[新版]送教上门学生评估评价表.docx
某某送教上门评估表
2016年送教上门学生评估表
/
填表说明：
1.残障类型：癫痫病、多动、精神病、唐氏、脑瘫、自闭、自闭、自残行为、攻击行为、眩晕及其他类型。
2.感知觉：对冷热、疼痛的感知，视觉辨认，即注视、追视，听觉、触觉、嗅觉的反应与辨别。
3.粗大运动：包括坐、站、跑、跳、推、端、抛、击、踢、接、拍。
4.精细动作：双手配合、手眼协调、握笔写字。
5.言语能力：语言模仿、语言理解、言语表达与沟通。
6.认知能力：说出日常物品的名称，有时间概念、能分类、配对，能进行简单识字（大小、多少、人口手等）和简单算术（10以内数数、3以内加减法）。
7.交往能力：能认识自己，能与陌生人打招呼，并进行简单沟通。
8.自理能力：能自己进食、入厕、整理物品、收拾餐具。
9.服从指令：按照老师指示完成规定要求情况。
10.协调能力：站、坐、蹲、行走等动作协调能力。
11.情绪表现：能喜怒哀乐的四种表情状态，测试期间情绪表现无较大波动，对喜好
物品进行转交时无激烈情绪。
12.行为控制：在老师要求下或无人监管情况下的自控表现。
13.其他情况：即该生所表现出表中未列的其他情况。
14.评估建议：给出该学生本学期送教上门项目与内容的建议。
某某送教上门评估表最新文档
某某送教上门评估表最新文档(可以直接使用，可编辑最新文档，欢迎下载）
2021年送教上门学生评估表
填表说明：
1.残障类型：癫痫病、多动、精神病、唐氏、脑瘫、自闭、自闭、自残行为、攻击行为、眩晕及其他类型。
2.感知觉：对冷热、疼痛的感知，视觉辨认，即注视、追视，听觉、触觉、嗅觉的反应与辨别。
3.粗大运动：包括坐、站、跑、跳、推、端、抛、击、踢、接、拍。
4.精细动作：双手配合、手眼协调、握笔写字。
5.言语能力：语言模仿、语言理解、言语表达与沟通。
6.认知能力：说出日常物品的名称，有时间概念、能分类、配对，能进行简单识字（大小、多少、人口手等）和简单算术（10以内数数、3以内加减法）。
7.交往能力：能认识自己，能与陌生人打招呼，并进行简单沟通。
8.自理能力：能自己进食、入厕、整理物品、收拾餐具。
9.服从指令：按照老师指示完成规定要求情况。
10.协调能力：站、坐、蹲、行走等动作协调能力。
11.情绪表现：能喜怒哀乐的四种表情状态，测试期间情绪表现无较大波动，对喜好
物品进行转交时无激烈情绪。
12.行为控制：在老师要求下或无人监管情况下的自控表现。
13.其他情况：即该生所表现出表中未列的其他情况。
14.评估建议：给出该学生本学期送教上门项目与内容的建议。
送教上门教学计划表2021学年度第一学期
日常生活活动能力（ADL）量表（Barthel指数）评估姓名:性别: 年龄: 床号: 诊断:住院号:
送教上门工作计划表2021——2021年上学期。
某某送教上门评估表
2016年送教上门学生评估表
填表说明：
1.残障类型：癫痫病、多动、精神病、唐氏、脑瘫、自闭、自闭、自残行为、攻击行为、眩晕及其他类型。
2.感知觉：对冷热、疼痛的感知，视觉辨认，即注视、追视，听觉、触觉、嗅觉的反应与辨别。
3.粗大运动：包括坐、站、跑、跳、推、端、抛、击、踢、接、拍。
4.精细动作：双手配合、手眼协调、握笔写字。
5.言语能力：语言模仿、语言理解、言语表达与沟通。
6.认知能力：说出日常物品的名称，有时间概念、能分类、配对，能进行简单识字（大小、多少、人口手等）和简单算术（10以内数数、3以内加减法）。
7.交往能力：能认识自己，能与陌生人打招呼，并进行简单沟通。
8.自理能力：能自己进食、入厕、整理物品、收拾餐具。
9.服从指令：按照老师指示完成规定要求情况。
10.协调能力：站、坐、蹲、行走等动作协调能力。
11.情绪表现：能喜怒哀乐的四种表情状态，测试期间情绪表现无较大波动，对喜好
物品进行转交时无激烈情绪。
12.行为控制：在老师要求下或无人监管情况下的自控表现。
13.其他情况：即该生所表现出表中未列的其他情况。
14.评估建议：给出该学生本学期送教上门项目与内容的建议。
送教上门学生评估评价表
送教上门学生评估评价表（期终）
年学期评议时间：
基本情况姓
名
性
别
类
别
本学期学
习内容
辅导
教师
评价项目评估评价结果感知觉方面
认知方面
动作行为
生活能力
语言沟通
社会交往
情绪行为
文化知识
家长对孩
子的评估及建议家长签字：
年月日
家长对送教教师的
评价及建议家长签字：
年月日
学
校
综
合
评
价
班主任签字：学校领导签字：
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等
打造全网一站式需求。
送教上门学生评估资料
二、评估资料
A1〔〕学生自理能力评估表请用“√〞勾选相应选项
第2页
A2学生自理能力评估结果分析表
学生XX：郝德全评估日期：2021.9.14 评估者：树巍柯笑声
第3页
二、评估资料
B1〔郝德全〕学生社交能力表现评估表请用“√〞在“〔〕〞勾选儿童的表现
第4页
B2学生社交能力评估结果分析表
学生XX：评估日期：2021.9.14 评估者：
第5页
二、评估资料
C1〔郝德全〕学生认知能力评估表
第7页
C2认知能力评估结果分析表学生XX：评估日期：2021.9.14 评估者：
第8页
二、评估资料
D1〔郝德全〕学生语言评估表
第11页
D2语言评估结果分析表学生XX：评估日期：2021.9.14 评估者：
第12页。
某某送教上门评估表
2016年送教上门学生评估表
填表说明：
1. 残障类型：癫痫病、多动、精神病、唐氏、脑瘫、自闭、自闭、自残行为、攻击行
为、眩晕及其他类型。
2. 感知觉：对冷热、疼痛的感知，视觉辨认，即注视、追视，听觉、触觉、嗅觉的反应与
辨别。
3. 粗大运动：包括坐、站、跑、跳、推、端、抛、击、踢、接、拍。
4. 精细动作：双手配合、手眼协调、握笔写字。
5. 言语能力：语言模仿、语言理解、言语表达与沟通。
6. 认知能力：说出日常物品的名称，有时间概念、能分类、配对，能进行简单识字（大
小、多少、人口手等）和简单算术（10以内数数、3以内加减法）。
7. 交往能力：能认识自己，能与陌生人打招呼，并进行简单沟通。
8. 自理能力：能自己进食、入厕、整理物品、收拾餐具。
9. 服从指令：按照老师指示完成规定要求情况。
10. 协调能力：站、坐、蹲、行走等动作协调能力。
11. 情绪表现：能喜怒哀乐的四种表情状态，测试期间情绪表现无较大波动，对喜好
物品进行转交时无激烈情绪。
12. 行为控制：在老师要求下或无人监管情况下的自控表现。
13. 其他情况：即该生所表现出表中未列的其他情况。
14. 评估建议：给出该学生本学期送教上门项目与内容的建议。
Welcome !!! 欢迎您的下载, 资料仅供参考!。
送教上门学生能力测评表
学生姓 名;莫 元琦
领域
感知觉能力
送教上门学生能力测评表
送教教 师：
现有能力
对教育康复的影响
对生活环境基本无感知觉能
该儿童由于患有脑瘫，感知 力，不能与人进行正常的语言
觉能力极差。
沟通，不会讲话，只会简单的
发声。
运动能力
由于患有软骨病不能下床走 即使有目的有计划地去训练，
动，无运动能力。
也很能达到目的。
、交往。
。
学生综合能力描述：该儿童由于患有脑瘫、软骨病等，属于多重残 疾，感知觉能力极差。不能下床走动，无运动能力。生活不能自理， 衣食要人照顾。不会讲话，无语言交往能力很差。不能与他人进行简 单的交流、交往。对社会生活中的事物无认识能力。
教育康复 能力建议
基本教育 康复训练 生活自理 居家护理 （ ）（ ） （ ） （ ）
促进各方面能力的发展，逐渐 生活自理能力 生活不能自理，要人照顾。 使他能成为一个生活能自理力
的人。
语言交往能力
由于患有脑瘫，无语言交往 会影响各方面的发展，成为社பைடு நூலகம்
能力很差。
会家庭的负担。
认识能力
对社会生活中事物无认识能 经常处于一种混乱的状况，对
力。
日常生活无认知能力。
社会交往能力
不能与他人进行简单的交流 自我意识极差，语言过于简单
2019年“送教上门”学生评估表
2019年“送教上门”学生评估表
填表说明：
1.残障类型：癫痫病、多动、精神病、唐氏、脑瘫、自闭、自残行为、攻击行为、眩晕及其他类型。
2.感知觉：对冷热、疼痛的感知，视觉辨认，即注视、追视，听觉、触觉、嗅觉的反应与辨别。
3.粗大运动：包括坐、站、跑、跳、推、端、抛、击、踢、接、拍。
4.精细动作：双手配合、手眼协调、握笔写字。
5.言语能力：语言模仿、语言理解、言语表达与沟通。
6.认知能力：说出日常物品的名称，有时间概念、能分类、配对，能进行简单识字（大小、多少、人口手等）和简单算术（10以内数数、3以内加减法）。
7.交往能力：能认识自己，能与陌生人打招呼，并进行简单沟通。
8.自理能力：能自己进食、入厕、整理物品、收拾餐具。
9.服从指令：按照老师指示完成规定要求情况。
10.协调能力：站、坐、蹲、行走等动作协调能力。
11.情绪表现：能喜怒哀乐的四种表情状态，测试期间情绪表现无较大波动，对喜好物品进行转交时无激烈情绪。
12.行为控制：在老师要求下或无人监管情况下的自控表现。
13.其他情况：即该生所表现出表中未列的其他情况。
14.评估建议：给出该学生本学期送教上门项目与内容的建议。
送教上门评估表
2016年
门学生
评估表
的感知，视觉辨认，即注视、追视，听觉、触觉、嗅觉的反应与辨别。
3.粗大运动：包括坐、站、跑、跳、推、端、抛、击、踢、接、拍。
4.精细动作：双手配合、手眼协调、握笔写字。
5.言语能力：语言模仿、语言理解、言语表达与沟通。
6.认知能力：说出日常物品的名称，有时间概念、能分类、配对，能进行简单识字（大小、多少、人口手等）和简单算术（10以内数数、3以内加减法）。
7.交往能力：能认识自己，能与陌生人打招呼，并进行简单沟通。
8.自理能力：能自己进食、入厕、整理物品、收拾餐具。
9.服从指令：按照老师指示完成规定要求情况。
10.协调能力：站、坐、蹲、行走等动作协调能力。
11.情绪表现：能喜怒哀乐的四种表情状态，测试期间情绪表现无较大波动，对喜好物品进行转交
时无激烈情绪。
12.行为控制：在老师要求下或无人监管情况下的自控表现。
13.其他情况：即该生所表现出表中未列的其他情况。
14.评估建议：给出该学生本学期送教上门项目与内容的建议。
送教上门评估表定稿版
送教上门评估表
HUA system office room 【HUA16H-TTMS2A-HUAS8Q8-HUAH1688】
2016年送教上门学生评估表
填表说明：
1.残障类型：癫痫病、多动、精神病、唐氏、脑瘫、自闭、自闭、自残行为、攻击行为、
眩晕及其他类型。
2.感知觉：对冷热、疼痛的感知，视觉辨认，即注视、追视，听觉、触觉、嗅觉的反应与
辨别。
3.粗大运动：包括坐、站、跑、跳、推、端、抛、击、踢、接、拍。
4.精细动作：双手配合、手眼协调、握笔写字。
5.言语能力：语言模仿、语言理解、言语表达与沟通。
6.认知能力：说出日常物品的名称，有时间概念、能分类、配对，能进行简单识字（大
小、多少、人口手等）和简单算术（10以内数数、3以内加减法）。
7.交往能力：能认识自己，能与陌生人打招呼，并进行简单沟通。
8.自理能力：能自己进食、入厕、整理物品、收拾餐具。
9.服从指令：按照老师指示完成规定要求情况。
10.协调能力：站、坐、蹲、行走等动作协调能力。
11.情绪表现：能喜怒哀乐的四种表情状态，测试期间情绪表现无较大波动，对喜好物品
进行转交时无激烈情绪。
12.行为控制：在老师要求下或无人监管情况下的自控表现。
13.其他情况：即该生所表现出表中未列的其他情况。
14.评估建议：给出该学生本学期送教上门项目与内容的建议。
某某送教上门评估表
2016年送教上门学生评估表
填表说明：
1.残障类型：癫痫病、多动、精神病、唐氏、脑瘫、自闭、自闭、自残行为、攻击行为、眩晕及其他类型。
2.感知觉：对冷热、疼痛的感知，视觉辨认，即注视、追视，听觉、触觉、嗅觉的反应与辨别。
3.粗大运动：包括坐、站、跑、跳、推、端、抛、击、踢、接、拍。
4.精细动作：双手配合、手眼协调、握笔写字。
5.言语能力：语言模仿、语言理解、言语表达与沟通。
6.认知能力：说出日常物品的名称，有时间概念、能分类、配对，能进行简单识字（大小、多少、人口手等）和简单算术（10以内数数、3以内加减法）。
7.交往能力：能认识自己，能与陌生人打招呼，并进行简单沟通。
8.自理能力：能自己进食、入厕、整理物品、收拾餐具。
9.服从指令：按照老师指示完成规定要求情况。
10.协调能力：站、坐、蹲、行走等动作协调能力。
11.情绪表现：能喜怒哀乐的四种表情状态，测试期间情绪表现无较大波
动，对喜好物品进行转交时无激烈情绪。
12.行为控制：在老师要求下或无人监管情况下的自控表现。
13.其他情况：即该生所表现出表中未列的其他情况。
14.评估建议：给出该学生本学期送教上门项目与内容的建议。
送教上门评估表修订稿
送教上门评估表
WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-
2016年送教上门学生评估表
填表说明：
1.残障类型：癫痫病、多动、精神病、唐氏、脑瘫、自闭、自闭、自残行为、攻击行为、眩晕及其他类型。
2.感知觉：对冷热、疼痛的感知，视觉辨认，即注视、追视，听觉、触觉、嗅觉的反应与辨别。
3.粗大运动：包括坐、站、跑、跳、推、端、抛、击、踢、接、拍。
4.精细动作：双手配合、手眼协调、握笔写字。
5.言语能力：语言模仿、语言理解、言语表达与沟通。
6.认知能力：说出日常物品的名称，有时间概念、能分类、配对，能进行简单识字（大小、多少、人口手等）和简单算术（10以内数数、3以内加减法）。
7.交往能力：能认识自己，能与陌生人打招呼，并进行简单沟通。
8.自理能力：能自己进食、入厕、整理物品、收拾餐具。
9.服从指令：按照老师指示完成规定要求情况。
10.协调能力：站、坐、蹲、行走等动作协调能力。
11.情绪表现：能喜怒哀乐的四种表情状态，测试期间情绪表现无较大波动，对喜好
物品进行转交时无激烈情绪。
12.行为控制：在老师要求下或无人监管情况下的自控表现。
13.其他情况：即该生所表现出表中未列的其他情况。
14.评估建议：给出该学生本学期送教上门项目与内容的建议。