枸橼酸抗凝技术
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分别于治疗前、治疗2h、4h、8h、治疗后 30min各时间点抽血检测。血样抽取部位分两点 ：滤器前．于枸橼酸输入之前管路抽取，反映体 内凝血状态；滤器后．于滤器之后补钙之前的管 路抽取，反映体外凝血状态。测定方法：抽取静 脉全血2ml注入内径8mm，内装12mg硅藻土的 ACT试管中。将血液与硅藻土充分混匀，放入 ACT检测仪中开始计时。当出现血凝块时，机器 停止并报警，此时显示数字为ACT值(秒)，此数 值即为ACT值。
谢谢
钙
枸橼酸的体内代谢
枸橼酸
枸橼酸钙
肝脏 肌肉 肾脏皮质
三羧Te酸x循t 环
碳酸氢根
枸橼酸的抗凝原理
枸橼酸抗凝特点
1.即刻性，不具有延续效果 2.体内代谢快，30min代谢完全， 代谢为生理性，无残留 3.生物相容性好 4.对其他各项凝血因子都无影响
枸橼酸局部抗凝方案说明
枸橼酸抗凝技术具体实施要点
血清离子钙(iCa)
❖分别于治疗前、治疗2h、4h、8h、治疗后 30min各时间点抽血检测。血样抽取部位 分两点：滤器前．于枸橼酸输入之前管路 抽取，反映体内iCa水平；滤器后．于滤器 之后补钙之前的管路抽取，反映体外iCa水 平。
对比研究
❖ 通过大量研究发现，经对2h、4h、8h各时间点 滤器后iCa(mmol／L)和ACT值(s)进行相关性分 析，结果发现两者具有很好的负相关性(r=-0.72 ，P<0.01)。由于ACT的检测受到限制，可考虑 将iCa替代ACT，作为RCA的抗凝检测指标，iCa 既可以了解其抗凝状况，又可以作为补钙参考。
ACD-A初始泵速为血液流速（BFR）的2.0%-2.5% 泵速（ml/hr）=（1.2-1.5）×BFR（ml/min）
常规情况下选择前稀释方式
置换液 1.无钙配方 2.低钙配方
置换液
5.准备10%的葡萄糖酸钙溶液及 注射器泵
6.将输液管路连接至血滤管路静 脉端
7.葡萄糖酸钙溶液初始泵速为 8.8-11.0ml/hr（ACD-A泵速 的6.1%）
怕“出血”、怕“失血” 、怕 “凝血”
有没有一种方案可以避免上述风险，
并且简便、有效？
连续性血液净化的抗凝方式
CRRT
全身抗凝
肝素
低分子肝素
前列环 丝氨素酸蛋白酶抑制剂
低分子右旋糖酐
重组水蛭 素
局部抗凝
肝素
枸橼酸
枸橼酸（柠檬酸酸钠）
枸橼酸的抗凝原理
枸橼酸的抗凝原理是能够螯合血液中的钙离子 从而生成难以解离的可溶性复合物枸橼酸钙，致 使血液中钙离子减少，阻止凝血酶原转化为凝血 酶，从而达到抗凝作用。在血液回输到体内以前 ，钙离子从透析液或含钙溶液中补给，故体内钙 离子浓度保持不变，无体内抗凝作用。
监测指标
❖主要监测指标： ACT（活化凝血时间）、 离子钙。
❖以体外滤器后血液ACT（活化凝血时间） 值达到治疗前的140％左右或体外循环静脉 端离子钙0.25-0.35mmol/L为目标值来调 整，补钙速度根据体内离子钙水平进行调 整，使体内血清离子钙水平不低于 0.9mmol/L。
活化凝血时间(ACT)
1.准备常枸橼酸溶液（600ml/ 袋）
超滤液
局部枸橼酸抗凝技术具体实施要点
2.准备输液泵 3.将输液管路与血滤管路的 动脉端相连接-最接近患者处 （血泵前） 4.根据患者情况，设置血滤 机常规参数
局部枸橼酸抗凝技术要点
例如： BFR=120ml/min ACD-A泵速=144-180ml/hr
抗凝效果监测
抗凝效百度文库监测
抗凝效果监测
体外循环血液凝血观察
❖ 观察滤器、静脉壶等部位的凝血情况。滤器的凝 血程度分为4级：0级为无凝血或数条纤维凝血； 1级为部分凝血或成束纤维凝血；2级为严重凝血 或半数以上纤维凝血；3级为透析器跨膜压明显增 高或需要更换透析器。0一l级提示抗凝效果良好 ，2．3级提示抗凝效果欠佳。
枸橼酸抗凝技术
内容
1. 前言 2. 枸橼酸及其抗凝原理 3. 枸橼酸在CRRT中的应用 4. 应用枸橼酸的注意事项
我科目前CRRT抗凝治疗方案
❖不断摸索、不断学习中前行 ❖普通肝素→无肝素→低分子肝素、普
通肝素
❖ 普通肝素、低分子肝素不能完全避免对系统凝血 功能的影响。
❖ 无肝素法需要高流量，并且用生理盐水反复冲洗 会导致容量负荷增加，血液动力学不稳定的危重 病人难以耐受；
枸橼酸抗凝常见并发症
1.低钙血症、高钠血症及代谢性碱中毒。 2.血清离子钙水平降低，可能是补钙量不足， 或枸橼酸根在体内蓄积所致。临床症状包括感 觉异常，严重的可出现手足抽搐，同时心血管 系统也受到明显影响，早期表现为心电图Q-T 间期延长，严重时表现为低血压及心脏抑制。 3.代谢性酸中毒是枸橼酸根蓄积的重要标志。 4.代谢性碱中毒及高钠血症是置换液或透析液 中碱基及钠浓度过高所致。
注意事项
注意事项
注意事项
枸橼酸抗凝的适应症与禁忌症
❖局部枸橼酸抗凝在连续性血液净化过程中 能有效抗凝，体外循环能长时间维持。适 用于所有能够耐受血液净化治疗的患者， 可广泛应用于具有高危出血风险的患者。
❖无明显禁忌症，但对于不可逆的低血压、 不可逆的低氧血症、肝功能不全患者使用 枸橼酸抗凝存在争议。（进行性加重酸中毒及离 子钙降低、血清总钙升高）
谢谢
钙
枸橼酸的体内代谢
枸橼酸
枸橼酸钙
肝脏 肌肉 肾脏皮质
三羧Te酸x循t 环
碳酸氢根
枸橼酸的抗凝原理
枸橼酸抗凝特点
1.即刻性，不具有延续效果 2.体内代谢快，30min代谢完全， 代谢为生理性，无残留 3.生物相容性好 4.对其他各项凝血因子都无影响
枸橼酸局部抗凝方案说明
枸橼酸抗凝技术具体实施要点
血清离子钙(iCa)
❖分别于治疗前、治疗2h、4h、8h、治疗后 30min各时间点抽血检测。血样抽取部位 分两点：滤器前．于枸橼酸输入之前管路 抽取，反映体内iCa水平；滤器后．于滤器 之后补钙之前的管路抽取，反映体外iCa水 平。
对比研究
❖ 通过大量研究发现，经对2h、4h、8h各时间点 滤器后iCa(mmol／L)和ACT值(s)进行相关性分 析，结果发现两者具有很好的负相关性(r=-0.72 ，P<0.01)。由于ACT的检测受到限制，可考虑 将iCa替代ACT，作为RCA的抗凝检测指标，iCa 既可以了解其抗凝状况，又可以作为补钙参考。
ACD-A初始泵速为血液流速（BFR）的2.0%-2.5% 泵速（ml/hr）=（1.2-1.5）×BFR（ml/min）
常规情况下选择前稀释方式
置换液 1.无钙配方 2.低钙配方
置换液
5.准备10%的葡萄糖酸钙溶液及 注射器泵
6.将输液管路连接至血滤管路静 脉端
7.葡萄糖酸钙溶液初始泵速为 8.8-11.0ml/hr（ACD-A泵速 的6.1%）
怕“出血”、怕“失血” 、怕 “凝血”
有没有一种方案可以避免上述风险，
并且简便、有效？
连续性血液净化的抗凝方式
CRRT
全身抗凝
肝素
低分子肝素
前列环 丝氨素酸蛋白酶抑制剂
低分子右旋糖酐
重组水蛭 素
局部抗凝
肝素
枸橼酸
枸橼酸（柠檬酸酸钠）
枸橼酸的抗凝原理
枸橼酸的抗凝原理是能够螯合血液中的钙离子 从而生成难以解离的可溶性复合物枸橼酸钙，致 使血液中钙离子减少，阻止凝血酶原转化为凝血 酶，从而达到抗凝作用。在血液回输到体内以前 ，钙离子从透析液或含钙溶液中补给，故体内钙 离子浓度保持不变，无体内抗凝作用。
监测指标
❖主要监测指标： ACT（活化凝血时间）、 离子钙。
❖以体外滤器后血液ACT（活化凝血时间） 值达到治疗前的140％左右或体外循环静脉 端离子钙0.25-0.35mmol/L为目标值来调 整，补钙速度根据体内离子钙水平进行调 整，使体内血清离子钙水平不低于 0.9mmol/L。
活化凝血时间(ACT)
1.准备常枸橼酸溶液（600ml/ 袋）
超滤液
局部枸橼酸抗凝技术具体实施要点
2.准备输液泵 3.将输液管路与血滤管路的 动脉端相连接-最接近患者处 （血泵前） 4.根据患者情况，设置血滤 机常规参数
局部枸橼酸抗凝技术要点
例如： BFR=120ml/min ACD-A泵速=144-180ml/hr
抗凝效果监测
抗凝效百度文库监测
抗凝效果监测
体外循环血液凝血观察
❖ 观察滤器、静脉壶等部位的凝血情况。滤器的凝 血程度分为4级：0级为无凝血或数条纤维凝血； 1级为部分凝血或成束纤维凝血；2级为严重凝血 或半数以上纤维凝血；3级为透析器跨膜压明显增 高或需要更换透析器。0一l级提示抗凝效果良好 ，2．3级提示抗凝效果欠佳。
枸橼酸抗凝技术
内容
1. 前言 2. 枸橼酸及其抗凝原理 3. 枸橼酸在CRRT中的应用 4. 应用枸橼酸的注意事项
我科目前CRRT抗凝治疗方案
❖不断摸索、不断学习中前行 ❖普通肝素→无肝素→低分子肝素、普
通肝素
❖ 普通肝素、低分子肝素不能完全避免对系统凝血 功能的影响。
❖ 无肝素法需要高流量，并且用生理盐水反复冲洗 会导致容量负荷增加，血液动力学不稳定的危重 病人难以耐受；
枸橼酸抗凝常见并发症
1.低钙血症、高钠血症及代谢性碱中毒。 2.血清离子钙水平降低，可能是补钙量不足， 或枸橼酸根在体内蓄积所致。临床症状包括感 觉异常，严重的可出现手足抽搐，同时心血管 系统也受到明显影响，早期表现为心电图Q-T 间期延长，严重时表现为低血压及心脏抑制。 3.代谢性酸中毒是枸橼酸根蓄积的重要标志。 4.代谢性碱中毒及高钠血症是置换液或透析液 中碱基及钠浓度过高所致。
注意事项
注意事项
注意事项
枸橼酸抗凝的适应症与禁忌症
❖局部枸橼酸抗凝在连续性血液净化过程中 能有效抗凝，体外循环能长时间维持。适 用于所有能够耐受血液净化治疗的患者， 可广泛应用于具有高危出血风险的患者。
❖无明显禁忌症，但对于不可逆的低血压、 不可逆的低氧血症、肝功能不全患者使用 枸橼酸抗凝存在争议。（进行性加重酸中毒及离 子钙降低、血清总钙升高）