压疮不良事件分析讨论

压疮不良事件分析讨论

2015年2月，在我科共发生压疮2例，一、胡文学，患者女性，33岁，骨盆骨折入院，在左肩胛下方出现1×2厘米水泡；二、曹术锁，患者男性，58岁，骨盆骨折，由ICU转入，右侧臀部出现1×12厘米皮肤破损。通过大家一起讨论，从人、机、料、法、环五个方面，利用鱼骨图分析法，查找问题发生的原因：

方法环境

针对以上原因制定相应改进措施：

1、这两名患者均为骨盆骨折，骨盆环不稳定，医生不建议翻身，护士应提前与主管医生结合，询问是绝对不能翻还是应该少翻身，严格遵照医嘱执行。可以翻身的患者必须使用轴线翻身法，避免骨折移位，第一次翻身应在医生指导下进行。

2、2名患者均请心理科协助进行心理护理，解除焦虑、紧张心理，使其能配合护理工作。

3、认真宣教，加强与患者及家属的沟通，讲解翻身的目的及重要性（不仅可以预防压疮，还可以促进血液循环，预防肺炎及血栓的发生），压疮的危害（会造

成手术部位的感染），使患者及家属能主动配合。

4、对易发生压疮的高危人群，我们采取的措施有：1-2小时翻身一次，夜间可适当延长，使用隔绝潮湿和皮肤保护的护理产品，加强营养支持，保护易受摩擦的部位，使用气垫床，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥，保证衣物的柔软，防止皮肤进一步受损，给予心理疏导，建议必要时用减压贴保护受压部位皮肤。

5、转科患者应与新入院患者一样，双方护士床旁交接，认真检查全身的皮肤情况，杜绝通常观念。

6、认真床头交接班，及时使用警示标识，重点人群重点对待，评估压疮风险，对难免压疮及时上报，请压疮专业组人员进行指导。

7、落实疼痛评估，合理使用止痛剂（翻身前，功能锻炼前）。

8、科内学习护理差错分级，强化护士法律意识。

9、护士长加强对科内重点人群（重病人、新护士）重点环节质控（中午、夜间）

10、出现压疮及时处理。

11、对活动能力差的患者尽量选择有拉手架的床，便于患者活动、翻身。

12、及时使用气垫床，班班检查充气情况。

总结：患者压疮的发生，虽然与疾病的因素有一定的关系，但更多的是护理工作之中有很多不到位的地方，我们在以后的工作中要加强对这类病人的护理，杜绝压疮的发生。

骨三科

2015、2