瘢痕子宫中期引产的方法探讨

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瘢痕子宫中期引产的方法探讨

摘要:目前剖宫产率逐渐上升,术后再次妊娠的中期引产率也相应增加,采用有效、安全的方法终止合并瘢痕子宫的中期妊娠,避免子宫破裂、排胎大出血等并发症的发生,是我们医护人员所面临的重大课题。近年来我们对瘢痕子宫中孕引产者65例,采用三种不同方法引产,并加以比较,总结经验,现报告如下。

关键词:瘢痕子宫中期引产依沙吖啶米非司酮米索前列醇【中图分类号】r4 【文献标识码】b 【文章编号】1671-8801(2013)06-0139-01

目前剖宫产率逐渐上升,术后再次妊娠的中期引产率也相应增加,采用有效、安全的方法终止合并瘢痕子宫的中期妊娠,避免子宫破裂、排胎大出血等并发症的发生,是我们医护人员所面临的重大课题。近年来我们对瘢痕子宫中孕引产者65例,采用三种不同方法引产,并加以比较,总结经验,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。2009年10月~2012年10月自愿到我医院妇产科要求终止妊娠的瘢痕子宫患者65例,均为第一次子宫下段剖宫产术,术后至本次妊娠,时间最短为1年,最长为6年,孕周16~27周,患者年龄20~38岁,平均29岁。所有孕妇均无依沙吖啶、米非司酮和米索前列醇禁忌证。

1.2 方法。引产前详细询问病史,均无不良手术史,全面体检,查血、尿、便常规,肝肾功能,凝血系列,心电图,b超了解胎儿

和胎盘等情况。65例患者随机分为三组:第一组20例,入院当日行依沙吖啶100mg羊膜腔注射引产。第二组22例,入院当日空腹口服米非司酮75mg,第二天晨再空腹口服米非司酮75mg,第三天,孕周小于20周者阴道放米索前列醇600μg,孕周大于20周者每

2h(根据宫缩情况)阴道放米索前列醇200μg,共600μg。第三组23例,入院当日行依沙吖啶100mg羊膜腔注射,并空腹口服米非司酮75mg,第二天晨再空腹口服米非司酮75mg。用药后严密观察宫缩发动和胎儿胎盘排出情况及用药不良反应,排胎后用弯盘和可称重血垫收集阴道出血量,有胎盘胎膜残留者需行清宫术。

1.3 观察指标。①宫缩发动时间:为第一次用药至宫缩出现的时间。②排胎时间:为宫缩发动至胎盘娩出时间。③引产成功率(第一次用药后72h未排胎为引产失败)。④阴道出血量:胎儿排出后24h内阴道的出血量。⑤胎盘胎膜残留率。⑥引产并发症:瘢痕子宫破裂,宫颈裂伤。⑦用药不良反应:恶心,呕吐,发热,宫缩过强等。

1.4 统计学处理。采用spss10.0统计软件进行。率的比较用x2检验,均数的比较用t检验。

2 结果

2.1 引产效果。第三组用药后宫缩发动时间与一、二组比较明显缩短,第一组排胎时间明显比二、三组延长且胎盘胎膜残留率高。

一、二组均有1例引产失败,第三组全部成功,但无统计学意义。阴道出血量各组间比较无统计学意义。

2.2 引产不良反应和并发症。第一组宫颈裂伤5例,二组和三组无宫颈裂伤,x2检验显示差异有统计学意义(p<0.05)。二组和三组均有4例服米非司酮后出现轻度恶心、呕吐,无需特殊处理。第二组有2例应用米索前列醇后出现发热,体温38.5℃左右;3例出现轻度上消化道症状,对症处理后好转。均无宫缩过强、子宫破裂和排胎大出血发生。

3 讨论

依沙吖啶自20世纪60年代后成为中期引产的主要药物,通过引起子宫收缩,杀死胎儿,胎盘组织变性坏死等机制达到引产效果[1]。中期妊娠宫颈不成熟,致宫缩与宫颈扩张不同步,宫颈扩张的潜伏期延长[2]。子宫下段剖宫产术后的瘢痕组织增加了宫颈的扩张难度,持续强烈的宫缩作用于未成熟的宫颈,可致宫缩乏力,产程延长,胎儿及附属物经未充分扩张的宫颈强行排出,可造成子宫下段瘢痕破裂或宫颈撕裂。胎盘胎膜残留率高是依沙吖啶引产的主要缺点,导致引产后清宫几率相应增加,清宫术又可增加宫颈瘢痕处破裂出血的危险。我们的研究表明:单纯依沙吖啶引产的宫缩发动时间和排胎时间长,胎盘胎膜残留率达75%。虽无瘢痕子宫破裂,但宫颈裂伤有5例,占25%。

米非司酮为受体水平的抗孕激素药物,在体内与孕酮竞争受体,干扰孕酮对妊娠的支持,还可作用于子宫内膜受体,引起蜕膜组织变性,发生内源性前列腺素的释放,促进宫颈的软化,诱发并加强宫缩,米非司酮口服吸收效果好,1h在血液中达高峰,48h光镜下

可见宫颈组织胶原纤维降解而发生溶解[3],发生类似足月临产的宫颈扩张时pg作用所见到的宫颈组织学变化。引产发动多在24~36h[4]。同时使蜕膜组织及绒毛组织大片完整排出,减少胎盘胎膜残留。笔者应用依沙吖啶羊膜腔注射同时口服米非司酮,从而使宫缩与宫颈扩张相互协调,使宫缩发动时间提前,与第一组和第二组相比有统计学意义。排胎时间明显缩短,引产成功率提高,胎盘胎膜残留率降低,无宫颈裂伤,与第一组相比差异显著。可见两者联合应用有协同作用,可防止未成熟宫颈在强烈持久的宫缩作用下,强行排出胎儿及附属物,导致宫颈裂伤和瘢痕破裂的风险。此种引产方法安全有效、痛苦小,是一种比较理想的引产方法。

综上所述,米非司酮联合依沙吖啶和米非司酮联合米索前列醇两种引产方法,均使宫缩与宫颈软化扩张相互协调,明显缩短排胎时间,引产成功率高、副作用小,均为安全有效的瘢痕子宫中孕引产方法。米非司酮联合依沙吖啶使宫缩发动时间提前,可缩短住院时间,药物不良反应更小,用药方便,更优于米非司酮联合米索前列醇。

参考文献

[1] 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社,2002,2586-2592,2845-2846

[2] 郝翠云,孙美珍.米非司酮与利凡诺联合应用于中孕引产效果观察.中国实用妇科与产科杂志,1998,14:309-310

[3] 翁梨驹,焦亚娅,唐小奈.米非司酮配伍前列腺素终止早孕

的子宫组织学变化.中华妇产科杂志,1995,30:522-525

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