病情观察能力

一、观察内容
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• 生命体征 • 循环系统
• 出入量 • 中枢系统 • 胃肠道异常 • 皮肤异常
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生命体征
正常值： 1、体温 腋温：36.5℃ 口腔：37℃ 肛温：37.5℃
2、脉搏 60——100次、分 3、呼吸 16——20次、分 4、血压 收缩压：90—140mmHg 舒张压：60—90mmHg 脉压：30—40mmHg
步行来到手术 室的患者，术 前、术后须注 意观察有无步 态不稳的情况， 因为晕厥患者 首先表现为头 晕眼花、站立 不稳
紫绀在一定程 度上反映了缺 氧的程度，皮 肤色泽、温度、 湿度的情况反 映了末梢血管 的充盈与否， 皮肤苍白、湿 冷是休克的征 象
头、胸、腹外 伤，四肢动脉 破裂、复合伤 等清创患者应 定时监测生命 体征及瞳孔、 神志的变化， 以及时发现休 克及其他病情 变化的先兆
手术病人病情观察能力培养
——王李娟
学习内容
掌握：手术病人各系统异常的观察 熟悉：护士病情观察中存在的问题 了解：病情观察问题的原因 掌握：如何提升病情观察能力
病情观察力
手术中的病人由于麻醉或自身净胜 高度紧张，可能发生各种异常情况，作 为手术室护士在整个手术过程中，应配 合麻醉医生和手术医生密切观察病情变 化，实施正确的护理措施。
麻醉后呼吸、血压情况的变化与全麻的 深度，肌松药的应用，椎管内阻滞麻醉 的平面及局麻药的用量、浓度密切相关
生命体征
体外手术对体温有特殊要求
对剖胸、剖腹和牵拉脏器及颅内手术均 应重视病人呼吸情况的变化
大小？
瞳孔
形状？ 对光反射？
正插值： 正常的瞳孔在自然光线下直径平均 为2.5mm---4mm，两侧等大等圆， 边缘整齐，亮光下可缩小，光线暗 的环境下可略大。
如何提升手术病人观察力 丰富的知识是提高观察力的基础！
如何提升手术病人观察力
只有不断地将积累转化为自身的素质才能逐步提高临床 护理观察的能力。 经验的积累一方面靠每名护士自身的努力和实践，另一 方面管理者要充分利用所有资源为护士提供更广泛、更快 捷、更新的信息。 工作中要善于分析及总结对工作中出现的问题要不失时 机地开会总结，分析原因，制定措施，提倡写反思日记， 认真记录工作中不足及解决办法，以便在今后的工作中引 以为戒。 巡回护士与患者接触最密切，患者病情的细微变化，疾 病恶化的先兆、药物不良反应的发生、患者不良的心理等 等都需要及时发现，为正确处理、及时抢救、预防并发症 以及制定护理措施提供依据。
循环系统异常观察
两种情况
低血压 或高血 压
心率 增快 或减 慢及 心律 不齐
体位
1 2
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巨大腹腔肿瘤及妊 娠子宫压迫下腔静 脉使回心血量受阻 发生血压下降的患 者，如取左侧卧位 或子宫向左推移， 右背部垫一软枕， 可防止腔静脉受阻
对心肺功能不全及 术后血容量不足的 病人，在移动病人 改变其体位时，若 动作过猛可导致循 环动力学急剧变化， 尤其是老年人和小 儿更是如此
血氧饱和度的观察
正常值：一般低于90%为低氧血症的标准 血氧饱和度（Spo2）是血液中被氧结合的氧 合血红蛋白（Hbo2）的容量占全部可结合的 血红蛋白（Hb）容量的百分比，即血液中血 氧的浓度，它是呼吸循环的重要生理参数。 而功能性氧饱和度为Hbo2浓度与Hbo2+Hb浓 度之比，有别于氧合血红蛋白所占百分数。 因此，监测动脉血氧饱和度（Spo2）可以对 肺的氧合和血红蛋白携氧能力进行估计。
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原因分析
1、对护理观察的重要性认识不 足：重操作，轻病情观察。 2、缺乏相关的观察知识：理论 知识不足，业务水平有限，观察 的准确性和敏锐性不够。 3、责任心不够：对患者的病情 观察走马观花，发现病情不愿意 去分析。
如何提升手术病人观察力
高度的责任心是提高观察力的关 键！
如何提升手术病人观察力
时刻把患者放在心中，把观察疾病作为 每日重点工作之一，特别是对急、难、 重的患者，对病情做到心中有数，这样 才能时刻注意捕捉病情演变。
如何提升手术病人观察力
重视主 诉
步态变 化
口唇、面 色及皮肤 变化
神智、瞳 孔、心率、 呼吸、血 压的变化
术前、中、后 均要询问患者 有无不适主诉， 例如有无头晕、 胸闷等不适， 及时了解病情 的细微变化。
2、不规则斑疹
3、皮肤损伤
关注患者受压部位情况
受压时间
是否原有 皮肤损伤
受压部 位情况
皮肤软组织
骨隆突部位
护士护理观察中存在的问题
1、观察患者的局限：护士关注的对象 一般局限于危重或由明确医嘱的，对于 一些轻症患者很少去观察。 2、观察项目和内容不全。 3、重点不突出：不能体现疾病，手术 特点和个性特点。 4、重数据轻症状：重监护仪数据，运 用自己感官和触觉很少。 5、缺乏数据分析：对观察的结果不能 结合实际分析。
如截石位时，患者 双脚突然抬高，回 心血量急剧增加， 超过心脏负荷可诱 发肺淤血；术后将 抬高的下肢突然放 平，循环血量骤减 可引起血压降低
麻醉原因
密切观察
特别是脊髓麻醉时，因麻醉区域血管扩张回心血量减 少，如果没有及时补足血容量，则可发生血压下降
出入量观察
两个方面
输液低 速、温 度是否 适宜
出入量 及尿量、 尿色？
中枢系统异常
眼球震颤 头部和四 肢小肌肉 抽动 大汗淋漓
惊厥
气道痉挛 胸腹部肌 肉抽动收 缩 血压突然 上升或下 降
胃肠道异常的观察
手术刺 激
麻醉
牵拉脏 器
心理
恶心、 呕吐
大汗淋漓 恶 心 、 呕 吐 的 先 兆
面色苍白
低血压 不停的吞咽动作 唾液增多 心动过速
皮肤异常的观察
1、手、足、面部奇痒