压疮不良事件分析2016年
皮肤压疮不良事件质量持续改进案例分析范文
2012年4月份护理安全（不良）事件分析（一）事件简要经过患者陈述初，男，72岁，住院号376019,因胆囊坏疽、感染性休克、MODS 于4月20日由外院转入ICU治疗，入院时神志模糊，双下肢及背部皮肤呈花斑样改变，全身皮肤黄染，脑梗后右侧肢体活动障碍，入院后予以呼吸机辅助呼吸，抗休克等治疗。
4月21日4:55急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU,经一系列生命支持治疗后4月25日脱机拔管，4月28日22:00发现臀裂靠左侧5cm处有1.5 X 1cm大小水泡，立即予以水胶体敷料保护下抽取水泡等处理，5月1日患者出院，与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法，家属表示理解无异议。
（二）制定计划1.原因分析1、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位；2、该患者高危评分29分，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮, 并采取有力的预防措施；3、责任护士对患者的动态评估不仔细;4、护士长、高级责任护士督导不到位。
2.整改措施1、认真落实交接班内容；2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮；3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮;4、科内培训压疮预防和治疗的方法，尤其是0.9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0度撕降的方法；5、护士长、高级责任护士加强督察指导。
（三）具体执行1、组织全科护士进行核心制度的强化学习，考核通过率100%加强责任护士工作责任心，与绩效考核挂钩。
2、认真落实交接班内容，制定ICU床旁交接班流程。
3、对危重患者及时评分上报压疮高危评估表，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等。
4、制定ICU病人翻身时间段，高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。
5、上报压疮高危患者，每班进行压疮高危评分，登记在护理记录单上，及时评估参照以往评分结果，动态观察皮肤的变化，必要时申报难免压疮，完善压疮咼危上报程序和压疮上报程序。
不良事件原因分析图鱼骨图
不良事件原因分析图鱼
骨图
标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要） 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。
不良事件原因分析图鱼骨图
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要） 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。
压疮不良事件分析讨论.docx
压疮不良事件分析讨论.docx压疮不良事件分析讨论2015 年2 月，在我科共发生压疮2 例，一、胡文学，患者女性，33 岁，骨盆骨折入院，在左肩胛下方出现1×2 厘米水泡；二、曹术锁，患者男性，58 岁，骨盆骨折，由ICU 转入，右侧臀部出现1×12 厘米皮肤破损。
通过大家一起讨论，从人、机、料、法、环五个方面，利用鱼骨图分析法，查找问题发生的原因：人员设备材料① 患者：患者因孕后④医生：考虑骨①气垫床充气①衣服材质不柔软发生意外，情绪不稳折不稳定，不允许不足配合差。
翻身。
②骨盆带下缘较硬，② 患者：骨折造成剧烈⑤护士：责任②病床的选择易造成压伤。
疼痛，患者不愿配合翻身心不强，交接不到位压疮③家属：心疼患者，不愿配合未按时翻身，对压疮高危患者预警不到位。
① 床头交接检查患②者皮肤不全面，只③皮肤护理时未①夜间关注了骶尾、足跟等保证衣服、固定带光线暗，易发生压疮的部位。
的平整。
不利于② 转科患者皮肤④ 宣教指导不到位，未观察皮检查不到位。
讲清按时翻身的重要性肤情使患者及家属乐意配合。
况。
方法环境针对以上原因制定相应改进措施：1、这两名患者均为骨盆骨折，骨盆环不稳定，医生不建议翻身，护士应提前与主管医生结合，询问是绝对不能翻还是应该少翻身，严格遵照医嘱执行。
可以翻身的患者必须使用轴线翻身法，避免骨折移位，第一次翻身应在医生指导下进行。
2、2 名患者均请心理科协助进行心理护理，解除焦虑、紧张心理，使其能配合护理工作。
3、认真宣教，加强与患者及家属的沟通，讲解翻身的目的及重要性（不仅可以预防压疮，还可以促进血液循环，预防肺炎及血栓的发生），压疮的危害（会造成手术部位的感染），使患者及家属能主动配合。
4、对易发生压疮的高危人群，我们采取的措施有：1-2 小时翻身一次，夜间可适当延长，使用隔绝潮湿和皮肤保护的护理产品，加强营养支持，保护易受摩擦的部位，使用气垫床，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥，保证衣物的柔软，防止皮肤进一步受损，给予心理疏导，建议必要时用减压贴保护受压部位皮肤。
压疮不良事件
护理安全（不良）事件分析—压疮一、病例汇报患者：孙振敏，年龄：74岁，主因活动时胸闷、气短13余年，加重1天，于2015年9月26日入院，诊断为限制型心肌病、心脏扩大、二尖瓣关闭不全、心功能川级、冠状动脉粥样硬化、冠脉搭桥术后、□型糖尿病、功能不全、肺部感染。
因病情加重，于2015年月日转入心内科CCU 治疗。
期间休克，有创呼吸机辅助呼吸，经一系列生命支持治疗后于11月日脱机。
间断进行过血液透析治疗。
11月22日发现压疮，住院天数：57天。
压疮风险评估：17分项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足够足够非常好摩擦力和剪有问题有潜在问题无明显问题切力患者压疮分期属于：H期压疮一一表皮、部分真皮组织缺失，表现为无腐肉的、红色基底的开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出液。
压疮部位：右侧臀部 1.5*2cm二、事件经过2015 年11 月22 日2：30 ，护士在患者频繁小便后协助其翻身时发现右臀部有 1.5*2cm的H期压力伤：表皮组织缺失，粉红色基底开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出物。
立即给予碘伏外涂，避免受压、翻身、保持床单位清洁干燥。
23 日给以湿性敷料保护。
11 月23 日，科室立即召集相关人员，利用头脑风暴法，大家各抒己见，对此次事件进行分析、讨论。
利用鱼骨图进行直接原因分析，采取根本原因分析法，形成整改措施。
三、原因分析1 、护士因素：（1 ）思想不够重视、风险意识差：工作 3 年内的护士在临床上承担大量的临床治疗护理工作，经验缺乏，业务技能不熟练，缺乏预见性，理论知识相对不足，责任意识、安全意识薄弱。
（2）巡视、翻身不到位：患者病情危重，入睡困难，故护士夜班翻身次数少。
（ 3 ）夜间疲乏：夜间，值班护理人员少，工作量大，疲惫感重，容易出错。
（ 4 ）防范设施不完善，预防措施落实不到位。
患者压疮不良事件分析鱼骨图
3.考察病人及家属防压疮知识掌握情况.
4.考核护士防压疮步伐的降真情况.
5.照顾护士部、总护士少没有定期抽查防压疮真止情况.
危沉病照顾护士教组适时网上监控.
1.护士少定期构制科室压疮病例分解计划会，查找压疮爆收本果.普及照顾护士处事品量，杜绝压疮的爆收.
3.干佳宣教处事1）真施压疮危害告知的健壮宣教，如：进院评估、家属签名、接接班指挥等.2）悬挂防压疮启示牌.3）精确使用呵护具.
4.加强巡视、定时翻身、下危患者建坐翻身卡.
5.减少下危时间段照顾护士人力，加强对于下危病人的监控.
6.训练到位.
7ET对于齐院压疮伤心制心得禁患者举止会诊追踪.
1.护士少或者量控小组查看病区护士防止压疮处事过程的真止情况.
2.总护士少督导矫正照顾护士步伐战伤心照顾护士要领.
3.举止院级、科级压疮危害管制典型化训练，
4.危沉病照顾护士教组定期对于易免性压疮举止判决.
1.过程尺度化.
2.查看时常化.
3.巡视一再化.
4.益伤最矮化
5量控常态化
科室：
日期：年月日
患者住院爆收压疮没有良事变分解之阳早格格创做
患者压疮PDCA循环分解
目标
P：计划
D：真施
C：查看
A：处理
S：尺度化
院内压疮
爆收率
0
1.照顾护士部建订压疮危害管制处事过程.
2.下危病人进院时危害评估率100%.
3.护士及病人及家属压疮知识晓得率100%.
5.合理使用气垫床.
6.包管脚够人力
.
2.病人进院时，责任护士精确评估病人压疮的危害果素.
大便盆擦伤引起的压疮不良事件分析整改
大便盆擦伤引起的压疮不良事件分析整改原因分析1、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位；2、该患者高危评分29分，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮，并采取有力的预防措施；3、责任护士对患者的动态评估不仔细；4、护士长、高级责任护士督导不到位。
整改措施1、认真落实交接班内容；2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮；3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮；4、科内培训压疮预防和治疗的方法，尤其是0.9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0度撕降的方法；5、护士长、高级责任护士加强督察指导。
具体执行1、组织全科护士进行核心制度的强化学习，考核通过率100%；加强责任护士工作责任心，与绩效考核挂钩。
2、认真落实交接班内容，制定ICU床旁交接班流程。
3、对危重患者及时评分上报压疮高危评估表，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等。
4、制定ICU病人翻身时间段，高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。
5、上报压疮高危患者，每班进行压疮高危评分，登记在护理记录单上，及时评估参照以往评分结果，动态观察皮肤的变化，必要时申报难免压疮，完善压疮高危上报程序和压疮上报程序。
6、科内培训压疮预防和治疗的方法，正确使用压疮防护用具和材料。
7、高责任护士对患者发生压疮的风险防范意识，提升评判性思维。
8、每班的高级责任护士要加强高危患者的督查指导，严格交接班。
9、护士长每天深入病房，掌握病房高危患者的动态变化，及时给与指导意见，并有督查记录。
10、已上报压疮高危患者，转出ICU,当班主班及时评估患者皮肤情况，向科护理部报告病人的转归情况，有备护理部进一步动态了解患者的情况。
11、既往成立了压疮管理小组，具体没有有效落实到位，护士长组织压疮管理小组开会，讨论并制定了ICU压疮管理小组职责。
不良事件原因分析图鱼骨图
不良事件原因分析图鱼
骨图
Standardization of sany group #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程未严格执行查对制度
身份识别不完善
图2 患者发生跌倒原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）
未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项
当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要)
为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性
未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施
交接班制度没有落实护士发现病情和巡视病人不到位。
压疮不良事件
护理平安（不良）事件分析之欧侯瑞魂创作—压疮一、病例汇报患者：孙振敏，年龄：74岁，主因活动时胸闷、气短13余年，加重1天，于9月26日入院，诊断为限制型心肌病、心脏扩大、二尖瓣关闭不全、心功能Ⅲ级、冠状动脉粥样硬化、冠脉搭桥术后、Ⅱ型糖尿病、功能不全、肺部感染。
因病情加重，于月日转入心内科CCU治疗。
期间休克，有创呼吸机辅助呼吸，经一系列生命支持治疗后于11月日脱机。
间断进行过血液透析治疗。
11月22日发现压疮，住院天数：57天。
压疮风险评估：17分患者压疮分期属于：Ⅱ期压疮——表皮、部分真皮组织缺失，表示为无腐肉的、红色基底的开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出液。
压疮部位：右侧臀部1.5*2cm二、事件经过11月22日2：30，护士在患者频繁小便后协助其翻身时发现右臀部有1.5*2cm的Ⅱ期压力伤：表皮组织缺失，粉红色基底开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出物。
立即给予碘伏外涂，防止受压、翻身、坚持床单位清洁干燥。
23日给以湿性敷料呵护。
11月23日，科室立即召集相关人员，利用头脑风暴法，大家各抒己见，对此次事件进行分析、讨论。
利用鱼骨图进行直接原因分析，采纳根来源根基因分析法，形成整改措施。
三、原因分析1、护士因素：（1）思想不敷重视、风险意识差：工作3年内的护士在临床上承担大量的临床治疗护理工作，经验缺乏，业务技能不熟练，缺乏预见性，理论知识相对缺乏，责任意识、平安意识单薄。
（2）巡视、翻身不到位：患者病情危重，入睡困难，故护士夜班翻身次数少。
（3）夜间疲乏：夜间，值班护理人员少，工作量大，疲惫感重，容易出错。
（4）防范设施不完善，预防措施落实不到位。
2、病人因素：（1）老年女性，感觉差，皮肤干燥、脆、薄。
（2）患者体质差，病情危重，病程长，长期卧床。
（3）患者消瘦，营养不良，无力。
（4）低蛋白、糖尿病。
（5）心功能差，强迫体位（端坐位）使臀部受压时间长。
（6）肾功能差，尿道口松弛，尿管拔出后天，小便频繁。
患者压疮不良事件分析鱼骨图
页脚内容患者住院发生压疮不良事件分析压疮疾病因素其它因素病、陪人因素意识、神志不清护理人员因素监控不到气垫充气过度护理人员警惕不足骨折、瘫痪、高热、代谢性疾病、应激人力不足照顾者重视不足宣教不到位未使用气垫、翻身垫等保护具巡视不及时、病情观察不到位患者自身疼痛等原因拒绝翻身感知能力不佳免疫抑制剂、激素血管活性药等高龄、吸烟、肥胖、消瘦、营养不良等持续潮湿、持续承受压力、摩擦力、剪切手术≥4h 低温体外循环、血氧饱和低度措施不得当二便失禁评估不准确患者压疮PDCA循环分析目标P：计划D：实施C：检查A：处理S：标准化院内压疮发生率1.护理部修订压疮风险管理工作流程。
2.高危病人入院时风险评估率100%。
3.护士及病人及家属压疮知识知晓率100%。
4.正确使用体位垫5.合理使用气垫床。
6.保证足够人力7.建立皮肤会诊制度8.ET对全院监控员定期培训1.护士长带领病区护士学习并考核防压疮风险工作流程。
2.病人入院时，责任护士正确评估病人压疮的风险因素。
3.做好宣教工作1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指导等。
2）悬挂防压疮警示牌。
3）正确使用保护具。
4.加强巡视、定时翻身、高危患者建立翻身卡。
5.增加高危时间段护理人力，加强对高危病人的监控。
6.培训到位。
7 ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行会诊跟踪。
1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况。
2.护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性。
3.调查病人及家属防压疮知识的掌握情况。
4.考核护士防压疮措施的落实情况。
5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况。
6.护理部危重病护理学组适时网上监控。
1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。
提高护理工作质量，杜绝压疮的发生。
2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。
3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训，4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定。
压疮不良事件
护理安全（不良）事件分析—压疮一、病例汇报患者：孙振敏，年龄：74岁，主因活动时胸闷、气短13余年，加重1天，于2015年9月26日入院，诊断为限制型心肌病、心脏扩大、二尖瓣关闭不全、心功能Ⅲ级、冠状动脉粥样硬化、冠脉搭桥术后、Ⅱ型糖尿病、功能不全、肺部感染。
因病情加重，于2015年月日转入心内科CCU 治疗。
期间休克，有创呼吸机辅助呼吸，经一系列生命支持治疗后于11月日脱机。
间断进行过血液透析治疗。
11月22日发现压疮，住院天数：57天。
压疮风险评估：17分患者压疮分期属于：Ⅱ期压疮——表皮、部分真皮组织缺失，表现为无腐肉的、红色基底的开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出液。
压疮部位：右侧臀部1.5*2cm二、事件经过2015年11月22日2：30，护士在患者频繁小便后协助其翻身时发现右臀部有1.5*2cm的Ⅱ期压力伤：表皮组织缺失，粉红色基底开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出物。
立即给予碘伏外涂，避免受压、翻身、保持床单位清洁干燥。
23日给以湿性敷料保护。
11月23日，科室立即召集相关人员，利用头脑风暴法，大家各抒己见，对此次事件进行分析、讨论。
利用鱼骨图进行直接原因分析，采取根本原因分析法，形成整改措施。
三、原因分析1、护士因素：（1）思想不够重视、风险意识差：工作3年内的护士在临床上承担大量的临床治疗护理工作，经验缺乏，业务技能不熟练，缺乏预见性，理论知识相对不足，责任意识、安全意识薄弱。
（2）巡视、翻身不到位：患者病情危重，入睡困难，故护士夜班翻身次数少。
（3）夜间疲乏：夜间，值班护理人员少，工作量大，疲惫感重，容易出错。
（4）防范设施不完善，预防措施落实不到位。
2、病人因素：（1）老年女性，感觉差，皮肤干燥、脆、薄。
（2）患者体质差，病情危重，病程长，长期卧床。
（3）患者消瘦，营养不良，无力。
（4）低蛋白、糖尿病。
（5）心功能差，强迫体位（端坐位）使臀部受压时间长。
（6）肾功能差，尿道口松弛，尿管拔出后天，小便频繁。
压疮不良事件
护理平安（不良）事件分析之巴公井开创作—压疮一、病例汇报患者：孙振敏，年龄：74岁，主因活动时胸闷、气短13余年，加重1天，于9月26日入院，诊断为限制型心肌病、心脏扩大、二尖瓣关闭不全、心功能Ⅲ级、冠状动脉粥样硬化、冠脉搭桥术后、Ⅱ型糖尿病、功能不全、肺部感染。
因病情加重，于月日转入心内科CCU治疗。
期间休克，有创呼吸机辅助呼吸，经一系列生命支持治疗后于11月日脱机。
间断进行过血液透析治疗。
11月22日发现压疮，住院天数：57天。
压疮风险评估：17分患者压疮分期属于：Ⅱ期压疮——表皮、部分真皮组织缺失，表示为无腐肉的、红色基底的开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出液。
压疮部位：右侧臀部1.5*2cm二、事件经过11月22日2：30，护士在患者频繁小便后协助其翻身时发现右臀部有1.5*2cm的Ⅱ期压力伤：表皮组织缺失，粉红色基底开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出物。
立即给予碘伏外涂，防止受压、翻身、坚持床单位清洁干燥。
23日给以湿性敷料呵护。
11月23日，科室立即召集相关人员，利用头脑风暴法，大家各抒己见，对此次事件进行分析、讨论。
利用鱼骨图进行直接原因分析，采纳根来源根基因分析法，形成整改措施。
三、原因分析1、护士因素：（1）思想不敷重视、风险意识差：工作3年内的护士在临床上承担大量的临床治疗护理工作，经验缺乏，业务技能不熟练，缺乏预见性，理论知识相对缺乏，责任意识、平安意识单薄。
（2）巡视、翻身不到位：患者病情危重，入睡困难，故护士夜班翻身次数少。
（3）夜间疲乏：夜间，值班护理人员少，工作量大，疲惫感重，容易出错。
（4）防范设施不完善，预防措施落实不到位。
2、病人因素：（1）老年女性，感觉差，皮肤干燥、脆、薄。
（2）患者体质差，病情危重，病程长，长期卧床。
（3）患者消瘦，营养不良，无力。
（4）低蛋白、糖尿病。
（5）心功能差，强迫体位（端坐位）使臀部受压时间长。
（6）肾功能差，尿道口松弛，尿管拔出后天，小便频繁。
压疮案例分析及改进记录
压疮案例分析及改进记录压疮是指一些部位的皮肤因长时间持续受到压力而导致缺血和缺氧，最终出现损伤的病理现象。
压疮的发生对患者的健康和生活质量有很大影响，对医疗机构也是一种严重的医疗事故。
本篇文章将通过对一例压疮的案例分析，总结出改进的建议，以期提高压疮管理的质量。
案例分析：Mr.A是一位60岁的瘫痪患者，长期卧床，他入院时已经患有一级压疮。
在院期间，护理团队进行了规范的压疮评估，并按照压疮风险评估结果制定了预防措施，比如定时翻身、使用特殊的防压床垫等。
然而，在入院第三周，Mr.A的压疮进展到了二级。
经过综合分析，发现以下问题：1.压疮评估的不准确：护理团队可能没有充分了解Mr.A的压疮风险因素，以及他的特殊需求。
这导致了压疮评估的不准确，预防措施没有针对性地制定。
2.预防措施的执行不到位：护理团队在制定了预防措施后，没有严格执行，比如未按时翻身，未及时更换防压床垫等。
这导致了Mr.A的压疮进一步加重。
3.护理措施的学习不足：护理团队可能缺乏对压疮预防和治疗的最新知识和技能，导致了对压疮的管理不够专业。
改进措施：1.提高压疮评估的准确性：加强对护理团队的培训，提高他们对压疮风险因素的了解，帮助他们进行准确的评估，以制定更有效的预防措施。
2.加强预防措施的执行：建立明确的预防措施执行标准和流程，确保护理团队每日按时翻身，定期更换防压床垫，并进行相应的记录。
3.提高护理团队的专业水平：定期组织压疮预防和治疗的培训，更新护理团队的知识和技能。
建立专门的压疮管理小组，负责制定和监督压疮管理的相关政策和流程。
4.强化跨学科合作：引入康复医生、营养师等专业人员，加强与护理团队的合作，制定个性化的压疮管理方案，全方位关注患者的健康状况。
结语：通过对该案例的分析，我们可以看出，要想提高压疮管理的质量，需要从评估准确性、预防措施的执行到护理团队的专业水平等多方面进行改进。
只有形成科学、规范、全面的管理体系，才能最大限度地减少压疮的发生，提升患者的护理质量。
压疮不良事件分析
压疮风险防范措施
1 首次评估
2 再次评估
3连续评估
入院病人
入 院24 小 时 内 填写
入院评估表进 行首
次评估
病情变化、手术后 危重、一级护理病人
一级护理病人 中高危风险病人
*根据病人病情
预防压疮我们应做到
六勤
勤观察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤整理 勤更换
体会
1、我们对待患者要一视同仁，对有困难的患者更要做好护理工作。 2、压疮的预防很重要，一旦发生压疮，要及时采取护理措施，可向有经验 的科室学习，及时采取有效的护理措施。 3、定期组织科内护士对压疮的学习及压疮高危防范措施，学习压疮的新知 识、新理念。 4、认真落实岗位职责，严格床头交接班。 5.资料收集很重要，较好的方法是拍照保存，可以进行治疗前后对此。 6、护士长言传身教、时时刻刻做好带头作用。
定期组织科内护士对压疮的学习及压疮高 危防范措施。
认真落实岗位职责，严格床头交接。 资料收集很重要，较好的方法是拍照保存
，可以进行治疗前后对此。
内1科
背景介绍：吴长发 男 年龄：66岁 诊断：脑梗死 入院时间：2016-10-25 转科时间：2016-11-8 住院科别：内一科 入院压疮评估：11分（高危风险） 照护情况：主要由护工照顾 患者自身情况：左大腿内侧9*10cm皮肤擦伤
整改措施
1、加强护士长责任心，如遇请假期间落实相关负责人， 由相关负责人代理护士长进行科室管理。 2、组织全科护理人员进行讨论，制定相应护理措施。 3、组织全科护士由压疮小组成员（吴静 护士）进行压疮 相关知识培训及压疮不良事件上报流程。 4、加强各小组组长责任心，加大监管大度，根据患者的 病情及时采取有效地护理措施。 5、按科室相关制度对相关责任人进行批评、处罚。 6、严格加强交接班，重点关注高危压疮患者，床头悬挂 标示牌。 7、加强与患者及家属沟通及健康宣教，正确指导患者及 家属进行配合，提高依从性。
不良事件原因分析图鱼骨图
不良事件原因分析图鱼骨
图
This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要） 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。
2016年不良事件原因分析图
图1用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程未严格执行查对制度
相关流程不完善
操作流程不熟练
身份识别不完善
图2患者发生跌倒原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）
未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做Байду номын сангаас病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要)
为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性
未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施
未及时交接患者皮肤情况 错过最佳干预时间致压疮
交接班制度没有落实 护士发现病情和巡视病人不到位
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原因分析
管理方面： 1、护士长监督不到位。 护士方面： 1、护理人员评估不够，对二级患者重视不够。 2、夜班护士未履行夜班职责，对患者的动态评估不仔细,小组组长督 导不到位。 2、护士未采取及时有效的护理措施，如：未落实六勤（勤观察、勤翻 身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理）。 3、夜班护士压疮风险评估不足，患者长期处于强迫体位，未给与重视。 4、护士健康宣教不到位，未能引起患者及家属的重视。 患者方面： 1、患者不配合翻身
患者入科情况
呈浅昏迷状，双侧瞳孔圆形等大，直 径约5mm，对光反射灵敏，胸部以下及 四肢肌力0级，查体不配合；留置导尿管 通畅，引流出淡黄色尿液，T 36.1℃ P 70次/分 R 17次/分 BP 112/84mmHg，，平车送入病房，全 身皮肤完好。
使用评估工具
Braden评分表
感觉
潮湿
活动方式 活动能力
原因分析
管理方面： 1、护士长监督不到位。 2、护士长请假期间工作安排不详细。 护士方面： 1、夜班护士未履行夜班职责，对患者的动态评估不仔细, 小组组长督导不到位。 2、护士未采取及时有效的护理措施，如：未落实六勤 （勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理）。 3、夜班护士压疮风险评估不足，患者长期处于强迫体位， 未给与重视。 4、护士健康宣教不到位，未能引起患者及家属的重视。 5、未及时上报护理不良事件。
分析：
要因
分析
评估不足
压疮风险评估不足，长期有 强迫体位，未给与重视
护理人员 思想缺乏重视
对二级患者重视不够
宣教不够
病情恢复后未再加强压疮风 险的宣教
分析：
要因
分析
患者方面
强迫体位
患者长期取坐位，未重视长 期一个体位会发生压疮
分析：
要因
分析
风险管理意识弱
管理监督不到位
管理方面
重点环节监控不 到位
管理监督不到位
管理方面
特殊患者照护不 够
对此类患者缺乏爱心、同情 心，关心照顾不够。
整改
1、加强护士长责任心，做到一视同仁，在科室做好 表率工作。 2、组织全科护理人员进行讨论，制定相应护理措施， 避免此类事件再次发生。 3、组织全科护士进行压疮相关知识培训及压疮不良 事件上报流程。 4、加强各小组组长责任心，加大监管大度，根据患 者的病情及时采取有效地护理措施。 5、严格加强交接班，重点关注高危压疮患者，对此 类患者认真做好交接工作。 6、加强与护工沟通，指导正确的生活护理。
定期组织科内护士对压疮的学习及压疮高 危防范措施。
认真落实岗位职责，严格床头交接。 资料收集很重要，较好的方法是拍照保存
，可以进行治疗前后对此。
内1科
背景介绍：吴长发 男 年龄：66岁 诊断：脑梗死 入院时间：2016-10-25 转科时间：2016-11-8 住院科别：内一科 入院压疮评估：11分（高危风险） 照护情况：主要由护工照顾 患者自身情况：左大腿内侧9*10cm皮肤擦伤
整改措施
1、加强护士长责任心，如遇请假期间落实相关负责人， 由相关负责人代理护士长进行科室管理。 2、组织全科护理人员进行讨论，制定相应护理措施。 3、组织全科护士由压疮小组成员（吴静 护士）进行压疮 相关知识培训及压疮不良事件上报流程。 4、加强各小组组长责任心，加大监管大度，根据患者的 病情及时采取有效地护理措施。 5、按科室相关制度对相关责任人进行批评、处罚。 6、严格加强交接班，重点关注高危压疮患者，床头悬挂 标示牌。 7、加强与患者及家属沟通及健康宣教，正确指导患者及 家属进行配合，提高依从性。
小于12分时，90%-100%可能发生压疮
压疮发生时间
2016-10-07 患者由针灸科转入我科，查体不配 合，胸部以下及四肢肌力0级，全身皮肤完好 Braden评分评分10分。
2016-10-09 晨间接交班时，白班护士（敖明、 黄燕）与夜班护士(田景艳、杨可），发现患者 左侧足跟内侧1.5×3cm、右侧足跟外侧 2.5×2.5cm水泡形成，Braden评分评分9分 询问患者压疮原因：护理人员未按时翻身。
患者病情不平稳，遵医嘱转ICU进一步治疗
原因分析
管理方面： 1、护士长监督不到位，对此类患者重视不够。 护士方面： 1、护理人员评估不够，对特殊患者未做到特殊护理。 2、护理交接班时检查不仔细，只注重点部位，忽视其他部位。 3、患者长期处于被迫体位，未给与重视。 4、护士健康宣教不到位，未能引起患者及家属的重视。 5、护士交接班不仔细，责任心不强。 患者方面： 1、该患者为五保患者，并且烦躁不安，不配合治疗，长期使用约束带 2、患者为五保患者，无家属护理。
患者神清,自诉左下肢轻微疼痛，左下肢持续皮牵引稳妥，骶尾部 及臀裂两侧皮肤压红，无水泡形成及破溃，触之皮下无硬结，患者 自主翻身能力受限，报告值班医生，遵医嘱给予防褥护理，气压治 疗，Q2小时翻身并保持床单清洁干燥，压疮评,10分。
事件经过表：
时间 2016-6-1 2016-6-2
事件经过
者双下肢轻度水肿，阴囊明显水肿，颜面部无明显肿胀，结合患者 白蛋白低，考虑低蛋白血症，予输入人血白蛋白10g纠正低蛋白血 症，输入白蛋白前予异丙嗪25mg肌肉注射抗过敏治疗，输入5g人血 白蛋白后，患者体温升至39℃.予复方氨林巴比妥注射液2ml肌注st 及双氯芬酸钠0.05g纳肛st后,体温降至正常
体会
1、要想做一名优秀的护士，必须要有同情心和爱心，对待患 者要一视同仁，对待有困难的患者更要做好护理工作。 2、压疮的预防很重要，一旦发生压疮，要及时采取先进的护 理措施，可向有经验的科室学习，及时采取有效的护理措施。 3、定期组织科内护士对压疮的学习及压疮高危防范措施，学 习压疮的新知识、新理念。 4、认真落实岗位职责，严格床头交接。 5、护士长言传身教、时时刻刻做好带头作用。
营养
摩擦/剪力
1完全受限 2极度受限 3轻度受限 4没有改变
1一直浸湿 2潮湿 3偶而浸湿 4很少浸湿
1卧床 2轮椅 3偶而行走 4经常行走
1完全不能移 动 2重度受限 3轻度受限 4没有改变
1非常差 2可能不足 3充足 4营养摄入极 佳
1已存在问 题 2潜在问题 3没有明显 问题
15-16=低危 13-14=中危 10-12=高危 9 ≤极高危
2016年压疮护理不良事件分析
松桃苗族自治县民族中医院 护理部
2016年共发生4例 ICU1例，内1科1例，内2科1例，骨伤科
1例
ICU
背景介绍：滕建坤 男 年龄：44岁 诊断：1、意识障碍：脑梗死？ 2、深静脉血栓形成？ 3、高位截瘫 入院时间：2016-10-04 转入时间: 2016-10-07 转出时间: 2016-10-11 出院时间：2016-10-11 入院压疮评估：10分（高度风险） 压疮来源：院内
患者压疮分期属于II期
真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的 浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色， 没有腐肉或瘀肿（瘀肿显示可疑深部软 组织损伤）。也可表现为一个完整或破
。 溃的水疱
特点：进入此期时，毛细血管通透性增
加，局部出现大小不一的水疱。真皮及 皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充 血，组织硬结更加明显。
处理措施
1、给予碘伏消毒局部皮肤后，用 注射器抽取泡内液体，给予无菌纱 布覆盖。 2、加强翻身，抬高下肢。 3、密切观察双足跟局部皮肤情况。 4、余皮肤压红处给予水胶体敷料 减压治疗。
皮肤完整没有破损，有 持续不退的红斑。
护理的关建在于去除危 险因素，避免压疮进展 。
给受压部位贴减压贴， 促进血运，改善压红。
3、按科室相关制度对相关责任人进行批评、处罚
4、加强与患者及家属沟通及健康宣教，正确指
导患者及家属进行配合，提高依从性。
C
确认 全科护士能按计划完成培训，自我认识提高
整改：管理方面
1、加强护士长责任心，管理监督到位。 2、重点环节监控到位。
效果评价（A）：
经过对压疮的学习及压疮高危防范措施的 具体执行，落实岗位职责，严格床头交接，细 化交接流程，对压疮的防范意识增强，团队协 作能力凝聚，无压疮等不良事件发生。
骨伤科
背景介绍：吴昌英 男 年龄：62岁 诊断：左侧股骨颈骨折 入院时间：2016-5-17 出院时间：2016-6-2 住院科别：骨伤科 入院压疮评估：14分（中度风险） 照护情况：主要由家属照顾 患者自身情况：全身皮肤完好
患者入科情况
入院时患者神志清楚，左髋关节活动 明显受限，不能站立和行走，入院后于 床旁行左下肢持续皮牵引外固定术，治 疗遵医嘱给予消肿、活血化瘀、补液等 治疗,Braden评分14分，给予防褥护理， Q2h翻身，气压治疗，II级护理。
对恢复期的患者缺乏重视
整改：护理人员方面
培训：1、发生压疮的危险因素评估
P
计划 2、不良事件发生的重要环节，组织全科护理人
员进行讨论，制定相应护理措施
1、组织全科护士由压疮小组成员（任义护士）进行
压疮相关知识培训及压疮不良事件上报流程。
2、加强各小组组长责任心，加大监管大度，根
D
实施
据患者的病情及时采取有效地护理措施
患者入科情况
患者，男，66岁，五保患者，因右侧 肢体无力伴言语不利3天入院，入院诊断： 脑梗死。患者大小便失禁，遵医嘱留置 导尿，使用护理垫，患者烦躁不安，不 配合治疗，为了护理安全，采取设立使 用约束带处理。遵医嘱予营养脑细胞、 活血通络对症治疗。
使用评估工具
Braden评分表
感觉