（大小、多少、人口手等）和简单算术（10以内数数、3以内加减法）。
7.交往能力：能认识自己，能与陌生人打招呼，并进行简单沟通。
8.自理能力：能自己进食、入厕、整理物品、收拾餐具。
9.服从指令：按照老师指示完成规定要求情况。
10.协调能力：站、坐、蹲、行走等动作协调能力。
11.情绪表现：能喜怒哀乐的四种表情状态，测试期间情绪表现无较大波动，对喜好
物品进行转交时无激烈情绪。
12.行为控制：在老师要求下或无人监管情况下的自控表现。
13.其他情况：即该生所表现出表中未列的其他情况。
14.评估建议：给出该学生本学期送教上门项目与内容的建议。
仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢3。
某某送教上门评估表之欧阳数创编
2016年送教上门学生评估表
填表说明：
1.残障类型：癫痫病、多动、精神病、唐氏、脑瘫、自闭、自闭、自残行为、攻击行为、眩晕及其他类型。
2.感知觉：对冷热、疼痛的感知，视觉辨认，即注视、追视，听觉、触觉、嗅觉的反应与辨别。
3.粗大运动：包括坐、站、跑、跳、推、端、抛、击、踢、接、拍。
4.精细动作：双手配合、手眼协调、握笔写字。
5.言语能力：语言模仿、语言理解、言语表达与沟通。
6.认知能力：说出日常物品的名称，有时间概念、能分类、配对，能进行简单识字（大小、多少、人口手等）和简单算术（10以内数数、3以内加减法）。
7.交往能力：能认识自己，能与陌生人打招呼，并进行简单沟通。
8.自理能力：能自己进食、入厕、整理物品、收拾餐具。
9.服从指令：按照老师指示完成规定要求情况。
10.协调能力：站、坐、蹲、行走等动作协调能力。
11.情绪表现：能喜怒哀乐的四种表情状态，测试期间情绪
表现无较大波动，对喜好物品进行转交时无激烈情绪。
12.行为控制：在老师要求下或无人监管情况下的自控表现。
13.其他情况：即该生所表现出表中未列的其他情况。
14.评估建议：给出该学生本学期送教上门项目与内容的建。
某某送教上门评估表之欧阳家百创编
2016年送教上门学生评估表
填表说明：
1.残障类型：癫痫病、多动、精神病、唐氏、脑瘫、自闭、自
闭、自残行为、攻击行为、眩晕及其他类型。
2.感知觉：对冷热、疼痛的感知，视觉辨认，即注视、追视，听
觉、触觉、嗅觉的反应与辨别。
3.粗大运动：包括坐、站、跑、跳、推、端、抛、击、踢、接、拍。
4.精细动作：双手配合、手眼协调、握笔写字。
5.言语能力：语言模仿、语言理解、言语表达与沟通。
6.认知能力：说出日常物品的名称，有时间概念、能分类、配
对，能进行简单识字（大小、多少、人口手等）和简单算术（10以内数数、3以内加减法）。
7.交往能力：能认识自己，能与陌生人打招呼，并进行简单沟通。
8.自理能力：能自己进食、入厕、整理物品、收拾餐具。
9.服从指令：按照老师指示完成规定要求情况。
10.协调能力：站、坐、蹲、行走等动作协调能力。
11.情绪表现：能喜怒哀乐的四种表情状态，测试期间情绪表现
无较大波动，对喜好物品进行转交时无激烈情绪。
12.行为控制：在老师要求下或无人监管情况下的自控表现。
13.其他情况：即该生所表现出表中未列的其他情况。
14.评估建议：给出该学生本学期送教上门项目与内容的建议。
某某送教上门评估表之欧阳文创编
2016年送教上门学生评估表
填表说明：
1.残障类型：癫痫病、多动、精神病、唐氏、脑瘫、自闭、自闭、自残行为、攻击行为、眩晕及其他类型。
2.感知觉：对冷热、疼痛的感知，视觉辨认，即注视、追视，听觉、触觉、嗅觉的反应与辨别。
3.粗大运动：包括坐、站、跑、跳、推、端、抛、击、踢、接、拍。
4.精细动作：双手配合、手眼协调、握笔写字。
5.言语能力：语言模仿、语言理解、言语表达与沟通。
6.认知能力：说出日常物品的名称，有时间概念、能分类、配对，能进行简单识字（大小、多少、人口手等）和简单算术（10以内数数、3以内加减法）。
7.交往能力：能认识自己，能与陌生人打招呼，并进行简单沟通。
8.自理能力：能自己进食、入厕、整理物品、收拾餐具。
9.服从指令：按照老师指示完成规定要求情况。
10.协调能力：站、坐、蹲、行走等动作协调能力。
11.情绪表现：能喜怒哀乐的四种表情状态，测试期间情绪
表现无较大波动，对喜好物品进行转交时无激烈情绪。
12.行为控制：在老师要求下或无人监管情况下的自控表现。
13.其他情况：即该生所表现出表中未列的其他情况。
14.评估建议：给出该学生本学期送教上门项目与内容的建议。
送教上门对象基本情况评估表
6、发音困难
行
为
表
现
1、异常动作（抖动绳状物等）
2、注意力不集中，东张西望
3、攻击他人
4、自伤行为
5、多动
6、其他
情
绪
反
应
1、爱生气
2、常哭、闹、笑
3、极端恐惧（怕声音、怕黑暗等）
4、摔东西、扔东西
5、不满足时常发脾气
6、其他
自
理
能
力
1、会穿简单衣服
2、能系衣扣
3、会穿便鞋
4、会洗手
5、洗脸
6、能自己进餐
7ห้องสมุดไป่ตู้独立入厕小便
8、独立入厕大便
运
动
操
作
1、能独立行走
2、会跑
3、能走平衡木
4、会穿珠
5、会执笔写字
6、会原地前跳
7、会拍球
8、会接球
9、会有节奏的拍手
感知
1、指出两个相同和不同的物品
2、区分颜色
3、区分高低
4、区分前后、上下
5、区分物体大小
6、区分声音大小
7、区分软硬
认知
1、模仿数３件东西
2、读出数字1-10
3、按顺序说出星期几
4、说出图片人物、活动
5、说出家庭成员
6、其他
填表日期：
新密市特殊教育学校送教上门学生基本情况
学生
性
别
年
龄
出生
年月
民
族
父亲
电话
母亲
电话
户口所在地
家庭住址
有何
疾病
既往
病史
家庭
病史
现状
描述
造成
2023年送教上门工作考核表
2023年送教上门工作考核表
一、考核表编制和使用说明
（一）成立考核工作组
由主管领导任组长，分管领导为副组长，学校选派部分教师为成员。
（二）考核对象
所有送教教师（含外聘教师）、送教乡镇学校校长。
（三）考核时间方式
每学期期末，分组实地考核4天，电话询问考核1天，情况汇总统计1天，共计6天。
（四）考核内容
1.师德（20分）：服从学校安排，有较强的责任心和良好的教师形象，言语得体，态度和蔼，与学生家庭成员沟通和谐。
2.考勤（20分）：按照各学校规定的时间进行送教下乡，不许擅自做主改变、缩短送教时间。
3.教育教学管理（40分）：教师要针对送教上门服务对象的类别、心理特点，采取适合重度残疾儿童少年的教育内容和方法，及时制定好个别化教学计划、教学设计、反思、总结，教学过程中要有照片或影像资料等。
送教教师及时建立和整理送教服务台账，做好送教档案台账记录，内容包括学生基本情况、送教内容、过程、书面作业、照片或影像资料等。
4.教学效果（10分）
（1）考察服务对象，采取问、查、看、听、走访等方式了解，教育教学效果明显记10分，一般记8分，较差记2-4分不等。
（2）成果展示：有质量较高的学生作品、教师论文、心得体会记10 分，一般记8分，没有记0分。
5.学校管理（10分）
送教学校成立送教上门领导小组，每期召开一次专题会议，安排和参与送教上门工作，学校关爱送教上门残障儿童情况，教师对领导小组的评价情况等。
二、2023年送教上门工作考核表
学校：送教教师：考核组负责人签名：。
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2016年送教上门学生评估表
填表说明：
1. 残障类型：癫痫病、多动、精神病、唐氏、脑瘫、自闭、自闭、自残行为、攻击行
为、眩晕及其他类型。
2. 感知觉：对冷热、疼痛的感知，视觉辨认，即注视、追视，听觉、触觉、嗅觉的反应与
辨别。
3. 粗大运动：包括坐、站、跑、跳、推、端、抛、击、踢、接、拍。
4. 精细动作：双手配合、手眼协调、握笔写字。
5. 言语能力：语言模仿、语言理解、言语表达与沟通。
6. 认知能力：说出日常物品的名称，有时间概念、能分类、配对，能进行简单识字（大
小、多少、人口手等）和简单算术（10以内数数、3以内加减法）。
7. 交往能力：能认识自己，能与陌生人打招呼，并进行简单沟通。
8. 自理能力：能自己进食、入厕、整理物品、收拾餐具。
9. 服从指令：按照老师指示完成规定要求情况。
10. 协调能力：站、坐、蹲、行走等动作协调能力。
11. 情绪表现：能喜怒哀乐的四种表情状态，测试期间情绪表现无较大波动，对喜好
物品进行转交时无激烈情绪。
12. 行为控制：在老师要求下或无人监管情况下的自控表现。
13. 其他情况：即该生所表现出表中未列的其他情况。
14. 评估建议：给出该学生本学期送教上门项目与内容的建议。
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