学籍网学生信息采集卡

学生基本信息表

学校名称:

编号项目名

称

单

位

基础

数据

编

号

项目名称

单

位

基础数据

学生个人基础信息

1姓名★8身份证件类型★

2性别★9身份证件号

3出生日

期★

10

港澳台侨

外★

4出生地

★

11政治面貌

5籍贯★12健康状况★

6民族★13照片★

7国籍/地区★

学生个人辅助信息

14姓名拼

音

17

户口所在

地★

15曾用名18户口性质★

16身份证

件有效

期

19特长

学生学籍基本信息

20学籍辅

号

24

入学年月

★

年/

月

21班内学

号

25

入学方式

★

22年级26就读方式★

23班级27学生来源学生个人联系信息

28现住址

★

32

邮政编码

★

29通信地

址★

33电子信箱

30家庭地

址★

34主页地址

31联系电话★

学生个人扩展信息

35是否独

生子女

★

41随班就读

36是否受

过学前

教育★

42

残疾人类

型

37是否留

守儿童

★

43

是否由政

府购买学

位

38是否进

城务工

人员随

迁子女

★

44

是否需要

申请资助

★

39是否孤

儿★

45

是否享受

一补★

40是否烈士或优抚子女★

学生上下学交通方式

46上下学

距离

公

里

48

是否需要

乘坐校车

47上下学交通方式

学生家庭成员或监护人信息一

49家庭成

员或监

护人姓

名★

55

户口所在

地★

50关系★56联系电话★

51关系说

明

57

是否监护

人★

52民族58身份证件类型

53工作单59身份证件

位号

54现住址

★

60职务

学生家庭成员或监护人信息二

61家庭成

员或监

护人姓

名★

67

户口所在

地★

62关系★68联系电话★

63关系说

明

69

是否监护

人★

64民族70身份证件类型

65工作单

位

71

身份证件

号

66现住址

★

72职务

填表人：填表日期：审核人：审核日期：