急性心肌梗死诊断和治疗新进展

特殊治疗所致 MI
4．2 心脏外科手术

外科手术后心肌损伤机制有许多,包
括缝针直接损伤、心脏移植损伤、再灌注
损伤，心肌细胞缺氧、冠脉或桥血管栓及
其他情况。
5、冠心病演变过程心梗的含 义
直到目前，心梗被认为是一个主要事
件，并且通常是致命的，对生存者来说有
重大意义。目前分析表明，只要有肌钙蛋
白增高，就对患者有害，对患者有阳性预
病理学 生物化学 心电图学
心肌细胞坏死 从血标本中发现心肌细胞坏死标志 心肌缺血证据（ST-T改变）心肌组织电 活动消失的证据（Q波） 组织血流灌注的减少消失，心房或心室 壁运动异常
影像学
坏死心肌细胞的检出
3．1病理学
①心肌梗死发生之后，细胞坏死并非即刻 发生（动物模型至少需要 15 分钟）。肉眼或显 微镜下的心肌坏死需要6小时，心肌细胞完全坏 死需要4-6小进或更长，取决于侧枝循环情况及 冠状动脉是持续性还是间歇性阻塞 ②按梗塞面积分类 : 微小灶坏死（点状坏 死）、小灶坏死（面积不足左室10%）中度坏死 （左室 10%-30% ）或大面积坏死（大于左室 30% ） ③按梗死位置分类 : 前壁、侧壁、下壁、后 壁或间隔梗塞
2、临床表现
我们必须接受这个概念，“梗死”一
词反映了长期缺血导致的心肌坏死。难以
解释的恶心呕吐，继发于左心功能不全的
持续性呼吸困难以及难以解释的乏力、思 睡、轻度头晕、晕厥，都可以是心梗的症 状
3、坏死心肌细胞的检出
检查技术可将心肌坏死分为微小、小灶及大面 积三个等级，即轻、中、重 表1 不同技术对心梗的诊断
1、心肌梗死概念及定义
①WHO 定义心肌梗死：（ 1 ）典型临床症状 （如胸部不适）：（2）酶学升高；（3）典型 心电图出现，包括出现病理性Q波的出现 ②敏感血清生物标志物和现代影像技术的 出现，更有必要对心肌梗死定义重新评价。如 小于1.0克的小面积心梗 ③任何由缺血引起的心肌坏死都应该称为 梗死，如果我们接受这个概念，那么，部分以 往稳定或不稳定心绞痛的病人就可能被确定为 小灶梗死
⑤最佳的替代是CK-MB，它比肌钙蛋白 的组织特异性低。但数据表明其对不可逆 损伤的特异性却很强。 CK广泛存在于许多组织中，不作为AMI 常规诊断项目 ,CK 必须与其他更敏感的生 物标志物一起化验。早期血标本正常，而 临床高度可疑，应该于入院时，入院后 6 、 9、12、24小时分别化验。 再发性心肌梗死 使患者危险增高， 如果第一份血样肌钙蛋白增高，那么每隔 一段时间，要测 CK-MB 或肌红蛋白，以明 确心梗发生时间。
急性心肌梗死
诊断和治疗新进展
青岛大学医学院附属医院 安 毅
一、急性心肌梗死诊断新概念
欧洲心脏病学会/美国心脏病学会 提出了心肌梗死新的定义，急性 （AMI）或近期心肌梗死诊断标准有 下列任何一项之一存在，就可以诊断 为心肌梗死（MI）：
急性心肌梗死诊断
1）典型血肌钙蛋白（tropotin ）升高和 降低过程，或加上心梗系列标记物CK-MB迅速 升高和降低动态变化过程，并伴有至少一项： A 缺血症状 B 心电图出现病理性 Q 波； C 缺 血 性 心 电 图 改 变 （ ST 段 抬 高 或 下 移）； D 冠状动脉介入治疗（冠状成形术）。 2）急性心肌梗死的病理学改变
④病理学心梗分类 急性心梗以多形白细胞出现为特点 近期心梗即愈合中的心梗 , 可见单核细胞和 纤维细胞；而不是多形白细胞 陈旧心肌梗则只见瘢痕组织而无细胞浸润， 心梗愈合过程通常需要5-6周或更长时间。 ⑤病理学心梗分期 急性期（6h-7天）、近期（7-28天）、陈旧 性（30天以上）。 ⑥心电图 心肌缺血事件的时间概念与急性心梗的病理 学时间可能并不一样。

1、急诊PTCA与静脉溶栓治疗比较
分析 10 项随机使用两种治疗手段治疗急
性心肌梗死短期疗效，急诊直接 PTCA 和静脉 溶栓相比死亡率（ 4.4% ： 6.5% ）。治疗后死 亡和非致死再梗死发生（ 7.2% ： 11.9% ） , 脑 卒 中 的 发 生 率 （ 0.7% ： 2% ） （JAMA1997：278：2093-8）
坏死心肌细胞的检出
3．2心肌坏死的生物标志
①由于心肌细胞坏死，会有不同的蛋白物质 释放入血循环中，如肌红蛋白、肌钙蛋白T和I， 肌酸激酶，乳酸脱氢酶及其他蛋白物质 ②临床上有急性缺血时 ，血中肌钙蛋白和 CK- MB 等敏感性和特异性生化标志物升高，则 诊断为心肌梗死 ③这些生物标志物反映了心肌损伤，但不能 说明其损伤的机制 ④首选心肌损伤标志物是肌钙蛋白（ I 或 T ） 肌钙蛋白是具有心肌组织高度特异性和敏感性。 可持续增高7-10天或更长时间
坏死心肌细胞的检出
3．3 ECG
RBBB 不干扰 Q 波诊断， LBBB 通常会掩
盖 Q 波； LBBB 出现新 Q 波应考虑病理性的。

坏死心肌细胞的检出
3．4ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ像学
影像学技术目前被用于以下几方面： （1）在急诊室，帮助我们排除或证实AMI或缺血； （2）鉴别导致胸痛的非缺血性情况； （3）明确近期及远期预后情况； （4）明确AMI机械性并发症间隔等等。 心脏超声优点:能评估急性胸痛的大多数非缺血 原因，如心包心肌炎、并膜疾病（主动脉狭窄）， 肺梗塞及主动脉夹层,心肌壁厚度损伤>20%时，超声 可查出节段性异常。
测价值认定还是心梗型冠心病。
二、急性心肌梗死治疗新概念
急性心肌梗死（AMl）治疗进步
1）急性心肌梗死的早期诊断和早期治疗。
2）对心肌频发缺血和心衰等并发症的处 理。 3）药物的广泛应用（阿斯匹林、p-受体 阻滞剂、ACEI、GPⅡb/Ⅲ2受体拮抗剂，低分 子肝素等药物的应用）。 4）最重要的是心梗“罪犯”血管重新开 放，心肌恢复前向血流（溶栓治疗， PTCA 及 置入血管内支架）。
4、特殊治疗所致 MI
4．1 PTCA
① PTCA或STENT（支架术后）后心肌生物 标志物增高，说明有细胞坏死。根据急性心 梗新标准，应诊断为心梗。 ②PTCA后，小灶梗死可通过采血标本进行 化验证实，术前、术后6-8小时、24小时，分 别采血。 ③PTCA后生化标志物上升程度与将来心脏 事件（死亡或MI）发生率呈正相关。