山东省燃气经营许可证年检系列表格

编号：

《燃气经营许可证》年检报告表

（年度）

企业名称：（公章）法人代表（姓名）：

填表日期：

山东省住房和城乡建设厅制

企业基本情况

注：1. 法人不在企业值守并担任职务的，应当以授权书形式确定授权负责人。

2.《燃气经营许可证》年检报告表需要电子填写打印，手写无效。

3.《燃气经营许可证》申请表中涉及盖章、签字的地方应按照要求填写。

企业主要负责人

的副总或安全部门负责人，至少有一人为专职。

燃气专业（相关专业）技术人员一览表

安全管理人员和抢险抢修人员

燃气设施及供气情况

年检意见

编号：

《燃气（供应站）经营许可证》

年检报告表

企业名称：（公章）

法人代表（姓名）：

燃气供应站名称：

负责人（姓名）：

填表日期：

山东省住房和城乡建设厅制

基本情况

安全管理人员和抢险抢修人员

燃气设施及供气情况

审查审批（年检）意见

注:许可证颁发部门为设区市、县（市）燃气行政主管部门

燃气企业经营许可年检情况汇总表填表单位：（盖章）

填表人：填报时间：

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