人为因素案例分析模板课件

21
Reason模式
根据Reason模型提出的改进方法：在任意一个层次上将漏洞减少 为零，可以避免事故发生。
改正措施：
1.不安全行为：
2.不安全防护：
3.决策者的决定：
4.工作者：
人为因素案例分析模板
22
结论（感悟）
• 针对事件分析，提出自己的总结和感想。
人为因素案例分析模板
23
此课件下载可自行编辑修改，供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！
人为因素案例分析模板
模型分析—圆盘漏洞理论
• 人：
• 机：
人为因素案例分析模板
17
模型分析—圆盘漏洞理论
• 料： • 法： • 环：
人为因素案例分析模板
18
圆盘漏洞理论
根据圆盘漏洞理论模型提出的改进方法：在人、机、料、法、环 五个环节中，把任意一个环节的漏洞减少为零，就可以避免事件发 生。
人为因素案例分析模板
19
模型分析—REASON 模型
组织因素 潜在失效
不安全的监督 潜在失效
防线被突破或缺少防线
不安全行为 现行和潜在失效 的前提 不安全行为 现行失效
事故和损伤
人为因素案例分析模板
20
模型分析—Reason模式
• 不安全行为： • 不安全防护： • 不安全管理： • 组织领导：
人为因素案例分析模板
人为因素案例分析模板
24
XXXX航空XXX航班案 例分析
学号： 姓名： ：
人为因素案例分析模板
1
事故简介
• 时间：XXXX年XXX月XXXX • 地点： • 飞机机型： • 事件后果： • 伤亡人数： • 主要原因：
人为因素案例分析模板
2
分析差错模型
• SHEL模型 • 事故链模型 • 海恩法则 • 圆盘漏洞理论 • 墨菲理论 • REASON模型 • DIRTY DOZEN • MEDA
人为因素案例分析模板
3
模型分析— SHEL模型
H
S
L
E
S : 软件 H : 硬件 E : 环境 L:人
L
差错容易在以人为中心
的与硬件、软件、环境
及其人之间的接点上
人为因素案例分析模板
4
模型分析—SHEL模型
• 人—硬件：
• 人—软件：
人为因素案例分析模板
5
模型分析—SHEL模型
• 人—环境：
• 人—人：
10
模型分析—事故链
人为因素案例分析模板
11
事故链
根据事故链模型提出的改进方法：在事故链中任何一个差错加以 改正这次事故就不会发生。
人为因素案例分析模板
12
海恩法则（人为差错冰山理论）
事故 报告的重要事件 未报告的事件
1
40
运行重要事件（空中停车、航班 取消、飞机返航）等
600
人为因素案例分析模板
人为因素案例分析模板
6
模型分析—SHEL模型
• 找到人与各界面的不匹配之处 • 消除引起的原因 • 减少差错的发生
人为因素案例分析模板
7
改进措施
• 人-硬件：
• 人-软件：
• 人-环境：
• 人-人：
人为因素案例分析模板
8
模型分析—事故链模型
人为因素案例分析模板
9
模型分析—事故链
人为因素案例分析模板
模型分析—海恩法则
• 事故苗头：
• 事故征候：
• 一起事故：
人为因素案例分析模板
14
海恩法根则据海恩法则模型提出的改进方法：在事故苗头
阶段加以监督和预防，可以消Βιβλιοθήκη Baidu事故征候进而避免 灾难发生。
人为因素案例分析模板
15
模型分析—圆盘漏洞理论
环 法 料 机 人
因素（光源）
轴
事故
圆盘漏洞理论：人，机，料，法，环象五个穿在一个轴上，各 按自己的规律运转的圆盘上存在着不同的漏洞，不安全因素就 象一个不间断光源，透过这些圆洞的组合时，事故就会发生。