尘肺病随访记录表 - 360文档中心

肺结核患者第一次入户随访记录表

肺结核患者第一次入户随访记录表填表说明1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。

同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。

2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。

前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。

3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。

4.督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。

5.家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。

6.生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

吸烟：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。

“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。

白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。

7．健康教育及培训的主要内容（1）肺结核治疗疗程只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的。

服用抗结核药物1个月以后，传染性一般就会消失。

一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月。

（2）不规律服药危害如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病。

治疗疗程明显延长，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。

治疗费用也会大幅度增加。

如果传染给其他人，被传染者一旦发病也是耐药结核病。

（3）服药方法及药品存放抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用。

肺结核患者随访服务记录表

1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
症状及体征：
0没有症状1咳嗽咳痰
2低热盗汗 3咯血或血痰
4 胸痛消瘦 5恶心纳差
6 关节疼痛 7头痛失眠
8视物模糊
9皮肤瘙痒、皮疹
10 耳鸣、听力下降□/□Fra bibliotek□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□
1出现停止治疗时间年月日
2停止治疗原因：完成疗程□死亡□丢失□转入耐多药治疗□
全程管理情况
应访视患者_____次，实际访视____次；
患者在疗程中，应服药____次，实际服药___次，服药率___%
评估医生签名：___________
1无 □
2有____________
1无 □
2有____________
并发症或合并症
1无 □
2有____________
1无 □
2有____________
1无 □
2有____________
1无 □
2有____________
转
诊
科别
原因
2周内随访，随访结果
处理意见
下次随访时间
随访医生签名
停止治疗及原因
肺结核患者随访服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
随访时间
年月日
年月日
年月日
年月日
治疗月序
第月
第月
第月
第月
督导人员
1医生 2家属
3 自服药 4 其他
1医生 2家属
3 自服药 4 其他
1医生 2家属

肺结核患者随访服务记录表

肺结核患者随访服务记录表
填表说明：
1.本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写。

同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。

2.生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

吸烟：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”
饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。

“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。

（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。

3.漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。

4.药物不良反应：如果患者服用抗结核有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应或症状。

5.合并症/并发症：如果患者出现了合并症或并发症，则具体记录。

6.转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院结核科，并在原因一栏写明转诊原因。

7.2 周内随访，随访结果：转诊 2 周后，对患者进行随访，并记录随访结果。

8.处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。

9.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。

10.评估医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

11.全程服药管理情况：肺结核患者治疗结案时填写。

肺结核患者随访服务记录表

肺结核患者随访服务记录表填表说明1．本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写。

同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。

2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。

前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。

3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

吸烟：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。

“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。

白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。

4．漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。

5.药物不良反应：如果患者服用抗结核有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应或症状。

6.合并症/并发症：如果患者出现了合并症或并发症，则具体记录。

7．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院结核科，并在原因一栏写明转诊原因。

8. 2周内随访，随访结果：转诊2周后，对患者进行随访，并记录随访结果。

9.处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。

10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。

11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

12.全程服药管理情况：肺结核患者治疗结案时填写。

慢阻肺随访记录表

慢阻肺随访记录表
患者基本信息
•姓名：
•年龄：
•性别：
•身高：
•体重：
•联系电话：
•家庭住址：
诊断信息
•时间：
•诊断：
•病情分级：
•用药情况：
•吸氧情况：
随访记录
随访时间和随访方式
•随访时间：
•随访方式：
主要问题
•呼吸急促：
•咳嗽：
•咳痰：
•呼吸困难：
•胸痛：
•发热：
肺功能检查
•肺功能类别：
•活动评分：
用药情况
•药物名称：
•剂量：
•用药频率：
•用药途径：
生活方式
•吸烟：
•饮食：
•运动：
随访计划
下次随访计划
•随访时间：
•随访方式：
•需要做的检查：
•调整用药计划：
随访
在慢阻肺治疗过程中，每次随访对于评估患者的疾病控制状态和诊疗计划调整非常重要。

本记录表旨在帮助医生更加简洁地记录患者的病情、用药情况、体征和生活方式等方面信息，以便更好地为患者制定合理的治疗计划和随访计划，提高患者的生活质量和康复效果。

肺结核患者随访服务记录表

肺结核患者随访服务记录表姓名：编号□口-□□□□□
填表说明：
I.本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写。

同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。

2•生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

吸烟：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“ 0”，吸烟者写出每天的吸烟量“ **支/天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“ **支/天”
饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。

“日饮酒量”应折合相当于白酒“XX两”（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒15=白酒量）。

3.漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。

4.药物不良反应：如果患者服用抗结核有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应
或症状。

5.合并症/并发症：如果患者出现了合并症或并发症，则具体记录。

6.转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如XX市人民医院结核科，并在原
因一栏写明转诊原因。

7.2周内随访，随访结果：转诊2周后，对患者进行随访，并记录随访结果。

8.处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。

9•下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。

10.评估医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

II.全程服药管理情况：肺结核患者治疗结案时填写。

肺结核患者随访服务记录表(最新)教学文案

如有侵权请联系网站删除肺结核患者随访服务记录表姓名: 编号随访时间治疗月序督导人员1.医生2.家属 1.医生 2.家属 1.医生2.家属 1.医生 2.家属随访方式3.自服药4.其他1.门诊2.家庭3.电话口3.自服药4.其他1.门诊2.家庭3.电话口3.自服药4.其他1.门诊2.家庭3.电话口症状及体征0没有症状1•咳嗽咳痰2.低热盗汗 3.咯血或血痰4.胸痛消瘦 5.恶心纳差6•关节疼痛7.头痛失眠8.视物模糊9.皮肤瘙痒、皮疹10.耳鸣、听力下降生活方式指导用药吸烟饮酒化疗方案用法药品剂型漏服药次数药物不良反应并发症或合并症科别原因2周内随访，随访结果处理意见下次随访时间随方医生签名停止治疗及原因全程管理情况精品资料□/□/□/□/ □/□/□□/□/ □/□/□/□/ □□/□/□/□/□/□/□3.自服药4.其他1.门诊2.家庭3.电话口□/□/□/ □/□/□/□其他: 其他: 其他: 其他:1.每日2.间歇 1.每日2.间歇 1.每日 2.间歇支/天两/天1每日2.间歇1.固定剂量复合制剂2..散装药3.板式组合药4.注射剂1.无2.有1.无2.有1.固定剂量复合制剂2..散装药3.板式组合药4.注射剂1.无2.有1.无2.有□□□□1.固定剂量复合制剂2..散装药3.板式组合药4.注射剂1.固定剂量复合制剂2..散装药3.板式组合药4.注射剂1.出现停止治疗时间2.停止治疗原因：完成疗程口次，实际访视患者在疗程中，应服药应访视患者评估医生签名:死亡口丢失口.次;次，实际服药转入多耐药治疗口次，服药率。

慢阻肺随访记录表

甘肃省慢性阻塞性肺病患者随访记录表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1.本表为慢性阻塞性肺病（简称慢阻肺，COPD）患者在接受健康管理人员入户随访服务时由医生填写，编号为健康档案号后8位。

巡回健康体检结果填入城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。

2.症状：呼吸困难症状有者，依下表在横线上表注明等级。

分级呼吸困难症状0级剧烈运动时出现呼吸困难1级平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难2级由于呼吸困难，平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息3级平地行走100m左右或数分钟后即需要停下来喘气4级因严重呼吸困难而不能离开家，或在穿衣脱衣时即出现呼吸困难3.体征: 体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。

如果是超重或是肥胖患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。

如有口唇紫绀、哮鸣音/湿罗音、下肢水肿，请简单描述，其他阳性体征请填写在“其他”一栏。

4.生活方式指导: 在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

运动/呼吸锻炼: 填写每周几次，每次多少分钟。

即“××次／周，××分钟／次”。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

健康教育: 填写统一编写的健康教育处方号。

如未使用统一健教处方，应填写主要健康教育内容。

心理调整: 根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为: 指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

5.辅助检查: 记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果及检查日期。

6．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

患者随访记录表

患者随访记录表患者随访是医疗服务中的一个重要环节，通过对患者进行定期或不定期的跟踪访问，了解患者的病情变化、康复情况、治疗效果以及生活质量等方面的信息，以便为患者提供更个性化、更有效的医疗服务，并为医学研究和医疗质量改进提供有价值的数据支持。

一份完整、准确的患者随访记录表对于实现这些目标至关重要。

一、患者基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____联系电话：＿____家庭住址：＿____身份证号：＿____就诊科室：＿____就诊时间：＿____出院时间：＿____诊断结果：＿____二、随访方式1、电话随访这是最常见的随访方式之一。

医护人员通过电话与患者或其家属进行沟通，了解患者的近况。

优点是方便快捷，能够在短时间内获取大量信息；缺点是无法直接观察患者的身体状况。

2、门诊随访患者按照预约时间到门诊进行复查，医生可以对患者进行详细的体格检查、实验室检查等，并根据检查结果调整治疗方案。

这种方式的优点是能够直观地评估患者的病情，但需要患者亲自到医院，可能会给患者带来不便。

3、家庭随访对于一些行动不便或病情较重的患者，医护人员会上门进行随访。

这种方式能够更全面地了解患者的生活环境和家庭支持情况，但需要耗费较多的人力和时间。

三、随访时间1、短期随访通常在患者出院后的 1 2 周内进行，主要了解患者出院后的恢复情况，如伤口愈合、药物不良反应等。

2、中期随访一般在出院后的 1 3 个月进行，重点评估患者的病情控制情况，如症状是否改善、各项检查指标是否正常等。

3、长期随访对于慢性疾病患者或重大疾病患者，需要进行长期随访，时间间隔可以为 3 6 个月或 1 年，主要观察疾病的进展、患者的生存质量以及是否出现并发症等。

四、随访内容1、病情评估询问患者的症状变化，如疼痛是否减轻、咳嗽是否缓解等。

了解患者的体征，如血压、血糖、体温等是否正常。

对于手术患者，要关注伤口的愈合情况。

2、治疗情况了解患者是否按照医嘱进行治疗，包括用药的剂量、频率是否正确，是否按时进行康复训练等。

慢阻肺随访记录表

慢阻肺随访记录表甘肃省慢性阻塞性肺病患者随访记录表姓名：编号□□□-□□□□□
随访日期：年月日
随访方式：1门诊 2家庭 3电话□
症状：
1.无症状
2.咳嗽
3.咳痰症
4.喘息和胸闷
5.气短或呼吸困难
6.其他
身高（m）：
体重（kg)：
1.门诊
2.家庭
3.电话□
下面的表格中填写具体数据。

其他：
体征：
口唇紫绀：1无 2有□
下肢水肿：1无 2有□
日吸烟量（支）：/支
运动：
次/周：分钟/次
活动方案：
呼吸锻炼：次/周：分钟/次式指导：
健康教育：
心理调整：
遵医行为：
次/周：分钟/次
其他：
药物治疗：
药物名称1：用法用量：每日次每次mg
药物名称2：用法用量：每日次每次mg
药物名称3：用法用量：每日次每次mg
其他药物：用法用量：每日次每次mg
服药依从性：1规律 2间断 3不服药□
药物不良反应：1无 2有□
此次随访分类：1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症□
转诊：机构及科别：
下次随访日期：年月日随访医生签名：。

肺癌患者随访服务记录表

师签名：日期：
医师签名：日期：
医师签名：日期：
肺癌患者随访服务记录表
姓名：性别：年龄：疾病名称：联系电话:
随访口期
年月口
年月日
年月口
年月日
随访方式
门诊口家庭口电话口
门诊口家庭口电话口
门诊口家庭口电话口
门诊口家庭口电话口
目前症状
口咳嗽口咯痰口纳差口心累口气促口胸痛口畏寒口发热口痰中带血、咯血口骨痛口头昏、头疼口恶心、呕吐
口咳嗽口咯痰口纳差口心累口气促口胸痛口畏寒口发热口痰中带血、咯血口骨痛口头昏、头疼口恶心、呕吐
口正力体型口无力体型□恶病质
其他：
其他：
其他：
其他：
生活方式指导
体重监测
口有口无
口有口无
口有口无
口有口无
适当运动
口有口无
口有口无
口有口无
口有口无
饮食
口普食口半流质口流质
口普食□半流质口流质
口普食口半流质口流质
口普食口半流质口流质
戒烟
口有口无
口有口无
口有口无
口有口无
用药情况
药物使用名称及用法用量
药物不良反应
口有口无
口有口无
口有口无
口有口无
药物依从性
口规律口间断口不服药
口规律口间断口不服药
口规律口间断口不服药
口规律口间断口不服药
此次随访分类
口控制满意口控制不满意
□不良反应口并发症
口控制满意口控制不满意
□不良反应口并发症
口控制满意口控制不满意
□不良反应口并发症
口控制满意口控制不满意
□不良反应口并发症
随访医生意见/签名
口咳嗽口咯痰口纳差口心累口气促口胸痛口畏寒口发热口痰中带血、咯血口骨痛口头昏、头疼口恶心、呕吐

COPD患者随访服务记录表

COPD患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□泥城社区卫生服务中心COPD患者健康保健指导及干预措施您好！针对你目前的健康情况，我院特地为您制定了适合您的健康保健干预措施。

为了您的身体健康，请坚持做到以下几点：一、环境起居调摄预防感冒（一）起居有律，做到早睡早起，不要过度疲劳。

在气候变化之际，及时增减衣被。

（二）冬天要注意保暖,避免受凉,夏天不要贪凉，避免"穿堂风"，尽量少用空调及电扇。

室内经常保持空气流通及阳光照射。

（三）经常洗晒被褥和枕头。

（四）改善环境卫生，消除有害烟雾、粉尘及过敏源等对呼吸道的刺激。

（五）家中有感冒病人要注意隔离，避免频繁接触，感冒流行期间尽量少去公共场所，并可适当服用有预防感冒作用的中成药。

（六）秋冬春三季每晚用热水泡脚，浸至小腿，每次30～45分钟。

（七）接种肺炎或流感疫苗。

二、注意饮食调养（一）宜适当补充高蛋白、高维生素饮食。

宜多食新鲜蔬菜及易于消化的食物，如青菜、萝卜、西红柿、豆制品之类。

（二）忌食辛辣、烟、酒、油腻、醋腌及海腥发物，少食油炸煎烤及不易消化的炒果，如花生、瓜子之类。

（三）多吃牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼、豆制品等营养价值高的食物。

（四）在冬季还可适当吃些羊肉、牛肉等，以起到温补作用。

三、坚持适当的体育锻炼坚持锻炼。

如散步、打太极拳、练习气功（如内养功）等，以增强体质，提高抗病能力。

活动量以无明显气急、心跳加速及过分疲劳为度。

四、腹式呼吸腹式呼吸能保持呼吸道通畅，增加肺活量，减少慢性支气管炎的发作，预防肺气肿、肺原性心脏病的发生。

具体方法：吸气时尽量使腹部隆起，呼气时尽力呼出使腹部凹下。

每天锻炼2～3次，每次10～20分钟。

五、戒烟慢性支气管炎患者不但要首先戒烟，而且还要避免被动吸烟，六、冬病夏治在三伏天采用灸法、敷贴疗法能起到防病治病的作用。

具体做法：在医生的帮助下将药物外敷于大椎穴、天突穴、肺俞穴、膻中穴。

敷贴3次为一个疗程，每年一个疗程，连续3年夏季敷贴。

肺结核随访记录表

附件2肺结核患者随访服务记录表1．本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写。

同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。

2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。

前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。

3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

吸烟：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。

“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。

白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。

4．漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。

5.药物不良反应：如果患者服用抗结核有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应或症状。

6.合并症/并发症：如果患者出现了合并症或并发症，则具体记录。

7．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院结核科，并在原因一栏写明转诊原因。

8. 2周内随访，随访结果：转诊2周后，对患者进行随访，并记录随访结果。

9.处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。

10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。

11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

12.全程服药管理情况：肺结核患者治疗结案时填写。

地方病患者随访服务记录表(样表)

地方病患者随访服务记录表（样表）姓名:
编号:
2 停止治疗原因：完成疗程死亡丢失转入耐多药治疗全程管理情况应访视患者次，实际访视——次；
患者在疗程中，应服药____次，实际服药___次，服药率___%
评估医生签名：
填表说明：1.本表为地方病患者在接受随访服务时由医生填写。

2.漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。

3.药物不良反应:如果患者服药有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应或症状。

4.转诊：转诊的医疗机构及科室类别，如XX医院XX科，并在原因一栏写明转
诊原
因。

转诊2周后，对患者进行随访，并记录随访结果。

5.处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。

6.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。

7.全程服药管理情况：地方病患者治疗结案时填写。

肺结核患者随访服务记录表(2)

.肺结核患者随访服务记录表姓名：编号□□□ - □□□□□随访时间年月日年月日年月日年月日治疗月序第月第月第月第月督导人员 1 医生2家属1医生 2家属 1 医生2家属 1 医生2家属3 自服药4 其他3自服药 4其他 3 自服药4其他 3 自服药4其他随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3 电话□1门诊 2家庭3电话□1门诊 2家庭 3电话□症状及体征：□/ □/ □/□/ □/ □/ □ □/□/ □/ □/ □/ □/ □□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□0 没有症状 1咳嗽咳痰其他：其他：其他：其他：2 低热盗汗 3咯血或血痰4 胸痛消瘦 5恶心纳差6 关节疼痛 7头痛失眠8视物模糊9皮肤瘙痒、皮疹10耳鸣、听力下降生活吸烟/支/ 天/支/ 天/支 / 天/支/ 天方式指导饮酒/两/ 天/两/ 天/两 / 天/两/ 天化疗方案用用法1每日 2间歇□1每日 2间歇□1每日 2间歇□1每日 2间歇□药品剂型1固定剂量复合制剂□1固定剂量复合制剂□1固定剂量复合制剂□1固定剂量复合制剂□药2散装药□2散装药□2散装药□2散装药□3板式组合药□3板式组合药□3板式组合药□3板式组合药□4注射剂□4注射剂□4注射剂□4注射剂□漏服药次数次次次次药物不良反应1无□1无□1无□1无□2有____________2有____________2有 ____________2有 ____________并发症或合并症1无□1无□1无□1无□2有____________2有____________2有 ____________2有 ____________转科别诊原因2周内随访，随访结果处理意见下次随访时间随访医生签名停止治疗及原因1 出现停止治疗时间年月日2 停止治疗原因：完成疗程□死亡□丢失□转入耐多药治疗□全程管理情况应访视患者 _____次，实际访视 ____次；患者在疗程中，应服药____次，实际服药 ___次，服药率 ___%评估医生签名：___________.填表说明1．本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写。

呼吸系统疾病患者随访表

呼吸系统疾病患者随访表
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此文档旨在记录呼吸系统疾病患者的随访信息，并提供一个简单的模板来指导医务人员进行患者随访工作。

患者信息
- 患者姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 民族：
- 职业：
- 联系方式：
疾病诊断
- 疾病名称：
- 确诊日期：
- 病情描述：
- 治疗方案：
随访记录
1. 随访日期：
- 症状描述：
- 肺功能检查结果：- 治疗依从性评估：- 治疗效果评估：- 给予患者建议：
2. 随访日期：
- 症状描述：
- 肺功能检查结果：- 治疗依从性评估：- 治疗效果评估：- 给予患者建议：
3. 随访日期：
- 症状描述：
- 肺功能检查结果：
- 治疗依从性评估：
- 治疗效果评估：
- 给予患者建议：
请按照此模板记录患者的随访信息，并根据患者的病情和治疗效果调整治疗方案。

随访记录应详细记录患者的症状、肺功能检查结果、治疗依从性评估、治疗效果评估以及给予患者的建议。

注意：此文档仅为随访记录，不得作为疾病诊断或治疗依据。

如有需要，请咨询专业医生的意见。