难治性肺炎支原体肺炎的诊治策略

MPP发病机制
• 呼吸道上皮吸附作用： MP被呼吸道吸入后，通常存在于纤毛上皮之
间，不侵入肺实质，通过细胞膜上神经氨酸受体 位点，吸附于宿主呼吸道上皮细胞表面，抑制纤 毛活动、破坏上皮细胞。 • 免疫学发病机制：免疫调节异常 • MP与人体某些组织存在部分共同抗原，感染后可 形成相应组织的自身抗体，导致多系统免疫损害 。
； MS 表型耐药:而msr 基因编码针对14、15 元环大环
内酯类及链阳霉素耐药， 对16 元环大环内酯类及林可霉 素仍敏感。
耐药机制主要为基因编码一种特殊的细菌膜蛋白,该 膜蛋白通过耗能过程将药物排出体外从而阻止药物作用于 靶位点， 以此降低药物的抑 3 、药物灭活
RMPP病因与发病机制
免疫应答反应异常
同时混合有细菌、病毒的感染 呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、肺炎衣原体、 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等病原体混合感染。 MP感染时亦可直接影响患儿的细胞免疫功能，患儿机 体的抗感染能力下降，一些条件致病菌亦会乘虚而入。
RMPP病因
诊断治疗不及时
医生对MP肺炎的流行病学、临床症状和体征 缺乏清醒的认识,按一般抗感染治疗疗效欠佳时不 能及时调整诊断及治疗思路,使病情延误。
临床上也常见有的医生对MP肺炎了解不够,不 了解正确采血时间,常常于自然病程的7d以内采血 检查MP抗体,结果是阴性时就想当然的认为一定不 是MP肺炎,单纯应用青霉素类和头孢类或抗生素不 断升级,导致病情延误。
RMPP病因与发病机制
误诊误治 易发生误诊误治原因： 早期临床表现常不典型， X 线胸片也可无特征性改变， 外周血白细胞计数正常范围或略高于正常， 血清MP-IgM 抗体检测的最佳阳性时间为1周左右，不适 合早期诊断， 部分患儿早期还可以无呼吸道症状而以其他多系统损伤 的表现为首发症状。
近几年难治性肺炎支原体肺炎（refractory Mycoplasma Pneumoniae pneumonia，RMPP）病例有逐年 增加的倾向。
MP感染的概念
• 根据MP感染后检测滴度结果可分为以下类型 • 隐性感染 • 初次感染,近期感染 • 既往感染 • 再感染(持续感染,或称反复感染) • 混合感染(二重感染)
• 咽充血鼓膜炎症（大泡性鼓膜炎）、扁桃体渗出 、颈淋巴结触痛、皮疹肺部有少量干、湿罗音或 局部呼吸音减低，亦可有胸腔积液
临床表现
RMPP可累及多个肺外器官。
肺外损害发生率高达25％-50％，
血液系统
50％
皮肤
25％
胃肠道
25％
骨和关节肌肉 14％
中枢神经系统 1％-6.7％
心血管系统 1％-8.5％
概述
肺炎支原体肺炎(Mycoplasma PneumoniaePneumonia,MPP)是由肺炎支原体(myeoplasma pneumoniae,MP）所引起。
近年来,小儿MP发病率在逐年增加。已成为儿童呼吸 道感染,尤其是社区获得性肺炎的常见病原体之一。
MP全球感染率达9.6％-66.7％。2007年MPP的发生率 已是1999年的10倍。
RMPP病因与发病机制
黏液纤毛系统(MC)损害 临床可以观察到,难治性MP肺炎患儿后期痰液黏稠,不
易咳出,影像学上易出现肺不张,我们分析与黏液2纤毛系 统功能损害有关。难治性MP肺炎患儿支气管镜下可见腺体 增生,形成黏膜突起,有黏液栓壅塞,提示腺体分泌亢进,加 之支原体感染可引起支气管上皮细胞脱落,纤毛破坏,造成 MC损害,导致分泌物增多,排除障碍,形成肺不张
RMPP诊断
1、临床表现：发热伴咳嗽（39-40℃）1周以上， 病情重或出现严重肺外并发症。
2、单用大环内酯类抗生素治疗1周无反应， 3、病程超过1个月仍迁延不愈 4、符合《儿科学》制定的小儿重症肺炎的诊断标
准。 5、各种实验室检查对该病早期明确诊断意义。
重症支原体肺炎的诊断标准
1、临床表现：发热伴咳嗽（39-40℃）1周以上， 病情重或出现严重肺外并发症。
体征轻而胸部影像改变重。
临床表现
RMPP
• 病情比一般MP 肺炎进展迅速，可短时间内出现肺 部大面积受累。
• 中到大量胸腔积液、胸膜增厚、肺脓肿、气胸等 。
• 严重者可致闭塞性支气管炎、肺不张甚至全身炎 症反应综合征
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临床表现
体征
• 体征肺部体征极轻微,甚至全无, 少数病儿于肺 部可听到干、湿啰音, 但多很快消失, 临床体征 与剧咳及高热等很不一致。大多数患儿肺部病变 经数周后吸收, 但也有因病情较重造成肺部病变 迁延者。
RMPP病因与发病机制
1、患儿对大环内酯类抗生素耐药 2、免疫机制 3、混合感染 4、误诊误治 5、黏液纤毛系统(MC)损害
RMPP病因与发病机制
耐药机制 1、靶位改变这主要是由于基因突变或甲基化所致。 2、主动外排
M 表型耐药:mef 基因编码针对14、15元环大环内 酯类药物耐药,但对16 元环大环内酯类及链阳霉素仍敏感
临床表现
一般MPP
大多起病缓慢，潜伏期1～3周， 发热、热型不规则、热程2～3周。 刺激性咳嗽为突出表现，多为阵发刺激性呛咳，有的酷 似百日咳。咳少量痰、可咳粘稠痰，甚至带血丝。
年长儿可诉咽痛、胸闷、胸骨下痛， 婴幼儿则起病急，病情重，以呼吸困难、喘憋和双肺 哮鸣音突出。 部分患儿可多系统受累， 可直接以肺外表现起病。 二个不一致：咳嗽重而肺部体征轻；
免疫应答
RMPP
MPP
CD4+T细胞
↓↓
↓
CD8+T细胞
↑↑
↑
CD4＋T/CD8+T
↓↓
↓
CD3＋/HLA-DR＋
↓
CD3＋/CD25＋
↓
IL-2
↓↓
↓
sIL-2R
↑↑
↑
IL-5、IL-6、IL-8、
↑↑
↑
IL-12 、IFN-γ
↑↑
↑
血清NO 和TNF-α
↑↑
↑
RMPP病因与发病机制
合并其他病原体感染
难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）的定义
①大环内酯类抗生素治疗效果不佳（正规应用大 环内酯类抗生素1 周左右，患儿病情仍未见好转；
②患儿合并肺外多系统并发症，病情重（除严 重肺部病变外还伴肺外多系统损害）；
③病程较长（＞3-4 周),甚至迁延不愈，而且其 中相当一部分是重症支原体肺炎。
日本学者最近提出了RMPP 的定义为应用大环内 酯类抗生素1周或以上，患儿仍表现发热，临床症 状和影像学表现继续加重。