中学生健康体检表模板格式

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中小学生健康体检表(最终版)

编号：
中小学生健康体检表
学校名称：
年级班级
姓名：
性别
民族
学号
出生日期年月日
家庭地址：
福鼎市医院制
一、既往史：□无
□肝炎□肺结核□先天性心脏病
□地方病□过敏史□其它
既往疾病诊断日期：年月日二、体检项目
注：１、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√”，
地方病、过敏史、在“其它”写上病名，并填写诊断时间。

２、检查无阳性发现者可填“／”，发现阳性结果填写病名或阳性特征。

形态、机能、视力等项，记录具体数据。

温馨提示：广大青少年身心健康、体魄强健、意志坚强、充满活力，是一个民族旺盛生命力的体现，是社会文明进步的标志，是国家综合实力的重要方面。

希望学生们走向操场、走进大自然、走到阳光下，形成体育锻炼的热潮，养成良
好的体育锻炼习惯和健康的生活方式，以强健的身体为中华民族的伟大复兴而努力学习。

中小学生健康体检表(通用版)

正常异常
瞳孔
正常异常
眼位
正常异常
眼球运动
正常异常
异常视觉行为
无畏光眯眼歪头其它
戴镜情况
不带镜佩戴框架眼镜佩戴隐形眼镜
佩戴角膜塑形镜*
左□.□□D*
右□.□□D*
右眼裸眼视力
（按5.0计数法）
左眼裸眼视力（按5.0计数法）
右眼戴镜视力*（按5.0计数法）
左眼戴镜视力*（按5.0计数法）*
屈光度检查
右眼
色觉
正常异常
医师签名
口腔
齿列
整齐不齐
牙周
正常异常
有无龋齿
无有
龋患牙数
乳牙恒牙
龋失牙数
乳牙恒牙
龋补牙数
乳牙恒牙
其他记录*
医师签名
外科
皮肤
○正常○潮红○苍白○发绀○黄染
○色素沉着○湿疹○糜烂○其他
淋巴结
○未触及○锁骨上○腋窝○其他
头部
正常异常
颈部
正常异常
脊柱
○正常○变形
四肢
○正常○残疾
胸部
○正常○桶状胸○扁平胸○鸡胸○漏斗胸○其他
○风湿病
年月日
○哮喘
年月日
其他病史
说明*
残疾*
○视力○听力○言语○肢体○智力○精神
其他残疾
说明*
家长签名
学校名称：____________________年级班级_______
学生姓名
性别
男女
民族
一般
身高
（cm）
体重
（kg）
收缩压
(mmHg)
舒张压
(mmHg)
医师签名
眼科
结膜

中学生健康体检表模板

其它
体检结论：
体检医院（公章）：
中学生健康体检表
学号
学校
班级
姓名
性别
年龄
监护人
病史标志□（1无，0有）
眼科
裸眼视力
右:左:
检查者：
眼病
沙眼□（1无，0有）
结膜炎□（1无，0有）
内科
血压
检查者：
心
肺肝Βιβλιοθήκη 脾外科身高
厘米
体重
千克
检查者：
发育情况
□（1良，2中，3差）
头面部
□（1正常，2其它）
脊柱四肢
□（1正常，2其它）
颈部
□（1正常，2其它）
泌尿外
□（1正常，2其它）
骨科
□（1正常，2其它）
普外
□（1正常，3其它）
淋巴结
皮肤科
皮肤
□（1正常，2其它）
其它
检查者：
耳鼻
听力
左耳□（1正常，2其它）
右耳□（1正常，2其它）
检查者：
嗅觉
□（1正常，2迟钝）
其它
口腔
唇腭
□（1正常，2其它）
是否口吃□（1否，2是）
检查者：
牙齿
齿缺失（+）□（1正常，2其它）

《全国学生身体健康标准》登记卡(初中样表)

《全国学生身体健康标准》登记卡(初中
样表)
全国学生身体健康标准登记卡 (初中样表) 1. 个人信息
- 学生姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 年级：
- 班级：
- 学籍号：
2. 体格检查
2.1 身高和体重
身高： cm
体重： kg
2.2 眼睛
视力情况：（如视力不良，请填写详细度数）
2.3 耳朵
听力情况：（如听力异常，请填写具体情况）
2.4 牙齿
牙齿情况：（如有龋齿，请注明具体位置和数量）
2.5 其他
皮肤情况：（如有皮肤病，请注明具体情况）
器官功能：（如存在器官功能异常，请填写具体情况）3. 健康状况
3.1 常见病史
- 体格发育异常：- 哮喘：
- 过敏症：
- 慢性呼吸道疾病：- 心脏病：
- 糖尿病：
- 高血压：
- 其他常见病史：3.2 运动和饮食惯
- 日常运动情况：- 体育锻炼情况：- 饮食惯：
3.3 睡眠情况
- 睡眠时间：
- 睡眠质量：
3.4 心理健康状况
- 研究压力：
- 情绪状态：
- 心理需求：4. 建议与备注
- 体检结果评价：- 健康建议：
- 备注：。

中学健康体检表

中小学生健康体检表
学校：姓名：班级：家庭住址：
检查项目
第一学年
第二学年
第三学年
第四学年
第五学年
第六学年
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
既往病史
形态
指标
身高（cm）
体重（kg）
生理
功能
血压（mmHg）
五官检查
视力
左
右
沙眼
结膜炎
龋齿
内科
检查
心
肺
肝
脾
外科
检查
头
颈
脊柱
胸
四肢
皮肤
淋巴结
实验室检查
乙肝表面抗原
结核菌素试验
检查结果
主检医生签字
在“健康检查”栏各项中，检查结果无阳性发现者可填“／”；发现阳性结果者可填写病名或者阳性体征。形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。

中小学生健康体检表

中小学生健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体验
医院公章）
身份证号
学校名称
出生地
民族
既往病史
家庭史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
医师签名：体检日期：年月日
执ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
业
机
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅
助
检
查
结
果
B超
医师签名：

中学生健康体检表格式

颈部
□（1正常，2其它）
泌尿外
□（1正常，2其它）
骨科
□（1正常，2其它）
普外
□（1正常，3其它）
淋巴结
皮肤科
皮肤
□（1正常，2其它）
其它
检查者：
耳鼻
听力
左耳□（1正常，2其它）
右耳□（1正常，2其它）
检查者：
嗅觉
□（1正常，2迟钝）
其它
口腔
唇腭
□（1正常，2其它）
是否口吃□（1否，2是）
检查者：
牙齿
中学生健康体检表格式
中学生健康体检表
学号
学校
班级
姓名
性别
年龄
监护人
病史标志□（1无，0有）
眼科
裸眼视力
右:左:
检查者：
眼病
沙眼□（1无，0有）
结膜炎□（1无，0有）
内科
血压
检查者：
心
肺
肝
脾
外科
身高
厘米
体重
千克
检查者：
发育情况
□（1良，2中，3差）
头面部
□（1正常，2其它）
脊柱四肢
□（1正常，2其它）
齿缺失（+）□（1正常，2其它）
其它
体检结论：
体检医生：

中学生健康体检表模板

中学生健康体检表
学号学校班级姓名性别年龄监护人病史标志□（1 无，0 有）
眼科裸眼视力右: 左:
眼病
沙眼□（1 无，0 有）结膜炎□（1 无，0 有）
检查者：血压
内
科
心肺检查者：
肝脾
身高厘米体重千克
发育情况□（1 良，2 中，3 差）头面部□（1 正常，2 其它）
外科脊柱四肢□（1 正常，2其它）颈部□（1 正常，2 其它）
检查者：泌尿外□（1 正常，2其它）骨科□（1 正常，2 其它）
普外□（1 正常，3其它）淋巴结
皮
肤
皮肤□（1 正常，2其它）其它检查者：科
耳鼻
左耳□（1 正常，2 其
听力
它）
嗅觉□（1 正常，2迟钝）其它
右耳□（1 正常，2 其它）
检查者：
唇腭□（1 正常，2其它）是否口吃□（1 否，2 是）检查者：口腔牙齿齿缺失（+ ）□（1 正常，2 其它）其它
体检结论：
体检医院（公章）：。

中学生健康体检表

中学生健康体检表
学号
学校
班级
姓名
性别
年龄
监护人
病史标志□（1无，0有）
眼
科
裸眼视力
左：右：
检查者：
眼病
沙眼□（1无，0有）
结膜炎□（1无，0有）
内
科
血压
检查者：
心
肺
肝
脾
外
科ห้องสมุดไป่ตู้
身高
厘米
体重
千克
检查者：
发育情况
□（1良，2中，3差）
头面部
□（1正常，2其它）
脊柱四肢
□（1正常，2其它）
颈部
□（1正常，2其它）
体检结论：
体检医院（公章）：
泌尿外
□（1正常，2其它）
骨科
□（1正常，2其它）
普外
□（1正常，2其它）
淋巴结
皮
肤
科
皮肤
□（1正常，2其它）
其它
检查者：
耳
鼻
听力
左耳□（1正常，2其它）
右耳□（1正常，2其它）
检查者：
嗅觉
□（1正常，2迟钝）
其它
口
腔
唇腭
□（1正常，2其它）
是否口吃□（1是，2否）
检查者：
牙齿
齿缺失（—+—）□（1正常，2其它）

体质健康登记初中

1000米跑（男）/
800米跑(女)（分·秒）
标准分
加分指标
成绩
附加分
成绩
附加分
成绩
附加分
引体向上（男）/
1分钟仰卧起坐(女)（次）
1000米跑（男）/
800米跑(女)（分·秒）
学年总分
等级评定
体育教师签字
班主任签字
家长签字
学校签章：
年
月
日
附表4
《国家学生体质健康标准》登记卡(初中样表）
学校
姓名
性别
学号
班级
民族
出生日期
单项指标
初一
初二
初三
毕业成绩
成绩
得分
等级
成绩
得分
等级ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
成绩
得分
等级
得分
等级
体重指数（BMI）（千克/米2）
肺活量（毫升）
50米跑（秒）
坐位体前屈(厘米）
立定跳远（厘米）
引体向上（男）/
1分钟仰卧起坐(女)（次）

《国家学生体质健康标准》登记卡(初中样表)

附表4《国家学生体质健康标准》登记卡(初中样表）三中学校签章：年月日附表4《国家学生体质健康标准》登记卡(初中样表）学校签章：年月日附表4《国家学生体质健康标准》登记卡(初中样表）附表4《国家学生体质健康标准》登记卡(初中样表）学校签章：年月日附表4《国家学生体质健康标准》登记卡(初中样表）学校签章：年月日附表4《国家学生体质健康标准》登记卡(初中样表）学校签章：年月日附表4《国家学生体质健康标准》登记卡(初中样表）附表4《国家学生体质健康标准》登记卡(初中样表）学校签章：年月日附表4《国家学生体质健康标准》登记卡(初中样表）学校签章：年月日附表4《国家学生体质健康标准》登记卡(初中样表）学校签章：年月日附表4《国家学生体质健康标准》登记卡(初中样表）附表4《国家学生体质健康标准》登记卡(初中样表）学校签章：年月日附表4《国家学生体质健康标准》登记卡(初中样表）学校签章：年月日附表4《国家学生体质健康标准》登记卡(初中样表）学校签章：年月日附表4《国家学生体质健康标准》登记卡(初中样表）附表4《国家学生体质健康标准》登记卡(初中样表）学校签章：年月日附表4《国家学生体质健康标准》登记卡(初中样表）学校签章：年月日附表4《国家学生体质健康标准》登记卡(初中样表）学校签章：年月日附表4《国家学生体质健康标准》登记卡(初中样表）附表4《国家学生体质健康标准》登记卡(初中样表）学校郸城县张完三中学校签章：年月日附表4《国家学生体质健康标准》登记卡(初中样表）学校签章：年月日附表4《国家学生体质健康标准》登记卡(初中样表）附表4《国家学生体质健康标准》登记卡(初中样表）附表4《国家学生体质健康标准》登记卡(初中样表）学校郸城县张完三中学校签章：年月日附表4《国家学生体质健康标准》登记卡(初中样表）学校签章：年月日附表4《国家学生体质健康标准》登记卡(初中样表）附表4《国家学生体质健康标准》登记卡(初中样表）附表4《国家学生体质健康标准》登记卡(初中样表）学校签章：年月日附表4《国家学生体质健康标准》登记卡(初中样表）学校签章：年月日附表4《国家学生体质健康标准》登记卡(初中样表）附表4《国家学生体质健康标准》登记卡(初中样表）附表4《国家学生体质健康标准》登记卡(初中样表）学校签章：年月日附表4《国家学生体质健康标准》登记卡(初中样表）学校签章：年月日附表4《国家学生体质健康标准》登记卡(初中样表）附表4《国家学生体质健康标准》登记卡(初中样表）附表4《国家学生体质健康标准》登记卡(初中样表）学校签章：年月日附表4《国家学生体质健康标准》登记卡(初中样表）学校签章：年月日附表4《国家学生体质健康标准》登记卡(初中样表）附表4《国家学生体质健康标准》登记卡(初中样表）学校签章：年月日附表4《国家学生体质健康标准》登记卡(初中样表）。